Proceso de atención de enfermería a un paciente con fractura de tobillo

24 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Dolores Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Pablo Alcolea Guerrero. Graduado en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Rebeca Ibáñez Gracia. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Susana López Ortiz. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Plan de cuidados a un paciente de 19 años que precisa de intervención quirúrgica por presentar fractura del tobillo derecho tras sufrir una caída.

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, NANDA, NIC, NOC, fractura tobillo.

ABSTRACT

Care plan for a 19-year-old patient who required surgical intervention due to a fractured right ankle after suffering a fall.

KEY WORDS

Nursing care process, NANDA, NIC, NOC, ankle fracture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Joven de 19 años acude al servicio de urgencias el 16 de julio de 2023 tras sufrir una caída jugando a fútbol y notar un fuerte dolor en el tobillo derecho. En urgencias tras realizar examen físico con palpación de maléolo externo y valorar el estado de la articulación se procedió a realizar una radiografía y resonancia magnética de la zona afectada. El resultado de estas fue una fractura de tobillo. El día 17 de julio de 2023 se le realizó una intervención quirúrgica y dado que la evolución post intervención fue satisfactoria el día 18 de julio de 2023 se le dio el alta.

 

Datos clínicos:

Sexo: Varón.

Edad: 19 años.

-Peso: 79 kg.

-Altura: 181 cm.

-IMC: 24,1kg m2.

Antecedentes personales:

-Obesidad infantil.

Antecedentes familiares:

-Obesidad grado II.

-Diabetes tipo II.

-Hipercolesterolemia.

-Hipertensión arterial.

 

VALORACIÓN:

Paciente orientado, comunicativo, responde a las preguntas que vamos formulándole adecuadamente. La reciente cirugía le tiene muy angustiado y con un estado de ánimo bajo la mayoría del tiempo, ya que, el que no se pueda mover le está provocando otra vez un aumento de peso. Quiere una pronta recuperación para poder volver a hacer deporte cuanto antes, ya que es lo que más le ayuda a desconectar. “Estar en la cama sin moverme todo el día durante tantos días es un suplicio. Necesito volver a verme bien” dice él. El paciente se abre totalmente al profesional, ya que le transmite cercanía, empatía, respeto y una escucha activa. Se le comenta que dentro de poco comenzará con el fisioterapeuta para empezar a soportar poco a poco cargas sobre la pierna. Las cargas irán aumentando progresivamente cada dos semanas y se recuperará totalmente en menos tiempo de lo que parece.

Actualmente está en tratamiento con: Enoxaparina 40mg SC 1 inyección cada 24 horas, dexketoprofeno 25 mg 1 comprimido cada 8 horas si hay dolor, paracetamol 1 gramo cada 8 horas si hay más dolor y Docusate 250 mg (para el estreñimiento).

Exploración física:

Palpación: Se le realizó una palpación en la zona afectada, para comprobar si la venda estaba muy apretada y presentaba inflamación de la pierna.

Escalas:

-Escala Barthel para valorar la autonomía del paciente, dando un resultado de 70 (leve). Necesidad 7, Subir y bajar escaleras.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente: No alterada. Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno dentro de parámetros normales.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente: No alterada. El paciente está dentro de parámetros adecuados de peso.

Necesidad 3: Eliminar los deshechos corporales: Alterada. Al no realizar ejercicio ni poder moverse de la cama, está padeciendo un periodo de estreñimiento.

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura: Alterada. El paciente tiene la pierna escayolada y debe de mantener una postura fija para su reposo. No le permite andar sin ayuda, solo puede desplazarse con muletas o silla de ruedas.

Necesidad 5: Dormir y descansar: Alterada. No puede descansar bien por los fuertes dolores que le provoca la pierna recién operada.

Necesidad 6: El paciente no es autónomo para vestirse y desvestirse de forma adecuada: Alterada. El paciente es autónomo para vestirse y desvestirse de forma adecuada.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Es autosuficiente para regular la temperatura corporal: No alterada.

Necesidad 8: Higiene correcta: Alterada. El paciente necesita ayuda a la hora de realizar la higiene personal, ya que no puede moverse correctamente. Además, no puede mojarse la escayola y necesita una bolsa para taparla y eso le dificulta realizar.

Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales: No alterada. El paciente no presenta miedo a caerse y para evitarlo pide ayuda en aquellas operaciones que no puede realizar solo. No tiene hábitos tóxicos, la medicación actual no interfiere con la alergia. Controla su medicación y cada una de las tomas.

Necesidad 10: Comunicarse con los demás: Alterada. Se refugia en los estudios y en el deporte, ya que sufrió bullying cuando era más pequeño.

Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No alterada.

No tiene creencias religiosas, pero respeta las ideologías.

Necesidad 12: Realización personal: Alterada.

El paciente no tiene autoestima suficiente debido a su pasado.

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas: No alterada. Utiliza el deporte como medio de evasión.

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: No alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-5

Diagnóstico 1: [00053] Aislamiento social r/c dificultad para establecer relaciones interpersonales recíprocas satisfactorias m/p informa sentirse inseguro en público.

Definición: Un estado en el que el individuo carece de un sentido de relación conectado a relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.

Diagnóstico 2: [00085] Movilidad física deteriorada r/c dolor m/p dificultad para caminar en una superficie irregular.

Definición: Limitación del movimiento independiente y decidido del cuerpo o de una o más extremidades.

Diagnóstico 3: [00234] Riesgo de sobrepeso m/p tamaño de las porciones mayor del recomendado. Definición: Susceptible a una acumulación excesiva de grasa para la edad y sexo, lo que puede comprometer la salud.

Diagnóstico 4: [00120] Baja autoestima situacional r/c disminución del control del entorno m/p expresa soledad.

Definición: Cambiar de percepción positiva a negativa de autoestima, autoaceptación, autorrespeto, competencia y actitud hacia uno mismo en respuesta a una situación actual.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NANDA [00053] Aislamiento social r/c dificultad para establecer relaciones interpersonales recíprocas satisfactorias m/p informa sentirse inseguro en público.

  • NOC: [1205] Autoestima.

 

Definición: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.

  • NIC: [5400]: Potenciación de la autoestima.

 

Definición: Ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su autovalía.

Actividades:

→ Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.

→ Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.

NANDA: [00085] Movilidad física deteriorada r/c dolor m/p dificultad para caminar en una superficie irregular.

  • NOC: [0208] Movilidad.

 

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

El paciente debido a la intervención ha perdido movilidad en su tobillo. Objetivo: Que el paciente la recupere.

  • NIC: [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.

 

Definición:Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Actividades:

→ Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.

→ Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.

  • NOC: [0202] Equilibrio.

 

Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

El paciente debido a la lesión que tuvo ha perdido movilidad en su tobillo.

Objetivo: Que el paciente recupere la máxima movilidad de su tobillo.

  • NIC: [201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.

 

Definición: Facilitar el entrenamiento muscular frente a resistencia para mantener o aumentar la fuerza del músculo.

Actividades:

→ Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente.

→ Especificar el tipo y la duración de la actividad de calentamiento/enfriamiento (p. ej., estiramientos, andar, calistenia).

 

NANDA: [00234] Riesgo de sobrepeso m/p tamaño de las porciones mayor del recomendado.

  • NOC: [0110] Crecimiento.

 

Definición: Incremento normal del peso y la talla desde la infancia hasta la adolescencia. Explicación: El paciente ha engordado ya que tras su IQ no puede realizar ejercicio, y se encuentra siempre sentado.

Objetivo: Mantener el peso inicial.

  • NIC: [5240] Asesoramiento

 

Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Actividades:

→ Establecer metas.

→ Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según corresponda.

  • NOC: [1004] Estado nutricional.

 

Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

El paciente ha engordado ya que tras su IQ no puede realizar ejercicio, y se encuentra siempre sentado.

Objetivo: Mantener el peso inicial.

  • NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso.

 

Definición: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades:

→ Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o la grasa corporal.

→ Pesar al paciente semanalmente.

 

NANDA: [00120] Baja autoestima situacional r/c disminución del control del entorno m/p expresa soledad.

  • NOC: [1302] Afrontamiento de problemas.

 

Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Sabe que está triste pero no sabe cómo mejorarlo.

Objetivo: Enseñarle técnicas para que no esté triste la mayoría del tiempo.

  • NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento

 

Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

→ Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

→ Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

EVALUACIÓN

NOC: [1205] Autoestima.

Evaluación: Comenzó con una autoestima baja, poco a poco gracias a ayuda psicológica consiguió tener una autoestima más alta.

Escala Likert inicial: 4, final: 5 (a las dos semanas).

NOC: [0208] Movilidad.

Escala Likert inicial: 4, final: 5 (a las dos semanas).

Evaluación: Se contempló un adecuado progreso de su movilidad en comparación con su estado inicial.

NOC: [0202] Equilibrio.

Escala Likert inicial: 4, final: 5 (a las dos semanas).

Evaluación: Está teniendo un atraso en el equilibrio, todavía le cuesta mantener el equilibrio mientras cambia el peso de un pie a otro. Necesita ayuda de rehabilitación.

NOC: [1302] Afrontamiento de problemas.

Escala Likert inicial: 4, final: 5 (A las dos semanas).

Evaluación: Tras varios meses en casa, estuvo más relajado y tranquilo lo que conllevo una mejora en su estado anímico.

NOC: [1004] Estado nutricional.

Escala Likert inicial: 4, final: 5 (a las dos semanas).

Evaluación: Su estado nutricional fue hipercalórico. Tuvo una mejora de alimentación que ayudó a su movilidad.

NOC: [0110] Crecimiento.

Escala Likert inicial: 4, final: 5 (a las dos semanas).

Evaluación: Al tener una vida tan sedentaria, aumentó su peso corporal. Disminuyó al recuperar la movilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fracturas de tobillo – Clínica CEMTRO [Internet]. Clínica CEMTRO. 2018 [citado el 16 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.clinicacemtro.com/traumatologia/unidad-de-tobillo-y-pie/fractura-d e-tobillo/
  2. Mgyf.org. 2010 [citado el 16 de julio de 2023]. Disponible en: http://mgyf.org/wp-content/uploads/2017/revistas_antes/revista_124/43-45.pdf
  3. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.

 

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