Proceso de atención de enfermería a un paciente tras sufrir un accidente cerebrovascular isquémico.

AUTORES

1. Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
2. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza (España).
3. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
4. Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
5. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
6. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).

 

RESUMEN

Paciente que ingresa en una unidad de ictus tras el diagnóstico de un accidente cerebrovascular isquémico (ACV). Se elabora un plan de cuidados de enfermería tras una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se consigue una mejoría en los puntos en los que se lleva a cabo las intervenciones.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular isquémico, hipertensión arterial, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Patient that is admitted in the STROKE unit after the diagnosis of ischemic stroke. A nursing care plan is carried out following Virginia Henderson’s 14 needs evaluation. Improvement is achieved in all the goals of the plan.

 

KEY WORDS

Ischemic stroke, arterial hypertension, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular está definido como un trastorno brusco de la perfusión cerebral que produce una alteración en una zona del cerebro de forma persistente o transitoria. Se puede presentar de forma isquémica o hemorrágica.

Los principales factores de riesgo modificables que estarán relacionados con esta enfermedad son la hipertensión arterial (HTA), el consumo de tabaco o alcohol, la diabetes mellitus, la dieta, la obesidad, el sedentarismo, la hipercolesterolemia, y la fibrilación ventricular entre otras enfermedades cardiovasculares.

En España, según los datos de la encuesta nacional de salud de 2017, la prevalencia se encontraba en 1,7%, siendo el sexo masculino de edades comprendidas entre los 65 y 84 años en el que se concentraba el mayor porcentaje de casos¹.

Dos de cada tres personas que sobreviven a un ictus presentan algún tipo de secuela limitante, lo que ocasionará un aumento en las necesidades de asistencia sanitaria o de recibir cuidados continuados². Va a constituir la primera causa de discapacidad en adultos y la segunda de demencia³.

Según el estudio sobre el impacto del ictus en nuestra población, elaborado por la sociedad española de neurología (SEN)⁴, las personas que lo han padecido tienen una peor percepción de su estado de salud que los pacientes con otras enfermedades. Así mismo, presentan un mayor riesgo de empeoramiento de su salud mental y una gran afectación en la mayor parte de las dimensiones de su calidad de vida relacionada con la salud, especialmente en lo relacionado con movilidad, las actividades cotidianas y el dolor o malestar que incrementarán la necesidad de recibir cuidados o asistencia. La prevención así como la atención sanitaria precoz van a constituir las piezas clave en la mejora de la incidencia, morbimortalidad y supervivencia de esta enfermedad.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 67 años trasladado desde su domicilio a la unidad de ictus de su hospital de referencia tras sufrir un ACV con cuatro horas desde el inicio de síntomas. A su llegada a urgencias se realiza analítica completa, scanner cerebral y fibrinolisis con buena respuesta al tratamiento.

En cuanto a sus antecedentes personales es hipertenso, dislipémico y fumador de una cajetilla de tabaco al día. Sufrió un infarto agudo de miocardio hace cuatro años. Su tratamiento habitual es enalapril 10 mg, torasemida 2,5 mg, diltiazem 60 mg, acenocumarol (según pauta) y atorvastatina 40 mg.

Es viudo y lleva una vida sedentaria pero realiza las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de manera independiente.

Tras su evaluación en planta se aprecia una paresia en el lado derecho del cuerpo que le impide realizar movimientos o levantarse de la cama. No presenta lesiones en la piel a su ingreso, sin embargo, el resultado en el momento del ingreso en la escala de NORTON es de 11 puntos. Tiene dificultad para masticar y tragar, se inicia nutrición enteral intermitente por sonda nasogástrica. Por las noches suele tener episodios de desorientación y confusión agudos que le impiden descansar adecuadamente.

Se realiza una valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados de enfermería adecuado para su estancia en la unidad.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN:

Precisa oxígeno a dos litros por minuto para mantener las saturaciones dentro de la normalidad.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Se mantiene la alimentación por sonda nasogástrica unos días hasta que se le empiezan a dar líquidos con espesante vía oral. Los va tolerando bien por lo que se decide iniciar la alimentación con sólidos.

3. ELIMINACIÓN:

Se administran enemas de limpieza por estreñimiento. Se le coloca un pañal por la incontinencia urinaria ocasional.

4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Pasa la mayor parte del día en la cama. Se levanta al sillón con ayuda de una grúa y permanece unas horas.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

Por las noches no consigue conciliar el sueño. Está nervioso y desorientado. Precisa medicación para controlar los cuadros de confusión agudos.

6. VESTIRSE /DESVESTIRSE:

Ayuda total para colocarse o quitarse la ropa.

7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA:

Dentro de la normalidad.

8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

No presenta úlceras por presión ni lesiones que precisen tratamiento.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Duerme con las barandillas de la cama subidas. Avisa por el timbre de la habitación si tiene alguna necesidad.

10. COMUNICARSE:

Debido a la paresia facial tiene dificultad para comunicarse.

11. VALORES Y CREENCIAS:

No cree que vaya a recuperarse por completo de lo ocurrido por lo que ya está pensando en solicitar ayuda en su domicilio. Tiene sentimientos de culpabilidad puesto que desde que enviudó no ha dedicado tiempo a cuidarse de manera adecuada.

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Es jubilado pero realiza actividades como la pesca los fines de semana o salir al bar con sus amigos varios días a la semana.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Le gustaría poder volver a realizar las actividades de ocio de las que disfrutaba.

14. APRENDIZAJE:

Pone interés en realizar todo lo necesario para poder recuperar la máxima independencia.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC ^5,6,7

Una vez valorado el paciente se elabora un plan de cuidados en base a los principales problemas detectados.

• Deterioro de la movilidad física relacionado con paresia manifestado por incapacidad para realizar movimientos autónomos con la parte derecha del cuerpo.

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS (NOC):

(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

020415 Articulaciones contraídas.

020416 Articulaciones anquilosadas.

020417 Hipotensión ortostática.

020411 Fuerza muscular.

020412 Tono muscular.

020414 Movimiento articular.

(0210)Realización de transferencia.

Indicadores:

021001 Traslado de la cama a la silla.

(1633)Participación en el ejercicio.

Indicadores:

(163301) Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio.

163303 Establece objetivos realistas a corto plazo.

INTERVENCIONES (NIC):

(0840) Cambio de posición.

Actividades:

– Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

-Animar al paciente a colaborar en los cambios de posición, según corresponda.

– Colocar en posición de alineación corporal correcta.

– Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento.

-Elevar el cabecero de la cama.

– Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo para el trocánter).

(0740)Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

-Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.

– Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo en cama como la hipotonía muscular.

– Colocar en una postura erguida de forma intermitente para protegerlo frente a la intolerancia ortostática.

– Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos.

(1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia.

Actividades:

– Determinar la capacidad del paciente para trasladarse por sí mismo.

– Elegir técnicas de traslado adecuadas para el paciente.

– Proporcionar mecanismos de ayuda.

– Mantener los dispositivos de tracción durante el traslado.

-Al final de la transferencia evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo y comodidad del paciente.

 

• Deterioro de la comunicación verbal relacionado con lesión cerebral manifestado por dificultad para establecer una comunicación adecuada.

Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

RESULTADOS (NOC):

(0902) Comunicación.

Indicadores:

(090201)Utiliza el lenguaje escrito.

(090203)Utiliza dibujos e ilustraciones.

(090204)Utiliza el lenguaje de signos.

(090206) Reconoce los mensajes recibidos.

(090210) Interpretación exacta de los mensajes recibidos.

INTERVENCIONES (NIC):

(40976)Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

– Identificar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla.

-Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.

– Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.

 

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con encamamiento.

Definición: Riesgo de alteración en la epidermis y/o dermis.

RESULTADOS (NOC):

(1101)Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110101 Temperatura de la piel.

110104 Hidratación.

110111 Perfusión tisular.

110115 Lesiones cutáneas.

110119 Descamación cutánea.

110121 Eritema.

(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

02041 Úlceras por presión.

020424 Estasis venoso.

INTERVENCIONES (NIC):

(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edemas y ulceraciones en las extremidades.

– Utilizar una herramienta de evaluación para la identificación del riesgo.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

(3540) Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y a diario.

– Eliminar la excesiva humedad de la piel causada por la transpiración o la incontinencia fecal y/o urinaria.

– Asegurar una nutrición adecuada.

-Aplicar barreras de protección como cremas.

– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición.

(0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

– Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.

– Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento.

– Ayudar en el movimiento articular.

– Fomentar la deambulación.

 

• Riesgo de aspiración relacionado con dificultad para masticar y deglutir adecuadamente.

Definición: riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos.

RESULTADOS (NOC):

(1004)Estado nutricional.

Indicadores:

100401 Ingesta de nutrientes.

100402 Ingesta de alimentos.

100408 Ingesta de líquidos.

100411 Hidratación.

(1918) Prevención de la aspiración.

Indicadores:

191803 Se incorpora para comer o beber.

191804 Selecciona comidas según su capacidad deglutoria.

191806 Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas.

191808 Utiliza espesantes líquidos, según precisa.

191810 Se queda en posición erguida durante 30 minutos después de comer.

INTERVENCIONES (NIC):

(1860)Terapia de deglución.

Actividades:

-Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.

– Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

– Comprobar si hay restos de comida en la boca después de comer.

-Observar signos y síntomas de aspiración.

– Evitar el uso de pajitas para beber.

– Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida para la alimentación.

-Comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución.

-Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

-Controlar el peso corporal.

-Vigilar la hidratación corporal.

 

• Riesgo de caídas relacionado con cuadro de desorientación aguda nocturna.

Definición: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a caídas que puede causar daño físico.

RESULTADOS (NOC):

(1909)Conducta de prevención de caídas.

Indicadores:

190915 Utiliza barandillas si es necesario.

190922 Proporciona iluminación adecuada.

190913 Adapta la altura de la cama según sea necesario.

190916 Controla la inquietud.

(0916)Nivel de delirio.

Indicadores:

091601 Desorientación temporal.

091602 Desorientación espacial.

091603 Desorientación personal.

091608 Dificultad para interpretar estímulos del entorno.

091615 Inquietud.

091616 Agitación.

091617 Trastorno del patrón sueño-vigilia.

091619 Empeoramiento al anochecer.

INTERVENCIONES (NIC):

(6490)Prevención de caídas.

Actividades:

-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas.

-Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas.

(6440)Manejo del delirio.

Actividades:

– Utilizar sujeciones físicas, si es necesario.

– Retirar los estímulos que creen una estimulación sensorial excesiva.

– Mantener un ambiente bien iluminado.

– Declarar la propia percepción de forma calmada, que dé seguridad y sin discusiones.

– Informarle sobre persona, tiempo y lugar.

 

CONCLUSIONES

Durante su estancia en la unidad ponemos en marcha el plan de cuidados de enfermería elaborado. Conseguimos una mejoría objetiva en diversos ámbitos en los que aplicamos las actividades. Comienza a realizar un plan de ejercicios de rehabilitación con el que se consigue mejorar la movilidad articular. Continuará con dicho programa tras el alta.

Es capaz de comunicarse con todo el equipo a través de los materiales proporcionados junto con los ejercicios diarios con el logopeda.

No se produce ningún episodio de atragantamiento ni broncoaspiración. No hay alteración de los niveles nutricionales. Se adapta a la alimentación proporcionada.

A nivel cutáneo no desarrolla úlceras por presión ni ningún tipo de lesión.

Tras el alta se trasladará a una residencia especializada en el tratamiento integral para conseguir la máxima recuperación de las capacidades cognitivas y funcionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Portal estadístico. Área de inteligencia y gestión. Registro de Actividad de Atención Especializada – RAE-CMBD [Internet]. Minist. Sanid. Consumo Bienestar Soc. [citado 2022 feb 23];Available from: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es/publicoSNS/comun/ArbolNodos.aspx?idNodo=6386
3. Ruíz-Giménez N, González Ruano P, Suárez C. Abordaje del accidente cerebrovascular. Inf Ter Sist Nac Salud [Internet] 2002 [citado 2022 feb 23];26(4). Available from: https://www.mscbs.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/200204_1.pdf
4. Sociedad española de neurología. El atlas del ictus en España 2019. [citado 2022 feb 23]; Disponible en: https://www.sen.es/images/2020/atlas/Atlas_del_Ictus_de_Espana_version_web.pdf
5. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
6. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
7. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.