Proceso de atención de enfermería de paciente con debilidad generalizada

26 abril 2024

 

AUTORES

  1. Pilar García Gaspar. (Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova). Zaragoza.
  2. Laura Rojo Gómez. (Hemodiálisis Hospital Clínico Lozano Blesa). Zaragoza.
  3. Miriam Romano Arriazu. (Servicio de Urgencias HUMS). Zaragoza.
  4. Paula Lian Rubio Jorge. (Servicio de Psiquiatría Hospital Clínico Lozano Blesa). Zaragoza.
  5. Alicia Barrera Esteban. (P.F Digestivo, HUMS). Zaragoza.
  6. María Cortés Castillo. (Servicio de Urgencias HUMS). Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente que acude a la consulta de enfermería sensación debilidad generalizada desde hace 5 meses. Es hipertensa y fuma un paquete y medio de tabaco diario.

Actualmente y desde hace 3 años está tratada con antidepresivos.

Diagnóstico principal: hipertensión arterial y tratamiento actual con antidepresivos.

Examen físico: Afebril (35,5ºC), Frecuencia Cardíaca: 63 ppm, presión arterial: 150/10 mm de Hg. (Con tratamiento), Frecuencia respiratoria: 14 rpm, peso: 79 Kg, altura: 1.69 m.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, hipertensión arterial, depresión, ansiedad.

ABSTRACT

Patient who comes to the nursing consultation feeling generalized weakness for 5 months. She is hypertensive and smokes a pack and a half of tobacco a day.

She has been currently on antidepressants for the past 3 years.

Main diagnosis: high blood pressure and current treatment with antidepressants.

Physical examination: Afebrile (35.5ºC), Heart Rate: 63 bpm, Blood Pressure: 150/10 mm Hg. (With treatment), Respiratory rate: 14 rpm, weight: 79 Kg, height: 1.69 m.

KEY WORDS

Obesity, arterial hypertension, depression, anxiety.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es un factor de riesgo modificable. Se considera el más importante de mortalidad y morbilidad, además de padecer un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

La mitad de las apersonas no son conscientes que padecen esta enfermedad, y las que lo son, muchos de ellos no reciben el tratamiento adecuado.

Para evaluar de manera correcta a estos pacientes se hace una medición precisa de la presión arterial, evaluación del riesgo previsto de ECV aterosclerótica pacientes y daño a órganos diana, y por último la detección de causas secundarias como ECV y nefropatías1.

Hay evidencia que una los cambios en el estilo de vida como la modificación de la dieta y el ejercicio físico previene reducen la hipertensión arterial (HTA) así como las enfermedades vasculares cerebrales (EVC).

Los medicamentos utilizados para esta enfermedad son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina y diuréticos tiazídicos2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El día 15 de diciembre de 2023, la paciente Paula Rodríguez García de 63 años acude a la consulta de enfermería del centro de salud San Pablo por sensación de debilidad generalizada desde hace 5 de meses.

Tras prejubilarse hacía medio año, ella lo asoció a una disminución de su actividad física en el día a día. Paula trabajaba como Vigilante de seguridad en la Diputación Provincial de Zaragoza. A la consulta vino acompañada de su hijo Fran de 37 años. Paula está casada, y vive con su marido, funcionario ya jubilado.

Los hábitos alimenticios nunca han sido demasiado ejemplares, nos comenta que muchas veces comía de bocadillos. Aparte ha sido fumadora de una cajetilla y media de tabaco al día, admitiendo que está intentando dejarlo pero que le cuesta mucho y ahora mismo no se ve con fuerza. Nos cuenta que también está dejando de lado su vida de ocio, pues ya no se queda con sus amigas. Le preguntamos la razón y su respuesta es porque no tiene ganas.

Es católica pero no practicante.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Tiene hipertensión arterial (HTA).

Fuma un paquete y medio de tabaco diario-

Hace unos años paso por una depresión la cual fue tratada con antidepresivos.

No consta enfermedades de su madre. Su padre sufría IC, DM2, Colesterol.

 

VALORACIÓN CLÍNICA:

Exploración física

  • Constantes vitales:

 

Temperatura: Afebril (35,5ºC).

Frecuencia cardíaca: 63 ppm.

Tensión arterial: 140/80 mm de Hg. (Con tratamiento).

Frecuencia respiratoria: 14 rpm (respiración rítmica y profunda).

  • Exploración general:

 

El paciente está consciente y orientado, muestra un aspecto cansado, envejecido y de dejadez general.

Peso: 79 Kg.

Altura: 1.69 m.

Estado de nutrición: Malos hábitos y ligera dislipemia.

Pruebas diagnósticas:

Realización de análisis de sangre en el que destapa ligera dislipemia. El screening de HTA afirma que está controlado por medicación.

Diagnóstico y tratamiento actual:

Paciente con hipertensión arterial desde hace 3 años tratado con antihipertensivos.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Basado en las Necesidades de Virginia Henderson.

1. Necesidad de oxigenación:

Frecuencia cardíaca de 63 ppm, una frecuencia respiratoria de 15 rpm con amplitud y ritmo normal.

Tos fuerte y molesta debido al consumo de tabaco.

2. Necesidad de eliminación:

Autónoma y continente.

3. Necesidad de termorregulación:

Estado afebril de 36.5ºC.

4. Necesidad de higiene:

Se ducha todos los días y mantiene una correcta higiene personal.

5. Necesidad de movimiento:

Se encuentra cansada desde hace unos meses, no tiene ganas de salir con sus amigas y lleva una vida sedentaria. ALTERADA.

6. Necesidad de nutrición e hidratación:

Tiene malos hábitos alimenticios. Actualmente se encuentra realizando una dieta baja en calorías e hiposódica. ALTERADA.

7. Necesidad de comunicación:

No se encuentra alterada.

8. Necesidad de creencia y valores:

Católica pero no practicante.

9. Necesidad de aprendizaje:

Se encuentra apática y sin ganas. Quiere poner remedio a su problema.

10. Necesidad de evitar peligros:

Tiene interés por mejorar y se encuentra animada para realizar su nueva dieta.

11. Necesidad de recreo:

No le apetece salir de casa, no tiene ganas. ALTERADA.

12. Necesidad de descanso:

No descansa bien, refiere necesidad de ayuda para dormir. ALTERADA.

13. Necesidad de vestirse:

Capaz y autosuficiente.

14. Necesidad de autorrealización:

Tras la prejubilación se siente vacía y sin ningún papel que desempeñar. ALTERADA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN3

  • CÓDIGO: 00163.

 

Disposición para mejorar la nutrición.

Factores relacionados:

– Expresa deseo de mejorar la nutrición

Características definitorias:

– ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

Objetivos (NOC)

– Conducta de cumplimiento: dieta prescrita

– Motivación

– Conocimiento dieta saludable

Intervenciones (NIC):

– Enseñanza: dieta prescrita.

– Planes de futuro.

– Recomendaciones dietéticas de sodio.

Objetivo: Paula seguirá la dieta pautada sin abandonarla. Revisión en un mes.

  • 00095 Insomnio:

 

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Factores relacionados:

– La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

– Ansiedad.

Características definitorias:

– Dificultad para conciliar el sueño.

– Patrón de sueño no reparador.

Objetivos (NOC):

– Sueño.

– Participación en actividades de ocio.

– Bienestar personal.

Intervenciones (NIC):

– Control del estado de ánimo.

– Mejorar el sueño.

– Terapia de relajación.

Objetivo: Poder conciliar el sueño reduciendo la toma de ansiolíticos en un tiempo de 3 meses.

  • 00053 Aislamiento social:

 

Soledad experimentada por la persona y percibida como impuesta por otros y como un estado negativo o amenazador.

Factores relacionados:

– Bajos niveles de actividades sociales.

– Alteración del bienestar.

Características definitorias:

– Actitud triste.

– Interacción mínima con otros.

Objetivos (NOC):

– Desempeño del rol.

– Implicación social.

– Participación en actividades de ocio.

Intervenciones (NIC):

– Grupo de apoyo.

– Apoyo emocional.

– Fomento del ejercicio.

Objetivo: Paula participará en actividades de ocio y acudirá a los grupos de apoyo. Revisión en dos semanas.

  • 00146 Ansiedad:

 

Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Factores relacionados:

– Conflicto sobre los objetivos vitales.

– Necesidades no satisfechas.

Características definitorias:

– Disminución de la productividad.

– Insomnio.

– Aumento de la tensión arterial.

Objetivos (NOC):

– Nivel de ansiedad.

– Sueño.

– Autocontrol de la ansiedad .

Intervenciones (NIC):

– Disminución de la ansiedad.

– Técnica de relajación.

– Terapia de relajación.

Objetivo: Paula controlará su ansiedad a través de técnicas y terapias de relajación. Evaluar en dos 3 semanas.

 

CONCLUSIONES

Paula ha conseguido seguir su dieta con éxito, y la realización de nuevas analíticas demuestran un control en su colesterol e HTA.

Poco a poco ha comenzado a salir de nuevo con sus amigas, y todos los días camina 20 minutos por el parque.

Su consumo de tabaco se ha visto reducido con la ayuda de fármacos.

Tras la recomendación de un grupo de apoyo para reducir su ansiedad, Paula ha comenzado a ir todos los jueves. Aunque sigue necesitando algunas noches de ansiolíticos, ya no forma parte de su rutina habitual.

Se cita a Paula en un mes y medio, para valorar sus avances y realizar pruebas si así se considerara.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Oparil S, Acelajado MC, Bakris GL, Berlowitz DR, Cífková R, Dominiczak AF, et al. Hypertension. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2018 [último acceso el 28 de febrero de 2024];4(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29565029/
  2. Bragulat E, Antonio MT. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial: fármacos antihipertensivos. Med Integr [Internet]. 2001 [Último acceso el 28 de febrero de 2024];37(5):215–21. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-tratamiento-farmacologico-hipertension-arterial-farmacos-10022764
  3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [último acceso el 28 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/146

 

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