AUTORES
- Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge.
- Heloisa Rivas Menezes. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza.
- Marie Claire Salazar Loza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza.
- María Tomás Gracia. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza
- Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén.
- Lorena Martínez Gracia. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 77 años, acude semanalmente a su correspondiente centro de salud para realizarse las curas oportunas de la úlcera venosa que tiene en su tobillo izquierdo.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, úlcera venosa.
ABSTRACT
A 77-year-old patient goes weekly to his corresponding health center to get the appropriate cures for the venous ulcer on his left ankle.
KEY WORDS
NANDA, NIC, NOC, nursing care process, varicose ulcer.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Durante la entrevista, se muestra colaboradora durante todo el cuestionario. Está ella sola durante el proceso. Vive en Zaragoza. Tiene buena relación con su familia, tiene 4 hijos de y 2 nietos, 3 viven en Banastas y una en Huesca. Durante el verano vive con ellos en el pueblo, pero en invierno vuelve a Zaragoza. Tiene buena relación con todos ellos y está ocupada apoyándolos cuando la necesitan.
Durante la entrevista, mantiene una respiración ligeramente sonora, rítmica, y hace pausas cada 5 minutos aproximadamente para inspirar profundamente. Me dice que prácticamente no tose. Anualmente se vacuna contra la gripe y acude periódicamente a las revisiones médicas y de Enfermería. Desayuna café con leche, dos tostadas y cuatro galletas tipo maría sin azúcar, come verdura, pescado/carne y una pieza de fruta, merienda dos piezas de fruta cena: tortilla, puré, sopas o pescado.
Antes de irse a dormir: un vaso de leche o dos yogures desnatados. No necesita ningún tipo de ayuda para comer, lleva prótesis dental bien ajustada y no refiere dificultades para tragar. Afirma que come de todo y sin dificultades. Dice que bebe cinco o seis vasos de agua al día. Tiene buen apetito. No le gusta demasiado la carne. Presenta un IMC de 32,42 Kg/m2. Obesidad tipo I.
Es capaz de controlar el reflejo de micción y de defecación. No precisa ninguna ayuda para ir al baño. Micciona 4 veces al día sin molestia alguna y su orina es ambarina, ligeramente aromática y de consistencia semilíquida. Hace una deposición semiblanda al día. “Al servicio voy sin ningún problema y las cacas son semiblandas y huelen bastante mal”.
No tiene dificultades para andar, tiene movilidad libre y completa pero no aguanta mucho porque enseguida siente fatiga y cansancio “Siento como si me faltara el aire, y me tengo que sentar y respirar fuerte”.
No necesita ayuda para vestirse, ella se compra y escoge la ropa sola. “Me gusta irme de compras y darme algún capricho”.
Comenta levantarse descansada y no tener dificultades para dormir. No necesita barandillas en la cama. Antes de irse a dormir toma la medicación. Se realiza a diario el aseo sola y dos veces a la semana le ayudan sus hijas para la higiene de la espalda, glúteos, zona genital y miembros inferiores. “Cuando me ducho, hago todo yo sola hasta dónde puedo, y luego mi hija, la que esté, me lava la espalda, los pies… “Ella lava su dentadura y cuida sus uñas.
A veces hay que hablarle más alto debido a su hipoacusia en el oído derecho y hay dificultades de comunicación. Se muestra comunicativa y colaboradora a la hora de responder las preguntas Debido a su miopía precisa de gafas, sin ellas ve bien, pero durante poco rato, sino las necesita porque le duele la cabeza.
DATOS GENERALES:
- Nombre: xxxx.
- Sexo: Mujer.
- Edad: 77.
- Lugar de residencia: Zaragoza.
- Estado civil: Viuda.
- Persona/as con la/s que convive: Vive sola.
- Profesión habitual: Modista.
- Situación laboral actual: Jubilada.
- Persona que proporciona la información: Ella misma.
- Diagnóstico médico: Úlcera varicosa.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:
- Diabetes Mellitus tipo II.
- Obesidad tipo I.
- Hipercolesterolemia.
- Úlcera varicosa.
- Hipertensión arterial.
- Anemia por déficit de Vitamina B12.
- Trastorno bipolar.
- Osteoartrosis de rodilla.
- Insuficiencia venosa crónica.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
- Cataratas bilaterales en 2008.
- Hernioplastia umbilical en 2008.
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:
Signos vitales:
1. Tensión arterial (TA): o 131/80 mmHg Brazo derecho o 138/83 mmHg brazo izquierdo
2. Frecuencia cardiaca (FC): 73 p.m.
3. Frecuencia respiratoria: 22 r.p.m.
4. Temperatura corporal (Tª): 36,2 ºC (axilar).
5. Saturación de Oxígeno: 95% sin oxígeno.
6. Glucemia: 126 mg/dl en ayunas.
Exploración física:
Peso: 83 kg.
Talla: 160cm.
Índice de Masa Corporal (IMC): 32,42 Kg/m2. Obesidad tipo I.
Nivel de conciencia: Alerta, consciente y orientada en espacio-tiempo.
Prótesis dental: Ajustada y en buen estado.
Aspecto aseado y limpio.
Dieta diabética, poca sal y pocas grasas. No presenta dificultad para tragar.
Escala de Norton: 18. Riesgo mínimo/ No riesgo.
NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
- NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE.
Ritmo y frecuencia cardiaca normales, ausencia de ruidos respiratorios anormales. Piel y mucosas rosadas.
No fuma. Tiene disnea cuando hace esfuerzo.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.
Tiene buen apetito. Mastica y traga sin dificultad. Lleva una prótesis dental bien ajustada y en buen estado. Bebe 5-6 vasos de agua al día.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.
Color de la orina ambarina, aromática y líquida. Orina 4 veces al día sin molestias. Es capaz de controlar el reflejo de micción y defecación.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.
Tiene movilidad total, libre y completa. Da pequeños paseos por su calle.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.
Se levanta descansada y no tiene dificultades para dormir. Duerme 8h.
6. NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Compra y escoge su ropa, se viste sin dificultad.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.
Se adapta a los cambios de temperatura ambiental.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIAD DE LA PIEL.
Se asea diariamente la cara, cuello, boca y abdomen. Hay que suplirle en la higiene de la espalda, glúteos, zona genital y miembros inferiores. Ella lava su dentadura y limpia sus uñas.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.
Anualmente se vacuna contra la gripe. Miopía en ambos ojos. Precisa gafas.
10. DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANO NECESIDAD EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.
Se muestra comunicativa y colaboradora contestando a todas las preguntas que se le realizan. La información la proporciona ella misma. Ligera hipoacusia en el oído derecho, hablándole un poco más alto escucha correctamente. Tiene buena relación con toda su familia. Vive en Zaragoza, y durante el verano vive en Banastas.
11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.
Acude a misa de vez en cuando, en fechas señaladas. Refiere ser una persona religiosa.
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.
Jubilada. Ha trabajado de modista.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
Le gusta jugar a las cartas y coser. “El vestido de novia de mi hija la pequeña lo hice yo”. Le gusta salir a tomar la “fresca” en verano.
14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.
Muestra interés por conocer acerca de su situación y realiza preguntas. Se muestra receptiva a la hora de aprender sus propios cuidados. Sabe leer y escribir. Todos los días lee el periódico y hace los pasatiempos de las últimas páginas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destrucción de las capas de la piel.
NOC:
- 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC:
- 3584 cuidados de la piel: tratamiento tópico.
- 3590 vigilancia de la piel.
Actividades:
– Retirar el esparadrapo y los restos.
– Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
– Mantener la ropa de la cama, limpia, seca y sin arrugas. Evitar la ropa áspera.
– Aplicar un apósito oclusivo limpio e inspeccionar la piel.
– Enseñar al paciente y o familia a cuidar la incisión, incluyendo signos o síntomas de infección y a minimizar la tensión en la zona dañada.
– Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la zona dañada durante el baño o la ducha.
NANDA:
- 00092 intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga y debilidad.
NOC:
- 1811 conocimiento: actividad prescrita
NOC:
- 1811 conocimiento: actividad prescrita.
NIC:
- 5612 enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
Actividades:
– Evaluar el nivel actual de conocimientos de XX sobre el ejercicio físico.
– Informar acerca de las actividades apropiadas en función de su estado físico y ayudar a incorporar dichas actividades en su estilo de vida.
– Enseñar a XX a realizar los ejercicios de estiramientos correctos antes y después de la actividad (10 minutos antes y después de cada paseo realizar precalentamiento y enfriamiento de los músculos).
– Instruir a XX para avanzar de forma segura en la actividad e incrementar.
progresivamente la misma.
NANDA:
- 00001 desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo con relación a la actividad física (gasto calórico) m/p peso corporal superior en un 20% al ideal según talla y constitución corporal.
NOC:
- 0301 autocuidado: baño.
NOC:
- 0306 autocuidado: higiene.
NIC:
- 1804 ayuda con los autocuidados: aseo.
Actividades:
– Considerar el nivel cultural y la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado
– Comprobar la capacidad del paciente para realizar el autocuidado independientemente
– Establecer una rutina de autocuidados.
– Controlar la integridad cutánea del paciente.
– Enseñar al paciente/otras personas significativas las rutinas del aseo.
NOC:
- 1802 conocimiento: dieta.
NIC:
- 1803 ayuda con los autocuidados: alimentación.
Actividades:
– Indicar la dieta prescrita.
– Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede.
– Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.
– Prestar atención al paciente durante la alimentación.
– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
– Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
NOC:
- 0301 autocuidado: baño.
NOC:
- 0306 autocuidado: higiene.
NIC:
- 1804 ayuda con los autocuidados: aseo.
Actividades:
– Considerar el nivel cultural y la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
– Comprobar la capacidad del paciente para realizar el autocuidado independientemente.
– Establecer una rutina de autocuidados.
– Controlar la integridad cutánea del paciente.
– Enseñar al paciente/otras personas significativas las rutinas del aseo.
NANDA:
- 00179 riesgo de nivel de glucemia inestable r/c falta de aceptación del diagnóstico.
NOC:
- 2300 nivel de glucemia.
NIC:
- 2395 control de la medicación.
Actividades:
– Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación.
– Documentar el nombre, dosis, frecuencia, y vía de administración en la lista de medicaciones.
– Comparar la lista de medicaciones con las indicaciones y la historia clínica para asegurar que la lista es exacta y completa.
NIC:
- 2120 manejo de la hiperglucemia.
NIC:
- 2130 manejo de la hipoglucemia.
Actividades (conjuntas):
– Vigilar los niveles de glucosa en sangre y si tiene síntomas y signos de hiperglucemia y/o hipoglucemia.
– Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
– Instruir al paciente y cuidador sobre los cuidados y actuación con la diabetes.
NANDA:
- Riesgo de caídas r/c marcha inestable.
NOC:
- 1828 conocimiento: prevención de caídas.
NIC:
- 0140 fomentar los mecanismos corporales.
NIC
- 0222 terapia de ejercicios: equilibrio.
NIC
- 0221 terapia de ejercicios: ambulación.
NIC
- 0224 terapia de ejercicios: movilidad articular.
Actividades (conjuntas):
– Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de músculos y articulaciones que estén menos rígidos o lesionados y cambiar gradualmente a los grupos de músculos y articulaciones más limitados.
– Enseñar a evitar movimientos rápidos, de fuerza o de rebote.
– Enseñar la forma de controlar el propio seguimiento del programa y su evolución hacia las metas fijadas
– Proporcionar instrucciones ilustradas y escritas y demostraciones.
– Colaborar con los miembros de la familia en la planificación, enseñanza y control de un plan de ejercicios.
EVOLUCIÓN
Tratamiento de la úlcera:
10/05/2016: primera consulta. Pequeña úlcera (5cm de diámetro) en la parte interna del pie derecho, no fibrina, no dolor, no calor, no exudado. Cura: limpieza con suero fisiológico + YODOSORB en úlcera e hidratación en las zonas de alrededor.
25/05/2017: no ha funcionado bien el YODOSORB. Se cambia la pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + GELOSOB CONFORT.
10/06/2017: úlcera sin progresión efectiva. Cambio de pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + AQUACEL AG.
15/01/2017: buena evolución tras el cambio de tratamiento hace 6 meses. Cambio de pauta de cura para continuación de evolución. Cura: cura con suero fisiológico + FUCIDINE + ALEVYN APÓSITO.
15/02/2017: retroceso en la evolución de la úlcera. Cambio de pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + YODOSORB + URGOTUL + gasas orilladas + CETRAXAL GOTAS.
20/02/2017: tras un año con la misma pauta, la úlcera sigue abierta. Mismo tamaño. Fina capa de fibrina. No dolor. No calor. No exudado. Se realiza un cultivo. Cura: limpieza con suero fisiológico + IRUXOL.
18/11/2018: tras ocho meses con la misma pauta, la úlcera está casi cerrada (1cm). Pero dolor, fibrina y exudado. En el cultivo no se obtienen resultados significantes. Cura: limpieza con suero fisiológico + desbridamiento + Betadine Página 17.
16/12/2019: tras un año de curas mensuales con suero + Betadine, la úlcera no se cierra. Cura: suero + Betadine + apósito ALEVYN LIFE.
7/05/2020: tras cuatro meses sin mejoría aparente, cambio de pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + IRUXOL + crema protectora + apósito ALEVYN.
12/07/2020: la úlcera no consigue cerrarse. Cambio a curas diarias. No cambio de pauta. Cura: limpieza con suero fisiológico + Betadine.
23/10/2020: evolución sin cambios relevantes. No hay dolor. No exudado. No fibrina. Cambio pauta de cura. Curas mensuales. Cura: limpieza con suero fisiológico + NUGEL + ALEVYN LIFE.
6/11/2020: cambio de pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + ÓXIDO DE ZINC en bordes + MEPILEX AG + PARCHE DE POLIURETANO.
05/12/2020: cambio pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + MEPILEX AG + ALEVYN + AGHO
19/12/2020: La paciente manifiesta dolor y picor con el parche del día 05/12/20. Cambio pauta de cura: Cura: limpieza con suero fisiológico + HIDROGEL + APÓSITO ALEVYN.
28/12/2020: bastante mejoría. Disminución del tamaño de la úlcera. No fibrina. No dolor. No exudado. Cura: limpieza con suero fisiológico + IRUXOL + ALEVYN LIFE.
13/01/2021: no evolución. Cambio pauta de cura. Cura: limpieza con suero fisiológico + CATRIX + IRUXOL + AGHO + ALEVYN LIFE.
26/01/2021: cambio pauta de cura, tras no ver resultados óptimos con pauta anterior. Cura: limpieza con suero fisiológico + parche MEPILEX AG.
3/02/2021: cambio pauta de cura. Cura: URGO CLEAM + apósito.
16/02/2021: No se observan datos significativos en los resultados de microbiología. Cambio pauta de cura. Cura: ACTICOACT + ALEVYN LIFE.
28/02/2021: evolución sin cambios significativos. Realizamos un nuevo cultivo. Cambio de pauta. Cura: URGOCLEAN + ALEVYN LIFE.
24/04/2021: recibidos los resultados de Microbiología.
Derivamos a Geriatría de Hospital Provincial para que realicen una valoración de la úlcera. Consultamos con Medicina por resultados anormales de antibiograma.
Pauta CIPROFLOXACINO 500 c/12h durante siete días. Enviamos informe a Hospital Provincial.
La paciente ha pasado 2 meses en el pueblo por motivos personales y no ha continuado con las pautas de cura. Aumento de tamaño (4cm). Fibrina y esfacelos.
Cura: YODOSORB + ALGINATO + apósito secundario.
2/05/2021: han disminuido los esfacelos. Cambio pauta de cura y visitas semanales. Cura: ACTIOAC + apósito secundario.
8/05/2021: mejoría en la piel. Menos exudado y evolución positiva. cambio pauta de cura. Cura: PLATA NANOCRISTALINA + CAVILÓN + apósito secundario.
16/05/2021: Recibimos informe de Hospital Provincial. Han instaurado una pauta fija de cura. Cura: PRONTOSAM + PLATA NANOCRISTALINA + ACTIOAC + MEPILEX + vendaje compresivo. Se realiza un nuevo cultivo.
23/05/2021: cura según pauta de Hospital Provincial. Recibimos informe de Microbiología. Consultamos con Medicina por resultados anormales de antibiograma. Se pauta AMOXICILINA CLAVULÁNICO durante siete días c/12h.
27/05/2021: correcta evolución. Cura según pauta Hospital Provincial. La paciente refiere que se va dos meses al pueblo con su hijo. Enviamos todos los informes de los últimos meses a su Centro de Salud correspondiente.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. NNNConsult. https://www.nnnconsult.com/ (Último acceso 18 de octubre de 2021).
