Proceso de atención de enfermería en paciente con colestasis obstructiva secundaria a patología biliar: caso clínico

AUTORES

1. Claudia Plana Pérez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Alba Rodríguez Lanao. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
3. Larissa Neres Souza. Hospital Universitario Santa Bárbara. Soria. Castilla y León, España.
4. Alexandra Lona Calomarde. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
5. Ana María Sánchez Oliván. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, Aragón, España.
6. Carlota Aguareles Barón. CRP Santo Cristo de los Milagros. Huesca, Aragón, España.
7. María Ángeles Borrás Mandrión. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de un varón de 55 años diagnosticado de colestasis obstructiva secundaria a patología biliar. El objetivo es describir la aplicación del proceso de atención de enfermería basado en el modelo de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NOC y NIC. El paciente ingresó por dolor abdominal intenso e ictericia, precisando pruebas diagnósticas como analítica, TAC, resonancia magnética y CPRE. Se identificaron diagnósticos enfermeros de dolor agudo, insomnio y riesgo de infección, implementándose un plan de cuidados individualizado con evolución favorable.

PALABRAS CLAVE

Colestasis obstructiva, litiasis biliar, cuidados de enfermería, dolor agudo, CPRE.

ABSTRACT

A clinical case of a 55-year-old male diagnosed with obstructive cholestasis secondary to biliary disease is presented. The aim is to describe the application of the nursing care process based on Virginia Henderson’s model and the NANDA, NOC, and NIC taxonomies. The patient was admitted with severe abdominal pain and jaundice, requiring diagnostic tests including laboratory analysis, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Nursing diagnoses of acute pain, insomnia, and risk of infection were identified, and an individualized care plan was implemented, resulting in a favorable clinical outcome.

KEY WORDS

Obstruction, biliary, cholelithiasis, nursing care, acute pain, endoscopic retrograde cholangiopancreatographhy (ERCP).

INTRODUCCIÓN

La colestasis obstructiva es un síndrome clínico caracterizado por la interrupción del flujo biliar desde el hígado hacia el duodeno, generalmente debido a una obstrucción mecánica de la vía biliar extrahepática. La causa más frecuente es la coledocolitiasis, aunque también puede estar relacionada con estenosis, tumores o inflamación de la vía biliar. Esta condición se manifiesta clínicamente con dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, ictericia y, en ocasiones, coluria y acolia. Su abordaje requiere un enfoque multidisciplinar en el que enfermería desempeña un papel fundamental en la valoración, el manejo del dolor, la prevención de complicaciones y la educación sanitaria¹.

El proceso de atención de enfermería (PAE) estructura los cuidados de forma sistemática, utilizando modelos como el de Virginia Henderson, que identifica 14 necesidades fundamentales del ser humano. Además, se emplean las taxonomías NANDA, NOC y NIC para facilitar la estandarización del lenguaje enfermero y planificar los cuidados, basándose en la evidencia científica actual.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 55 años que ingresa en el servicio de urgencias por dolor abdominal intenso de varias horas de evolución asociado a ictericia cutáneo-mucosa. Previamente, el paciente es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y presenta como antecedentes y factores de riesgo, el consumo habitual de alcohol.

En la exploración inicial se observa paciente consciente y orientado, con piel ictérica y dolor abdominal en la mitad superior del abdomen. Las constantes vitales se encuentran dentro de la normalidad. Se canaliza vía venosa periférica de calibre 20G para administración de tratamiento intravenoso y se decide su ingreso en planta para continuar con el estudio de sus síntomas.

Durante el ingreso se realizan pruebas complementarias incluyendo analítica sanguínea, tomografía axial computarizada abdominal y resonancia magnética, que sugieren obstrucción de la vía biliar. Posteriormente se confirma el diagnóstico de colestasis obstructiva de origen litiásico. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con extracción de material obstructivo y mejoría clínica progresiva.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Al ingreso encontramos la alteración de la necesidad de reposo/sueño debido a que manifiesta sueño difuso, empeorado los últimos días debido al dolor. Se altera también la necesidad de seguridad al colocarle VVP por ser procedimiento invasivo.

• Necesidad de respirar: El paciente presenta una respiración eupneica con un ritmo regular, y una coloración de piel y mucosas levemente ictericicas aunque con buen aspecto. No suele presentar mucha mucosidad y su entorno nos indica ser, actualmente, libre de humos. Exfumador desde hace 3 años.
• Necesidad de beber y comer: Habitualmente come en casa acompañado por su mujer y su hija. Suele tener apetito y realiza cuatro comidas de manera habitual (desayuno, almuerzo, comida y cena), aunque en ocasiones realiza alguna merienda acompañado de sus amigos. Asegura comer de manera equilibrada y con poca sal, aunque manifiesta que la cocina suele ser cosa de su pareja.

Manifiesta ser consciente de que debe beber alrededor de 2 litros de agua diariamente, aunque dice beber entre 1 y 1’5 litros al día. Consume diariamente vino en todas las comidas, además de 3 o 4 cervezas cada tarde.

• Necesidad de eliminar: El paciente manifiesta que su frecuencia de eliminación de heces es diaria y sin esfuerzo, con heces de aspecto y color normales. Su frecuencia de eliminación urinaria es de 5 o 6 veces al día, de color amarillo y sin esfuerzo.
• Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Tiene buena movilidad y es totalmente autónomo en todas las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Lleva una vida de actividad física moderada, verbalizando que al menos 1 o 2 días a la semana va a pasear con su mujer unos 3 o 4 kilómetros. Su frecuencia cardíaca suele estar comprendida entre los valores de 60-70 ppm.
• Necesidad de dormir y descansar: El paciente nos indica que duerme unas 6-7 horas al día. No suele tardar en dormirse, pero nos verbaliza que tiene un sueño difuso y suele despertarse varias veces a lo largo de la noche. Los últimos días ha sentido más problemas para conciliar y mantener el sueño debido a los dolores abdominales.
• Necesidad de vestirse y desvestirse: Nos cuenta que le gusta vestir bien, pero que le da prioridad a la comodidad, aunque no le gusta vestir de chándal. Bajo su opinión cree que siempre hay que ir adecuado a la situación, pero sin obsesionarse con el aspecto.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Nos comenta que no suele ser muy sensible a la temperatura, sí que es cierto que soporta mejor el frío que el calor. Su temperatura habitual suele ser de 36ºC.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA-NOC-NIC)

1. Dolor agudo (00132)² relacionado con obstrucción biliar manifestado por verbalización de dolor intenso.
2. NOC: Nivel del dolor (2102)³, Control del dolor (1605)³.
3. NIC: Manejo del dolor (1400)⁴, Administración de analgésicos (2210)⁴.
4. Insomnio (00095)² relacionado con dolor y entorno hospitalario.
5. NOC: Sueño (0004)³.
6. NIC: Mejorar el sueño (1850)⁴, Control ambiental (6482)⁴.
7. Riesgo de infección (00004)² relacionado con acceso venoso periférico y procedimiento CPRE.
8. NOC: Control del riesgo de infección (1902)³.
9. NIC: Protección contra infecciones (6550)⁴, Cuidados del catéter venoso periférico (2440)⁴.
10. Disposición para mejorar los conocimientos (00161)² relacionado con necesidad de aprendizaje sobre proceso patológico y hábitos saludables.
11. NOC: Conocimiento: proceso de enfermedad (1813)³.
12. NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)⁴, Educación sanitaria (5510)⁴.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Durante la hospitalización el paciente presenta evolución favorable tras la realización de CPRE. Se observa disminución progresiva del dolor abdominal, mejoría del descanso nocturno y mantenimiento de constantes dentro de la normalidad. No se registran complicaciones asociadas al procedimiento endoscópico. El paciente mantiene independencia funcional durante toda la estancia hospitalaria.

DISCUSIÓN

La colestasis obstructiva secundaria a patología biliar constituye una causa frecuente de ingreso hospitalario en servicios de medicina interna y digestivo. El manejo clínico requiere una intervención coordinada entre diferentes profesionales sanitarios, siendo enfermería un pilar fundamental en la atención continua del paciente.

El uso del modelo de Virginia Henderson permite identificar necesidades alteradas de forma estructurada, facilitando la planificación de cuidados individualizados. La integración de taxonomías NANDA, NOC y NIC contribuye a estandarizar el lenguaje enfermero y mejorar la calidad asistencial.

El control del dolor es uno de los aspectos más relevantes en estos pacientes, ya que influye directamente en el descanso, la movilidad y el bienestar general. Asimismo, la preparación para procedimientos invasivos como la CPRE requiere una adecuada educación sanitaria y apoyo emocional.

Finalmente, la educación al alta es esencial para prevenir recurrencias y fomentar hábitos de vida saludables, especialmente en relación con el consumo de alcohol y la dieta.

CONCLUSIONES

El proceso de atención de enfermería permite una atención integral y personalizada en pacientes con colestasis obstructiva. El control del dolor, la prevención de infecciones y la educación sanitaria son elementos clave en el cuidado de estos pacientes. La aplicación de modelos enfermeros facilita la toma de decisiones clínicas y mejora los resultados en salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Gallstones and biliary disease. WHO; 2023.
2. NANDA International. Nursing Diagnoses 2024-2026. Thieme; 2024.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M. NOC. Elsevier; 2023.
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. NIC. Elsevier; 2023.