Proceso de atención de enfermería en paciente con quemadura de tercer grado

 

AUTORES

1. Claudia Sarralde Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Pilar Cebrián Ortiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Victoria Esteras. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina Arrechea Toni. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Maria Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Andrea Cortes Majadas. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las quemaduras de tercer grado son lesiones graves que afectan todas las capas de la piel y pueden comprometer tejidos subyacentes. Son causadas por diversos factores como fuego, líquidos calientes, electricidad o químicos corrosivos. Se caracterizan por la destrucción completa de la epidermis y dermis, con aspecto carbonizado o blanco, y pueden causar insensibilidad en el área afectada. El tratamiento requiere atención médica urgente para aliviar el dolor, prevenir infecciones y promover la cicatrización. El pronóstico depende de la extensión y profundidad de la quemadura, la edad y salud del paciente, y la calidad del tratamiento recibido. Prevención, seguridad y protección son clave para evitar estas lesiones.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, tercer grado, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Third-degree burns are serious injuries that affect all layers of the skin and may compromise underlying tissues. They are caused by various factors such as fire, hot liquids, electricity, or corrosive chemicals. They are characterized by complete destruction of the epidermis and dermis, with a charred or white appearance, and can cause numbness in the affected area. Treatment requires urgent medical attention to alleviate pain, prevent infections, and promote healing. The prognosis depends on the extent and depth of the burn, the age and health of the patient, and the quality of the treatment received. Prevention, safety, and protection are key to avoiding these injuries.

KEY WORDS

Burn, third degree, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras de tercer grado son lesiones graves que afectan todas las capas de la piel y, en ocasiones, pueden llegar a comprometer los tejidos subyacentes, como músculos, huesos y vasos sanguíneos. Estas quemaduras son consideradas emergencias médicas y requieren atención inmediata debido a su gravedad y las posibles complicaciones asociadas².

Profundidad y características:

Las quemaduras de tercer grado son lesiones que destruyen completamente la epidermis (capa externa de la piel) y la dermis (capa profunda de la piel). Además, pueden afectar los tejidos subyacentes.

En términos de aspecto, estas quemaduras pueden variar desde áreas carbonizadas y negras hasta zonas blancas y secas. A menudo, la piel puede estar insensible al tacto debido al daño a las terminaciones nerviosas.

Una característica importante de las quemaduras de tercer grado es que la piel lesionada puede aparecer dura y seca, y puede no blanquear con la presión. Además, las quemaduras de tercer grado pueden causar cicatrices gruesas y contracturas que pueden limitar el movimiento³.

Causas comunes: Fuego, llamas, líquidos calientes (como agua hirviendo o aceite caliente), exposición prolongada a fuentes de calor intenso (como brasas o superficies calientes), agentes químicos corrosivos, exposición a radiación (como el sol o radioterapia) o electricidad entre otras⁴.

Evaluación y diagnóstico:

La evaluación de una quemadura de tercer grado implica la evaluación de la extensión y la profundidad de la lesión, así como la presencia de cualquier complicación asociada, como infección o shock³.

Los signos y síntomas de una quemadura de tercer grado incluyen áreas de piel carbonizada o blanquecina, ausencia de sensación en el área afectada, dolor intenso en el área circundante, y posiblemente ampollas que no contienen líquido².

Tratamiento:

El tratamiento de las quemaduras de tercer grado generalmente requiere atención médica urgente y especializada¹.

Los objetivos del tratamiento incluyen aliviar el dolor, prevenir la infección, promover la cicatrización de la herida y minimizar las cicatrices⁴.

El tratamiento puede incluir la limpieza y desbridamiento de la herida, la aplicación de apósitos especiales para quemaduras, la administración de analgésicos para controlar el dolor, y en algunos casos, la realización de injertos de piel para cubrir el área quemada¹.

Pronóstico y recuperación

El pronóstico de las quemaduras de tercer grado depende de varios factores, como la extensión y profundidad de la quemadura, la edad y el estado de salud general del paciente, y la prontitud y calidad del tratamiento recibido.

Las quemaduras de tercer grado pueden dejar cicatrices permanentes y causar deformidades que pueden requerir cirugía reconstructiva y terapia física.

La recuperación puede ser prolongada y puede requerir múltiples intervenciones médicas y terapias de rehabilitación para restaurar la función y la apariencia de la piel afectada².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años que acude por quemaduras de tercer grado en muslo izquierdo tras un accidente doméstico provocado mientras cocinaba en su casa. La quemadura ocurrió hace aproximadamente 2 horas cuando accidentalmente volcó una olla con agua hirviendo sobre su muslo.

La paciente reporta dolor intenso en el área afectada y dificultad para mover la pierna.

No hay antecedentes de enfermedades crónicas ni alergias conocidas.

Examen Físico:

• Signos Vitales: FC 100 lpm, TA 120/80 mmHg, FR 18 rpm, Tª 37.°8 C.
• Área afectada en el muslo izquierdo: quemadura de tercer grado con enrojecimiento, ampollas, áreas necróticas y pérdida de sensibilidad.
• No hay signos de quemaduras en otras partes del cuerpo.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: No hay signos de compromiso respiratorio. Sin embargo, se monitorean sus signos vitales para asegurarse de que no haya dificultades respiratorias secundarias debido a la inhalación de humo o gases.
2. Comer y beber adecuadamente: Aunque la paciente no está directamente afectada en su capacidad para comer y beber, se le proporciona información sobre la importancia de mantener una buena nutrición con una dieta hipercalórica durante el proceso de curación para apoyar la cicatrización de la herida y prevenir complicaciones.
3. Eliminar los desechos corporales: Se monitorea la función renal de la paciente para detectar posibles complicaciones relacionadas con la quemadura, como la insuficiencia renal aguda debido a la deshidratación o el shock.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: A pesar de que encuentra limitaciones en la movilidad debido al dolor y la quemadura. Se proporciona apoyo para la movilización y la transferencia para prevenir la inmovilidad prolongada y sus complicaciones asociadas, como las úlceras por presión.
5. Dormir y descansar: Se proporcionan medidas de confort y analgesia adecuada para promover un sueño reparador a pesar del dolor asociado con la quemadura.
6. Vestirse y desvestirse: Se proporcionan prendas de vestir sueltas y cómodas que no rocen ni compriman la piel afectada.
7. Mantener la temperatura corporal: Se monitoriza la temperatura corporal de la paciente y se toman medidas para mantenerla dentro de rangos normales, evitando la hipo o hipertermia. Se controla la temperatura de la piel en el área de la quemadura para detectar signos de infección.
8. Higiene y protección de la piel: Se proporcionan cuidados de higiene adecuados para prevenir la infección y promover la cicatrización de la herida.
9. Evitar peligros ambientales: Se evalúa el entorno del paciente para identificar posibles riesgos de lesiones adicionales, como objetos calientes o superficies abrasivas. Se proporciona educación sobre la prevención de quemaduras y medidas de seguridad en el hogar para evitar futuros accidentes.
10. Comunicarse con los demás: Sin alteraciones
11. Valores y creencias: Sin alteraciones
12. Trabajar y realizase: Sin alteraciones.
13. Ocio/participar en actividades recreativas: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje, descubrimiento y satisfacción que conduce a un desarrollo: Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁵

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física,

NOC [0208] Movilidad.

DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad. INDICADORES: [20803] Movimiento muscular. [20806] Ambulación. [20814] Se mueve con facilidad.

NIC [1410] Manejo del dolor: agudo.

ACTIVIDADES:

• Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.

 

NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.

ACTIVIDADES:

• Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
• Vestir al paciente con prendas cómodas.
• Ayudar al paciente a colocarse en sedestación/bipedestación para el protocolo de ejercicios, según corresponda.
• Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada período de ejercicios.
• Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está indicado.

 

NANDA [00096] Deprivación del sueño:

NOC [0004] Sueño.

DEFINICIÓN: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: A Mantenimiento de la energía. INDICADORES: [403] Patrón del sueño. [404] Calidad del sueño. [421] Dificultad para conciliar el sueño. [425] Dolor.

NIC [2300] Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

 

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular.

NOC [1107] Recuperación de las quemaduras.

DEFINICIÓN: Grado de curación global, física y psicológica, después de una lesión por quemadura grave. DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular. INDICADORES: [110701] Granulación tisular. [110702] Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

[110704] Estabilidad de la temperatura.

[110709] Tolerancia a la ambulación. [110711] Adaptación psicológica a cambios en el aspecto físico.

[110715] Necesidad de medicación para el dolor. [110720] Piel con ampollas. [110724] Necrosis tisular. [110728] Injerto necesario en la zona de la quemadura.

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.

ACTIVIDADES:

• Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
• Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).
• Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
• Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
• Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Proporcionar cuidados cutáneos en los sitios donante e injerto.
• Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.
• Ayudar al paciente a aceptar los cambios físicos y adaptarse a su estilo de vida (p. ej., relaciones sexuales, familiares, laborales y sociales).

 

NANDA [00004] Riesgo de infección.

NOC [1106] Curación de las quemaduras.

DEFINICIÓN: Grado de curación de una quemadura. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular. INDICADORES: [110602] Porcentaje de zona de la quemadura curada.

[110604] Movimiento articular de la extremidad afectada.

[110605] Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

[110608] Piel con ampollas.

[110611] Edema en la zona de la quemadura.

NIC [6550] Protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
• Limitar el número de visitas, según corresponda.
• Evitar el contacto estrecho entre las mascotas y los huéspedes inmunodeprimidos.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
• Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.

 

CONCLUSIÓN

La gestión de la quemadura de tercer grado en la paciente ha requerido un enfoque integral y multidisciplinario basado en las necesidades fundamentales y los diagnósticos de enfermería NANDA.

Los objetivos e intervenciones aplicadas han sido esenciales para manejar el dolor, monitorear el progreso, prevenir complicaciones como infecciones, y mejorar la calidad de vida de la paciente.

La paciente permanece ingresada un mes y medio. Durante su ingreso se monitorizan los signos vitales, se ayuda con la movilización, se enseñan técnicas de autocuidado. Proporcionando un entorno tranquilo y relajado, se administran analgésicos para lidiar el dolor y mantener la limpieza de la herida, vigilando cualquier signo de alarma e infección.

La prevención y educación sobre medidas de seguridad resultaron fundamentales para evitar futuros accidentes. Este caso resalta la importancia de un enfoque estructurado y basado en evidencia en el cuidado de pacientes con quemaduras graves.

BIBLIOGRAFÍA

1. Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349-2359.
2. Herndon DN, editor. Total Burn Care. 5th ed. Edinburgh: Elsevier; 2018. p. 87-110.
3. Manual MSD. Quemaduras [Internet]. 2022 [cited 2024 May 20]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/quemaduras/quemaduras#Clasificaci%C3%B3n_v825501_es
4. Centro Úlceras Crónicas. Quemaduras de 3er grado [Internet]. 2023 [cited 2024 May 20]. Available from: https://www.centroulcerascronicas.com/noticias/quemaduras-3-grado/
5. NNNConsult [Internet]. [citado 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/