Proceso de atención de enfermería en paciente con úlceras a causa de la diabetes mellitus II, caso clínico.

2 julio 2020

AUTORES

Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en paciente varón de mediana edad, acude a consulta para cura de varias úlceras diabéticas, ambas recidivantes, cuyo origen, en 2011, fueron golpes en las zonas tibiales anteriores derecha e izquierda. Se realiza estudio a su llegada a consulta y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con el paciente. Se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, úlceras, epidemiología, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Patologías

Diabetes Mellitus 2: enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de la resistencia a la insulina y una disminución de la secreción de insulina por las células β pancreáticas que finalmente produce intolerancia a la glucosa e hiperglucemia. Se asocia a la edad y a la obesidad¹.

Obesidad mórbida: la obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento e hipertrofia de los adipocitos, al almacenarse en ellos una cantidad excesiva de lípidos. En la obesidad mórbida o de tipo III el Índice de Masa Corporal (IMC) es mayor o igual a 40². Los posibles factores desencadenantes son, entre otros, la escasa actividad física, factores metabólicos, genéticos o culturales, la raza y el sexo o el nivel socioeconómico².

Historia

Diabetes Mellitus: en un papiro encontrado en el templo de Inmhotep se relataba la existencia de enfermos que adelgazaban, tenían hambre continuamente, que orinaban en abundancia y se sentían atormentados por una enorme sed³.

Diez siglos después, en el libro de Ayur Veda Susruta se describe una extraña enfermedad, propia de las personas pudientes u obesas, que comían mucho dulce y arroz y cuya característica más peculiar consistía en tener la orina pegajosa, con sabor a miel y que atraía fuertemente a las hormigas. De esta manera Susruta describió la diabetes mellitus, denominándose “enfermedad de los ricos”, llegando incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes que conducía a la muerte y otra que se daba en personas de cierta edad³.

Obesidad: aunque estuvo asociada con el atractivo físico y la fertilidad, posteriormente, fue considerada un símbolo de riqueza y estrato social en culturas propensas a la escasez de alimentos o hambrunas. Sin embargo, actualmente, el cuerpo obeso no es considerado atractivo y muchos estereotipos negativos están asociados con la gente obesa⁴.

Epidemiología

En España, la prevalencia de Diabetes Mellitus 2 relacionada con el sobrepeso o la obesidad fue del 34,8% en 2012⁵.

Diagnóstico:

Diabetes Mellitus 2: para confirmar el diagnóstico, se deben realizar varios exámenes de sangre ⁶:

Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica la diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL en dos tomas.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL a las 2 horas de la toma.
Determinación de la glucemia al azar ≥200 mg/dL en cualquier momento del día y sintomatología clínica:
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Pérdida de peso
Cansancio

Obesidad Mórbida: Determinación de IMC, pliegues cutáneos y circunferencia abdominal por un antropometrista⁷:

IMC= ≥ 40.

Tratamiento

Diabetes Mellitus 2: el tratamiento contempla los siguientes aspectos:

Alimentación
Ejercicio físico
Fármacos: si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener normales los niveles de glucemia, el médico puede recetar uno o varios de los siguientes fármacos⁸
Insulina
Biguanidas (metformina)
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Medicamentos inyectables (exenatida, mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y saxagliptina).
Meglitinidas (repaglinida y nateglinida).
Sulfonilureas (glimepirida, gliburida y tolazamida).
Tiazolidinedionas (crosiglitazona y pioglitazona). La rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardíacos, por lo que se debe consultar con el médico.

Obesidad: al igual que la diabetes, se abordará tanto la alimentación como el ejercicio físico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años que acude a consulta para cura de varias úlceras diabéticas, ambas recidivantes, cuyo origen, en 2011, fueron golpes en las zonas tibiales anteriores derecha e izquierda.

Durante la entrevista, preguntamos a la paciente si cuida su alimentación y si toma correctamente la medicación. Responde que sí, pero se sospecha que la paciente es descuidada. Tampoco realiza ejercicio físico. Cabe destacar que en el último año ha engordado 11 Kg y que muchas veces no acude a consulta. Además nos percatamos de que su higiene no es adecuada (pelo sucio, uñas sucias, vendajes sucios).

Datos generales: Paciente R.S, 34 años, mujer.

Motivo de consulta: cura de úlceras diabéticas.

Antecedentes de interés: úlceras diabéticas.

Alergias: No

Diagnóstico médico: Diabetes Mellitus 2, obesidad mórbida.

Exploración física:

Tensión arterial: 135/80
Frecuencia cardiaca: 64 lat/min
Frecuencia respiratoria: 19 resp/min
Temperatura: 36,5ºC
Saturación de O₂: 97% sin oxigenoterapia
Glucemia: 195
Peso: 88,7 Kg
Talla: 1,58 m

Tratamiento habitual:

NovoRapid FlexPen 100 U/mL: 20U/24horas
Metformina 850 mg: 1/12 horas
Victoza 6 mg/mL: 1,2 mg/24 horas
Levemir 100U/mL: 1500U/25 días

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS

Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: FC: 64 lat/min, TA: 135/80 mmHg, FR: 19 resp/min

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: no se observan.

2. Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: “Le gusta mucho comer y sabe cocinar”.

Manifestaciones de dependencia: Peso: 88,7 Kg. Talla: 1,58. IMC: 36,10.

Datos que deben considerarse: Aunque su IMC ha bajado (40 inicialmente), en el último año ha engordado 11 Kg. Pese a haberle comentado varias veces la dieta que debe seguir, la paciente ha manifestado en pruebas anteriores de HbA₁c (Hemoglobina glicosilada) unos valores muy altos.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: “va al servicio con normalidad”

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: no se observan.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: la paciente se mueve y traslada adecuadamente.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que den considerarse: no se observan.

5. Dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: la paciente no refiere ninguna alteración en el patrón del sueño.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: no se observan.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: ropa cómoda.

Manifestaciones de dependencia: calcetines sucios.

Datos que deben considerarse: no se observan.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,5 ºC

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: No se observan

Manifestaciones de dependencia: la paciente presenta un aspecto desaseado, pelo graso y piel deshidratada. Además, se encuentra en proceso de cura de varias úlceras diabéticas que se le han vuelto a abrir. Escala Norton: 20 puntos, sin riesgo.

Datos que deben considerarse: Se ve que la paciente no se asea adecuadamente.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: se toma la medicación. Está perfectamente vacunada. Sin alergias.

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Datos que deben considerarse: muchas veces la paciente no acude a consulta porque “se le ha olvidado”

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: Está orientada en tiempo y espacio. Tiene una buena relación con su pareja.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: no se observan.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: ninguna

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Datos que deben considerarse: no se observan

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestaciones de independencia: “tiene muchas cosas que hacer, está muy ocupada”

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: Pronto se va a casar. Excusa su falta a las citas en lo ocupada que está.

13. Participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: la paciente sale a divertirse, ve la televisión etc.

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Datos que deben considerarse: no se observan.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: la paciente no presenta ninguna alteración que pueda interferir en su capacidad de aprendizaje.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: no se observan.

DIAGNÓSTICOS

Problemas de colaboración:

Complicaciones potenciales

Riesgo de hipoglucemia secundaria al tratamiento antidiabético.
Riesgo de lipodistrofia secundaria a la insulina inyectada.
Riesgo de neuropatía/nefropatía/retinopatía diabética secundaria a Diabetes Mellitus.
Riesgo de síndrome coronario agudo secundario a Diabetes Mellitus y obesidad.

Problemas de autonomía:

No se observan

Problemas de independencia:

Reales:

00078-Gestión ineficaz de la propia salud R/C déficit de conocimientos y/o falta de voluntad M/P mal cumplimiento del régimen terapéutico.
00099-Mantenimiento ineficaz de la salud R/C falta de conocimientos y/o voluntad M/P falta de conductas adaptativas a su estado de salud.
00001-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo con relación a la actividad física y falta de voluntad y conocimientos M/P peso corporal superior al recomendado con su edad, talla y su estado de salud.
00168-Estilo de vida sedentario R/C conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico y falta de voluntad M/P expresión verbal de ausencia de actividad física.
00079-Incumplimiento R/C falta de voluntad M/P no asistencia a las visitas concertadas.

De riesgo:

00179-Riesgo de glucemia inestable R/C aporte dietético, manejo de la medicación, nivel de actividad física y aumento de peso.
00004-Riesgo de infección R/C úlcera diabética.
00170-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C obesidad y Diabetes Mellitus.
00204-Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus, obesidad y estilo de vida sedentario.
00092-Riesgo de intolerancia a la actividad R/C falta de condición física.

De salud:

No se observan.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NIC

NOC

05510- Educación sanitaria

05602- Enseñanza del proceso de la enfermedad

05616-Enseñanza de medicamentos prescritos:

Informar sobre las consecuencias de no tomar la medicación
Revisar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Describir los fundamentos de las recomendaciones de control

02395-Control de la medicación (3)

01619-Autocontrol de la diabetes (1)

00395-Higiene (3)

05395- Mejora de la autoconfianza

05230- Aumentar el afrontamiento

01300-Aceptación del estado de salud (1):

Reconocer la realidad de la situación del estado de salud.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

01302-Afrontamiento de problemas (2): fomentar un dominio gradual de la situación.

01280- Ayuda para disminuir el peso

05246- Asesoramiento nutricional:

Discutir el significado de la comida para el paciente
Determinar la ingesta de alimentos y su distribución horaria
Apoyo familiar

01209-Motivación (1)

Tratar con el paciente la relación entre la ingesta de alimentos, la actividad física y la ganancia de peso.
Animar al paciente a establecer metas realistas de pérdida de peso

Ayudar al paciente a considerar factores de edad y enfermedad

00200-Fomento del ejercicio

01627-Conducta de pérdida de peso (1): animar al paciente a realizar ejercicio físico.

02004-Forma física (1): participación en actividades físicas.

01205-Autoestima (2): aceptar críticas constructivas, aceptación de las propias limitaciones.

04470- Ayuda a la modificación de sí mismo

04480-Facilitar la autorresponsabilidad

01601-Conducta de cumplimiento (2)

03014-Satisfacción del paciente (2)

*Entre paréntesis en los NOC: valoración escala Likert

EVALUACIÓN

Problemas de independencia:

1, 2. 00078-Gestión ineficaz de la propia salud/00099-Mantenimiento ineficaz de la salud: la paciente no ha manifestado un progreso positivo en la toma de su medicación y sus cifras de glucemia siguen fuera de rango (escala Likert: 1 y 3 respectivamente). Su higiene sigue dejando mucho que desear (escala Likert: 3). Respecto a la aceptación del estado de salud y al afrontamiento de problemas se observa evolución (escala Likert: 2,3 respectivamente)

Se deberá reincidir en la importancia de la medicación y en la gravedad de su enfermedad. No sabemos si la paciente abandona sus cuidados como consecuencia de una falta de autoestima y motivación o bien porque realmente no le interesa su salud, por ello se deberá hacer hincapié en fomentar su autoestima y motivación dado que el aporte continuo de información no parece interesarle.

3. 00001-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades: la paciente no ha manifestado progreso en la pérdida de peso, pero al menos, tampoco ha ganado. A la paciente le gusta mucho comer. Escala de Likert: 2

Se deberá concienciar a la paciente de que la dieta es clave en el desarrollo de su enfermedad y que si no se lo toma en serio las consecuencias a largo plazo pueden ser graves. Se le propondrá premiarse a sí misma el llevar una nutrición acorde a su patología, de manera que encuentre una motivación y satisfacción al esfuerzo que le suponga privarse de ciertos alimentos.

4. 00168-Estilo de vida sedentario: se ve que la paciente no muestra intención de realizar ejercicio físico. Malas caras y “yo nunca he hecho ejercicio” responden a preguntas como si anda o si ha comenzado con alguna actividad física. Escala Likert: 1

Se le sugerirá a la paciente apuntarse a cualquier actividad que a ella le guste, y si puede ser, en grupo, dado que si se integra en el grupo es más fácil que no abandone la actividad.

5. 00079-Incumplimiento: aunque es un objetivo a largo plazo, la paciente ha acudido a las dos últimas citas. Escala Likert: 3

BIBLIOGRAFÍA

Bakker LE, Sleddering MA, Schoones JW, Meinders AE, Jazet IM. Pathogenesis of type 2 diabetes in South Asians. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 1;169(5):R99-R114.
Jelenkovic A, Poveda A, Rebato E. A statistical investigation into the sharing of common genetic factors between blood pressure and obesity phenotypes in nuclear families from the Greater Bilbao (Spain). J Hypertens. 2010; 28(4):723-31.
Ahmed AM. History of diabetes mellitus. Saudi Med J. 2002 Apr;23(4):373-8.
Foz Sala, M. Historia de la obesidad. ; Humanitas, Humanidades Médicas 2005; 6:3-19
Ramón Gomis Sara Artola Pedro Conthe Josep Vidal, Ricard Casamor, Beatriu Font. Prevalence of type 2 diabetes mellitus in overweight or obese patients attended ambulatorly in Spain. OBEDIA Study. Med Clinica [online] 2013.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2011; 34(1): S62–S69.
Misra A, Chowbey P, Makkar BM, Vikram NK, Wasir JS, Chadha D, Joshi SR, Sadikot S, Gupta R, Gulati S, Munjal YP; Concensus Group. Consensus statement fordiagnosis of obesity, abdominal obesity and the metabolic syndrome for Asian Indians and recommendations for physical activity, medical and surgical management. J Assoc Physicians India. 2009 Feb; 57:163-70.
Corathers SD, Peavie S, Salehi M. Complications of diabetes therapy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013 Dec; 42(4):947-70.
Heather Herdman, T, editor. NANDA Inernacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: 2012.
Educasa, Educación sanitaria continuada. Interrelaciones por diagnóstico. Disponible en http://nandanocnic.educsa.com/libros/interrelaciones/listados/listado-nanda-noc-nic-form.php