AUTORES
- Ana María Ibero Morales. Graduada en Enfermería. Atención Primaria. Gerencia de Fuerteventura.
- Laura Galán Paivas. Graduada en Enfermería. UCI Quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Marta Mompel Anadon. Graduada en Enfermería. Pool. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Alba Nogueras Granada, Graduada en Enfermería. Uci Quirúrgica. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- María Pilar Ibero Morales. Graduada en Enfermería. Pool. Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
RESUMEN
Entendemos por úlcera vascular a toda lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea, producida por alteración en la circulación, ya sea venosa o arterial, que afecta a las extremidades inferiores, produciendo dolor y que con el tiempo tienden a cronificarse, disminuyendo notablemente la calidad de vida de la persona afectada.
El objetivo de este acaso clínico es describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.
Se realiza una valoración según los 11 patrones funcionales de Margory Gordon y se realiza un plan de cuidados del paciente con úlceras vasculares utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE
Úlcera varicosa, atención de enfermería, extremidad inferior.
ABSTRACT
We understand a vascular ulcer to be any elementary lesion with loss of skin substance, produced by results in the circulation, whether venous or arterial, that affects the lower extremities, causing pain and that tends to become chronic over time, substantially decreasing the quality of life of the affected person.
The objective of this clinical case is to describe the necessary care to prevent or reduce the appearance of complications, guaranteeing an adequate evolution of the patient.
An assessment is made according to the 11 functional patterns of Margory Gordon and a care plan for the patient with vascular ulcers is made using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.
KEY WORDS
Varicose ulcer, nursing care, lower extremity.
INTRODUCCIÓN
Entendemos por úlcera vascular a toda lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea, producida por alteración en la circulación, ya sea venosa o arterial, que afecta a las extremidades inferiores, produciendo dolor y que con el tiempo tienden a cronificarse, disminuyendo notablemente la calidad de vida de la persona afectada.
Por lo tanto, las úlceras vasculares son actualmente un grave problema de salud con una elevada incidencia en la población además de importantes repercusiones sanitarias y socioeconómicas.
El objetivo de este caso clínico es describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.
Se realiza una valoración según los 11 patrones funcionales de Margory Gordon y se realiza un plan de cuidados del paciente con úlceras vasculares utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente Varón de 73 años que actualmente se encuentra viviendo en un avance de una caravana movilizándose en silla de ruedas. Presenta úlceras vasculares en miembro inferior izquierdo y refiere ya haber tenido úlceras anteriormente en mismo miembro, tratadas por el mismo. No dispone de ningún apoyo familiar ni dispone de recursos económicos para adquirir ningún material para realizar curas ni tratamiento farmacológico. Paciente amable y colaborador que acude en diciembre de 2022 a Atención Primaria con placas necróticas en úlceras de dicho miembro. Actualmente se acude a domicilio para la realización de dichos curas.
DATOS PERSONALES:
Edad: 73 años.
Sexo: Masculino.
Situación Personal: Desempleado/Jubilado. No recibe ninguna pensión ni ayuda económica.
Personas con las que vive: Con unos amigos. No apoyo familiar.
Alergias: No conocidas.
Hábitos tóxicos: Bebedor moderado.
Medicación Actual: No precisa.
Antecedentes personales: Problemas circulatorios.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 123/84 mmHg.
FC: 70 ppm.
Tª: 36ºC.
ENFERMEDAD ACTUAL: Úlceras vasculares en extremidad inferior izquierda.
VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón percepción de salud – manejo de salud.
- Vacunas incompletas.
- Test de Mariinski Green-Levin de 4 puntos.
- Exfumador de más de 10 años.
- Bebedor moderado.
- Ingreso hospitalario por complicación de úlcera vascular.
Nutricional- metabólico.
- No problemas para deglutir.
- Bebe más de 1L de agua al día.
- Exploración bucodental, no presenta piezas dentales.
- Úlcera vascular en miembro inferior izquierdo (MII) grado 2º.
- Presencia de edemas.
- Higiene inadecuada.
- Estado correcto de las uñas.
Eliminación.
- No incontinencia urinaria/fecal.
- Actualmente úlcera exudativa.
Actividad/Ejercicio
- Movimientos limitados, actualmente en silla de ruedas.
- Dependiente para el aseo, precisa de ayuda para el baño.
- No actividad física.
- No problemas respiratorios.
Sueño/reposo
- Duerme 8-10h/diarias. Refiere sueño reparador.
- Si realiza siestas, después de la comida principal.
Cognitivo/Perceptivo
- Alteración visual, utilización de gafas.
- No alteración auditiva.
- Ningún nivel de estudios.
- Consciente y orientado.
- Test de Pfeiffer de 1 punto.
- Habla clara, no discurso incoherente.
Autopercepción/Autoconcepto
- Valoración mental: despistaje.
Rol/Relaciones
- Vive con amigos.
- Ningún tipo de apoyo familiar.
- Carece de apoyo para cubrir necesidades básicas.
- Limitaciones personales.
Sexualidad/Reproducción
- No procede.
Afrontamiento
- No ansiedad/temor.
- Negación ante recursos facilitados.
Valores/Creencias
- No procede.
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
ÚLCERA VENOSA:
NOC [1103] Curación de la herida por segunda intención.
Indicadores/Escalas.
- Aproximación cutánea.
- Exudado sanguinolento.
- Formación de cicatriz.
- Granulación.
- Olor de la herida.
- Disminución lecho de úlcera.
Objetivos Específicos.
- La enfermera monitorizará según proceda el grado de curación de la herida por segunda intención durante la relación terapéutica.
NOC [0204] Consecuencias fisiológicas de la inmovilidad.
Indicadores/Escalas.
- Movimiento articular.
- Aparición de nuevas úlceras.
Objetivos Específicos.
- Cuidado de úlceras ya existencias y prevención de aparición de nuevas úlceras debido a la falta de movilidad.
NOC [1924] Control de riesgo: Procesos infecciosos.
Indicadores/Escalas.
- Identificación de signos/síntomas de infección.
- Control de conductas asociadas a riesgo de infección.
Objetivos Específicos.
- Proporcionar al paciente información necesaria sobre la enfermedad, cuidados y prevención de complicaciones.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y nuevas ulceraciones.
NIC [6610] Identificación de riesgos.
Actividades:
– Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
– Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el individuo.
NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
Actividades:
- Describir las características de las úlceras a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio (I-IV), posición, exudación, estado de tejido (granulación, necrótico) y grado de epitelización.
- Control del color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
- Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
- Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
- Desbridar la úlcera, si precisa.
- Limpiar la úlcera con solución adecuada.
NIC [3660] Cuidados de las heridas.
Actividades:
- Aplicar un vendaje apropiado al tipo de úlcera.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza la cura.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Afrontamiento ineficaz r/c recursos de salud inadecuados m/p resolución de problemas inadecuados.
NOC [1205] Autoestima.
Indicadores/Escalas.
- Verbalizaciones de aceptación.
- Aceptación de las propias limitaciones.
- Cumplimiento de los roles significativos personales.
- Aceptación de críticas constructivas.
- Descripción de estar orgulloso.
- Sentimientos sobre su propia persona.
Objetivo General.
El paciente expresará sentimientos positivos hacia sí mismo y su valía personal en cuatro semanas.
NIC [5390] Potenciación de la autoconciencia.
Actividades:
- Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada persona es única.
- Ayudar al paciente a identificar los valores que contribuyen al autoconcepto.
- Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene la enfermedad sobre el autoconcepto.
NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física.
Indicadores/ Escalas.
- Se adapta a sus limitaciones funcionales.
- Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad.
- Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida.
- Refiere aumento del bienestar psicológico.
Objetivo General.
El paciente expresará sentimientos positivos hacia sí mismo y su valía personal en cuatro semanas.
NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
- Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida que precisa.
- Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Gómez Ayala, AE. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Elsevier [Internet].2008[Consultado Junio 2023];22(6):33-38. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067.
- Raile Alligood M, Marriner Tomey A. Modelos y teorías en enfermería. 9th ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.U.; 2018.
