Caso clínico. Prescripción enfermera en el proceso de atención de enfermería de paciente domiciliario hipertenso y anticoagulado.

24 septiembre 2022

AUTORES

Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.
Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La prescripción enfermera es una novedad legal que está desarrollándose en nuestro país desde los últimos años y que poco a poco se está desarrollando a diferentes niveles asistenciales a través de los diferentes servicios sanitarios.

El artículo relaciona los diagnósticos enfermeros provenientes de valoración de necesidades de Virginia Henderson de un paciente terminal con demencia avanzada proveniente de atención primaria con las diferentes prescripciones de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Prescripción enfermera, demencia avanzada, paciente terminal.

ABSTRACT

Nursing prescription is a legal novelty that has been developing in our country in recent years and that is gradually being developed at different levels of care through the different health services.

The article relates the nursing diagnoses from Virginia Henderson’s needs assessment of a terminal patient with advanced dementia from primary care with the different nursing prescriptions.

KEY WORD

Nurse prescription, advanced dementia, terminal patient, primary care.

INTRODUCCIÓN

Desde el año 2002 la OMS estableció la necesidad de implicar en el uso racional de los medicamentos a enfermeros y otros profesionales sanitarios junto a médicos¹.

En España se aprueba la Ley 28/2009 que modifica la Ley 29/2006 que reconoce la participación en el proceso de la prescripción de enfermería², pero deja su desarrollo legislativo de la mano de las CC.AA. Con la publicación del R.D. 954/2015 se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos³, pero deja claro en su artículo 3.2 la necesidad de poseer una acreditación además de que el profesional prescriptor (médico) haya realizado la prescripción médica previamente del producto farmacológico además del establecimiento del protocolo de seguimiento.

A la espera del desarrollo normativo y de Guías de práctica clínica que protocolice la clínica asistencia enfermera en este nuevo campo competencial analizando los textos legales se detraen varios tipos de prescripciones que se exponen:

Prescripción independiente o autónoma. Esta prescripción se realiza de forma autónoma y libre con la implicación de responsabilidad legal que comporta. El profesional lleva a cabo una valoración de las Necesidades básicas definidas por referenciados en los existentes diferentes modelos enfermeros del paciente, a continuación, se emite un juicio clínico que asocia un plan de cuidados estandarizados metodológicos que deriva en la elección de fármacos y productos sanitarios.

Prescripción colaborativa complementaria, dependiente y/o individualizada. Centrada mayormente en el paciente crónico, se favorece el acceso a medicamentos y productos sanitarios ya indicados y prescritos por el profesional médico.

Prescripción colaborativa protocolizada. Se lleva a cabo en situaciones clínicas concretas en el marco establecido de un protocolo de actuación, de antemano consensuado en equipos multidisciplinares que emitan y publiquen en guías de práctica clínica. La delimitación de los fármacos y productos sanitarios requiere el consenso en la elaboración del listado de patologías y/o situaciones clínicas que pueda participar el personal de enfermería.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años, que precisa atención domiciliaria debido a su actual estado de salud supervisado por enfermero de Atención Primaria. Desde hace 19 años fue diagnosticado de hipertensión arterial, arritmia tipo fibrilación auricular y presenta una úlcera por presión en el sacro por su inmovilidad.

CONTEXTO:

El paciente se encuentra la mayor parte del tiempo encamado, deambula con ayuda y mantiene un régimen de vida sillón-cama. Además, sufrió durante los últimos meses cuadros de disnea y tos, lo que ha empeorado considerablemente su estado de salud, y su ya escasa movilidad. Se realiza desde el Centro de Salud controles de tensión arterial, de tratamiento anticoagulado y régimen de vida incluyendo dieta. Desde hace unas semanas padece una úlcera por presión en zona de sacro que obliga a desplazamientos para su cura una vez por semana y realizándose dos curas a cargo de cuidadores bajo supervisión de enfermera de atención primaria.

Sus familiares lo visitan diariamente y parecen mantener muy buena relación. Vive con su esposa (cuidadora principal) en el domicilio.

DATOS CLÍNICOS:

Antecedentes clínicos:

Ulcus duodenal, aplastamiento lumbar, síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Antecedentes quirúrgicos:

Prótesis de cadera por coxartrosis y sufrió exéresis cáncer de próstata tratado con radioterapia y terapia hormonal.

Alergias: SULFAMIDAS.

Exploración:

Tensión arterial: 141/90 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 125 lpm.

Respiraciones por minuto: 35 rpm.

Auscultación cardiaca: Fibrilación auricular.

Auscultación pulmonar: Ruidos respiratorios fisiológicos. Disnea leve.

Abdomen: Distendido, depresible y no doloroso.

Nivel de consciencia: Escala de Glasgow= 14. Reactivo y colaborador.

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respiración y circulación:

Respiración: FR 35 r.p.m. Se observa cianosis periférica. No tos. No esputos.

Circulación: TA: 142/91 mm Hg, FC: 124 l.p.m. Latidos arrítmicos.

Disneico. Bajas Sat. Ox oscilante 92-96%. Sin dispositivos.

Información relevante: Cuadros de disnea y tos en los últimos meses.

2. Comer y beber adecuadamente:

Peso: 71 Kg, Talla: 1,78cm, IMC: 22,2.

Alteración del peso en los últimos 6 meses por defecto.

Tipo dieta: Comida basal. No alergia o intolerancia alimenticia.

Familiar refiere que la paciente bebe 1,5l de agua diario.

Estado de los dientes: Alterada, prótesis dental parcial.

Estado de las mucosas orales no alterado.

No dificultad en la masticación y en la deglución.

No náuseas, ni vómitos, ni flatulencias.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Eliminación urinaria: Diuresis involuntaria ocasional. Continente de tipo funcional. No alteración de aspecto. No molestias. No sonda vesical ni urostomía. Uso de pañales y paños absorbentes.

Eliminación fecal: Ritmo de deposiciones correcto.

No alteración frecuencia ni aspecto. No molestias. No estomas. Uso de pañales.

Sudor: No valorable.

Control de esfínteres: No valorable.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Ejercicio físico habitual: No procede. No realiza fisioterapia de mantenimiento.

Dificultad para moverse, levantarse, sentarse.

Anomalías del tono muscular: EE. II, EE. SS.

Alteración fuerza extremidades: Debilidad.

Alteración equilibrio: SI.

Información relevante: Encamado, dependiente moderado en AVD. Resultado de grado de dependencia moderado de 55puntos en escala de Barthel.

5.Dormir y descansar:

Número de horas que duerme habitualmente: 8-9h.

Sin dificultad para conciliar el sueño. Se levanta descansado.

Hábitos del sueño: Duerme de noche.

Información relevante: Padece de síndrome de apnea obstructiva del sueño, leve.

6. Escoger la ropa adecuada/vestirse y desvestirse:

Dependiente total. Necesidad de ayuda total.

Solo hace uso de lencería del hospital por deseo de la familia.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Temperatura corporal: Tª axilar de 36,3ºC. Afebril.

8. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

Aspecto: Conservado.

Higiene corporal: Ducha y baño, 1 al día. Higiene dental, 1 al día.

Con dificultad en la realización por no colaboración.

Integridad de la piel: Alterada, no edemas, no deshidratación. Riesgo MEDIO O EVIDENTE de desarrollo de UPP, Escala NORTON= 14; Grado I según Clasificación de Wagner. Riesgo MODERADO de predicción de UPP, Escala de Braden= 14.

Coloración de piel y mucosas: Palidez.

Estomas: No procede.

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Alergias: SULFAMIDAS.

Estado de ánimo: Apático.

Dolor: Agudo leve localizado en pecho de naturaleza idiopática y concomitante en pecho y vías respiratorias altas categorizado como moderado 4 de Escala universal de valoración del dolor.

Déficits sensoriales: No procede.

Nivel de consciencia: Alerta.

Atenta contra la integridad física y/o psíquica de: No hábitos tóxicos.

Riesgo de caídas: Sí, causado por la pérdida de equilibrio. Su deterioro le limita físicamente y está encamado por lo que se habilitan barandillas en cama.

10. comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Lengua materna castellano.

Déficit de compresión: No valorable.

Déficit de expresión verbal: Apenas verbaliza conversaciones fluidas ni abundantes, pero es capaz de comunicarse y mantener conversaciones breves.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

De tradición católica pero no practicante.

12. Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Jubilado, acepta su situación personal. Sin dificultad económica.

13. Actuar-participar en actividades recreativas:

Su situación de salud le modifica sus actividades de ocio de cualquier tipo.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Nivel de estudios: Formación profesional de alta cualificación.

No demuestra ningún tipo de aprendizaje alguno, no se considera necesidad de más información sobre la enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁴

Problemas de Colaboración

Complicación potencial: Shock hipovolémico s/c a hemorragia espontánea o epistaxis m/p sangrado.

Complicación potencial: Caída s/c baja movilidad y sedentarismo m/p ausencia de barreras físicas de seguridad en el hogar.

Diagnósticos enfermeros:

De autonomía:

Higiene. Suplencia parcial.
Eliminación. Suplencia parcial.
Vestirse/Arreglo personal. Suplencia parcial.
Alimentación. Suplencia parcial.
Movilización/buena postura. Suplencia parcial.

De independencia:

_{(00228) Riesgo perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con hipertensión.}
(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con el empeoramiento del estado de salud y manifestado por la falta de movimiento
(00249) Riesgo de úlcera por presión relacionado con la falta de movimiento y manifestado por la aparición de úlcera en el sacro
(00231) Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano relacionado con patología cardíaca.
00004 – Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada

PRESCRIPCIÓN ENFERMERA^5,6

Hasta el desarrollo por las CC.AA. de las competencias enfermeras relativas a la prescripción de medicamentos de seguimiento colaborativo en relación con las últimas publicaciones de Guías de práctica clínica de heridas, HTA, quemaduras o diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 se expondrá en el apartado de prescripción médica los medicamentos que pudieran ser en el futuro compatibles de prórroga de tratamientos por parte de enfermeros.

Se omiten por cuestiones de posibles conflictos de intereses marcas comerciales, códigos nacionales de medicamentos o números de referencia de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

Los productos con (*) son productos de venta libre en farmacia sujetos a prescripción obligatoria médica para su financiación total o parcial por SNS.

En el apartado de prescripción autónoma se omite la recomendación de adherencia a tratamiento.

_{(00228) Riesgo perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con hipertensión.}

Prescripción autónoma:

Realización de consejos higiénicos-sanitarios para los autocuidados de la HTA:

Refuerzo de la conducta alimentaria.

Manejo de la HTA.
Evitación de ejercicio físico si bien, fisioterapia dirigida.

PRODUCTOS SANITARIOS:

TENSIÓMETRO DIGITAL DE BRAZALETE.

Uso: Técnica no invasiva en la que se envuelve un mango inflable alrededor del brazo para medir la presión arterial sistólica y diastólica además de la frecuencia cardiaca. Uso externo.

Prescripción colaborativa individualizada: NO PROCEDE.

Prescripción colaborativa protocolizada: NO PROCEDE.

Prescripción médica:

ENALAPRIL 5 MG COMPRIMIDOS EFG.

Nivel 3: C09A – Inhibidores de la ECA monofármacos.

Código ATC: C09AA02.

POSOLOGÍA: Vía Oral. 1-0-0 Si TA>160 mgHg.

(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con el empeoramiento del estado de salud y manifestado por la falta de movimiento.

Prescripción autónoma:

(*) ABSORBENTE INCONTINENCIA DÍA ANATÓMICO.

Uso: Protector de un solo uso que almacena orina/heces que intenta mantener al paciente incontinente seco protegiendo piel y ropa durante el día.

Posología: 1 unidad c/12h.

(*) ABSORBENTE INCONTINENCIA SUPER-NOCHE.

Uso: Protector de un solo uso que almacena orina/heces que intenta mantener al paciente incontinente seco protegiendo piel y ropa durante la noche.

Posología: 1 unidad c/12h.

PROTECTOR ABSORBENTE DISEÑO ROMBOIDAL, paquete de 20 unidades.

Uso: Se coloca sobre colchón. Formado por capa interna extra suave absorbente y capa externa impermeable que evita la formación de úlceras y escara y realiza absorción de fluidos.

Posología: 1 unidad/día.

ÓXIDO DE ZINC, crema.

Uso: Vía tópica. Crema de protección de uso en zonas de piel irritadas por fluidos corporales.

Prescripción colaborativa individualizada: NO PROCEDE.

Prescripción colaborativa protocolizada: NO PROCEDE.

Prescripción médica: NO PROCEDE.

(00249) Riesgo de úlcera por presión relacionado con la falta de movimiento y manifestado por la aparición de úlcera en el sacro.

Prescripción autónoma:

Realización de consejos dietéticos y de movimientos posturales para la prevención y tratamiento de úlceras:

Dieta rica en proteína.

Plan de cambios posturales.

PRODUCTOS SANITARIOS Y MEDICAMENTOS:

CLORHEXIDINA DIGLUCONATO 10 mg/ml SOLUCIÓN CUTANEA, 1 frasco.

Nivel 3 ATC: D08A – Antisépticos y Desinfectantes.

Código ATC: D08AC02.

Posología: Solución para pulverización cutánea. Se administra por vía tópica.

SUERO FISIOLÓGICO, ampollas de 10 ml.

Nivel 3 ATC: V07A – Todo el resto de los productos no terapéuticos.

Código ATC: V07AB92.

Posología: Vía tópica. Limpieza por arrastre de la herida.

COLAGENASA, pomada.

Nivel 3 ATC: D03B enzimas proteolíticas.

Código ATC: D03BA52.

Posología: Vía tópica. Cuando se observe necesidad de desbridamiento de tejido necrótico.

PASTA DE ALGINATO E IONES DE PLATA.

Uso: Uso externo. Dependiendo de las condiciones de la herida, actúa hidratando el tejido necrótico seco para estimular el desbridamiento de las lesiones o absorbiendo el tejido necrótico, esfacelo y exudado de la lesión cuando este se produce en cantidades pequeñas.

APÓSITO EN FORMA DE MALLA ANTIMICROBIANA CON PLATA METÁLICA – 10 X 20mg.

Uso: Uso externo. Se acomoda bajo un apósito hidrocelular, antibacteriano, elimina olor.

HIDROGEL FORMADO POR CADENAS POLIMÉRICAS ENTRELAZADAS DE CARBOXIMETILCELULOSA PARCIALMENTE HIDRATADAS Y PROPILENGLICOL, tubo de 25g.

Uso: Uso externo. Para la úlcera en combinación con COLAGENASA coadyuvante de tratamiento de lesiones cavitadas en estado de granulación.

APÓSITO POLÍMERO HIDROCELULAR CON BORDES ADHESIVO 20x20cm.

Uso: Uso externo, favorece la cura en ambiente húmedo limpiando la herida rápidamente y potenciando el desbridamiento.

APÓSITO DE CICATRIZACIÓN HIDROCOLOIDE DE FIBRAS 15X15cm.

Uso: Uso externo, favorece la absorción de exudado del fondo de úlcera además de la cicatrización.

APÓSITO ESTÉRIL DE GASA PARA USO EN CURAS – SE/5 uds.

Uso: Uso externo. Gasas adaptables y con elevada capacidad de arrastre en cura, que facilita la limpieza de la herida. Absorbe el exudado que presenta la úlcera a la hora de curarla.

ESPARADRAPO universal de tejido 1,25 x 5m.

Laboratorio/Distribuidora: BSN Medical.

Uso: Uso externo. Para fijación de todo tipo y tamaños de vendajes. Para fijación de tubos, catéteres y/o cánulas. Contiene LÁTEX, puede causar reacciones alérgicas.

GUANTES DE LATEX CON POLVO PARA EXAMEN talla mediana.

Uso: Uso externo. Previene colonización de heridas, así como realiza funciones de EPI.

EMULSIÓN DE ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS ESENCIALES CON UN 60% DE ÁCIDO LINOLEICO Y VIT.E.

Uso: Vía tópica. Extender sobre la zona con protuberancia para prevención del riesgo de ulceración.

Prescripción colaborativa individualizada: NO PROCEDE.

Prescripción colaborativa protocolizada: NO PROCEDE.

Prescripción médica: NO PROCEDE.

(00231) Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano relacionado con patología cardíaca (fibrilación auricular).

Prescripción autónoma:

Realización de consejos higiénico- sanitarios para prevención de fibrilación auricular:
Dieta (información sobre alimentos que influyen en la coagulación de la sangre).
Evitar actividades que comporten riesgo de hemorragia.

Prescripción colaborativa individualizada:

ACENOCUMAROL 4 mg COMPRIMIDOS.

Nivel 3 ATC: B01A – Agentes antitrombóticos.

Código ATC: B01AA07.

Posología: Vía Oral. 0-1-0 (Según resultado de evaluación de INR y programa de seguimiento de Centro de Salud).

APARATO DE DETERMINACIÓN DE I.N.R. EN PACIENTE CON TRASTORNOS DE COAGULACIÓN.

Uso: Uso externo. Cálculo del INR en pacientes anticoagulados. Uso y disposición en Centro Sanitario.

Prescripción colaborativa protocolizada: NO PROCEDE.

Prescripción médica:

AMIODARONA HIDROCLORURO 200 mg, COMPRIMIDOS.

Nivel 3: C01B – Antiarrítmicos de clase I y III.

Código ATC: C01BD01.

POSOLOGÍA: Vía Oral. 1-0-0.

00004 – Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada (gripe estacional).

Prescripción autónoma:

Consejos higiénico-dietéticos en relación con la prevención de la enfermedad:
Protección ante cambios bruscos de temperatura.
Mantenimiento una dieta equilibrada.
Evitar compartir determinados objetos que implique multitud de individuos.

Prescripción colaborativa individualizada: NO PROCEDE.

Prescripción colaborativa protocolizada:

VACUNA DE LA GRIPE, SUSPENSION INYECTABLE JERINGA PRECARGADA, 1 jeringa precargada de 0,5 ml (CON AGUJA).

Nivel 3: J07B – VACUNAS ANTIVIRALES.

Código ATC: J07BB02.

Posología: Intramuscular. En mayores de 65 años se recomienda anualmente.

Prescripción médica: NO PROCEDE.

EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL:

Una vez elaborado una serie de diagnósticos y un plan de cuidados individualizado para la paciente, se procede a la ejecución de las actividades. Por lo que respecta a la administración de medicamentos se fomenta la adherencia al tratamiento puesto que se delega esta tarea en cuidador y propio paciente.

Para evitar una perfusión tisular periférica ineficaz relacionada con la hipertensión que padece, se han llevado a cabo actividades enfocadas a la educación sanitaria, enseñando al paciente cómo tomar la medicación prescrita, y al asesoramiento nutricional, estableciendo metas realistas y facilitando consejos dietéticos con el fin de prevenir un empeoramiento de la hipertensión.

Se han llevado a cabo las medidas necesarias para aumentar al máximo la movilidad del paciente. Por otro lado, se han realizado los cambios de posición y los cuidados del paciente encamado.

Se ha llevado a cabo una adecuada prevención de úlceras por presión (aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas vulnerables) y vigilancia de la piel, además del manejo de presiones que requería para evitar la aparición de estas. Se fomenta el correcto aseo realizado por la familia del paciente diariamente, evitando que quedaran zonas húmedas.

El algoritmo de cura incluía además la limpieza de zona ulceral e hidratación de zona perilesional, supuso 3 fases:

COLAGENASA + HIDROGEL FORMADO POR CADENAS POLIMÉRICAS cubierto por APÓSITO HIDROCELULAR ADHESIVO tamaño medio 12,5×12,5cm.
PASTA PASTA DE ALGINATO E IONES DE PLATA + APÓSITO EN FORMA DE MALLA ANTIMICROBIANA CON PLATA METÁLICA cubierto por APOSITO HIDROCELULAR ADHESIVO tamaño medio 12,5cmx12,5cm.
APOSITO DE CICATRIZACIÓN HIDROCOLOIDE DE FIBRAS cubierto por APOSITO HIDROCELULAR ADHESIVO tamaño medio 12,5cmx12,5cm.

Por último, mediante la administración de las dosis correctas y necesarias de ACECUMAROL, y un adecuado seguimiento y valoración del paciente, se ha evitado el síndrome de fragilidad del anciano, la progresión de la arritmia y hemorragias.

Se llevó a cabo el registro diario de todas y cada una de las actuaciones enfermeras realizadas al paciente.

CONCLUSIONES

Es obvio que la base de la metodología enfermera ha de ser el proceso de atención de enfermería con su valoración de necesidades y el establecimiento de diagnósticos. A partir de estos últimos se establecen las actividades e intervenciones por algoritmos de actuación. Como se ha demostrado en este artículo se justifica la administración de fármacos, así como asistencia clínica con material sanitario a criterio del profesional de enfermería en base a la justificación de colaboración individualizada o protocolizada con otros profesionales sanitarios. El establecimiento del método conlleva la evaluación del proceso que siempre es susceptible de medición y mejora en un futuro.

Todavía no se ha desarrollado el rol prescriptor enfermero en tratamientos crónicos por parte de las Comunidades autónomas, hecho que en un futuro habrá de evaluarse y que como resultado más plausible pudiera ser el alivio de parte de las consultas médicas de atención primaria.

Como línea de investigación futura se propone evaluar con estudios coste-beneficio la prescripción de material enfermero de curas a pacientes crónicos versus gestión de material sanitario de cura centralizado en centros de salud.

BIBLIOGRAFÍA

Organización Mundial para la Salud. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. 2002.
Ley 28/2009, de 30 de diciembre de modificación de la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (BOE de 31/12/2009)
Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. [BOE núm. 306, de 23/12/2015.]
NNN Consult [recurso electrónico]: Nanda, Noc, Nic. [Último acceso 19/08/2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com
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