Proceso de atención de enfermería en paciente intervenida de cesárea por preeclampsia. Caso clínico

 

AUTORES

1. Marta Plaza Escribano. Graduada en enfermería. Hospital MAZ.
2. Esther Bandres de Blas. Graduada en enfermería. Centro de Salud La Jota.
3. Celia Buñuel Asín. Graduada en enfermería. Centro de Salud La Jota.
4. María Sangrós Tolosa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Patricia Salvador Valdovín. Graduada en enfermería. Centro de Salud Fuentes de Ebro.
6. Ana Labadía Roche. Graduada en enfermería. Centro de Salud La Jota.

 

RESUMEN

La preeclampsia es la situación de una hipertensión arterial, con tensiones ≥140/90 mmHg, a partir de la semana 20 de embarazo.

En este caso clínico, se presenta a una paciente que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras ser intervenida de una cesárea de urgencia debido a una preeclampsia en el embarazo. Dentro de esta unidad de cuidados intensivos, además de otros profesionales de la salud, vamos a hacer hincapié en la enfermería. Su acción es fundamental para conceder unos cuidados integrales a los pacientes.

Primeramente se realiza una valoración inicial con los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. A continuación, se realiza un plan de cuidados. Se establecerán los problemas y complicaciones potenciales que pueden ocurrir a través de la taxonomía NANDA

PALABRAS CLAVE

Preeclampsia, embarazo, cuidados, diagnósticos.

ABSTRACT

Preeclampsia is a situation of hypertension, ≥140/90 mmHg, in pregnancy to 20 weeks.

In this clinical case, it is presented as a patient who takes in intensive care due to an emergency cesarean caused by preeclampsia.

Within the intensive care, in addition to other professionals, we can highlight to the nurses. Their action is basic to provide integrated care to patients.

To begin this process, an initial assessment is carried out with Marjory Gordon’s Functional Health Patterns. Next, we could determine problems and potential complications that can happen through NANDA taxonomy.

KEY WORDS

Preeclampsia, pregnancy, care, diagnoses.

INTRODUCCIÓN

La preeclampsia es, según el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG), «la presencia de hipertensión arterial por encima de ≥140/90 mmHg acompañada de proteinuria en una mujer embarazada después de la semana 20⁽¹⁾ ´´.

El tratamiento para dicha patología depende de la gravedad de la preeclampsia. Si es leve se debería terminar la gestación. Si es grave, se deberían de administrar hipotensiones y controlar la aparición de signos de gravedad; así como el estado del feto ⁽²⁾.

OBJETIVO

El objetivo principal de este caso es conocer la labor por parte de enfermería en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Identificaremos los diagnósticos de enfermería con sus objetivos (NOC) y sus intervenciones (NIC) así como los problemas interdisciplinarios de la unidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 32 años y es ingresada en la UCI tras una intervención de cesárea de urgencia por preeclampsia.

El médico decide intervenirla quirúrgicamente por presentar una tensión arterial de 180/90 mmHg. Se le realiza una cesárea cuya herida presenta actualmente un buen aspecto. Durante la hospitalización N.T. verbaliza un dolor de un valor 2-3 en la escala EVA que es tratado con analgesia, presenta náuseas y vómitos por malestar los cuales son tratados con antieméticos y mantiene unas tensiones arteriales de 170/80 mmHg.

Pautan reposo absoluto tras la intervención y según evolución del estado de la paciente. El bebé es trasladado a la unidad de neonatos para recibir los cuidados necesarios mientras la madre se recupera.

La valoración ha sido realizada el 4 de junio de 2023. Los datos han sido recogidos a través de una anamnesis de la paciente y su historia clínica.

VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON³

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD.

Motivo de ingreso: Cesárea urgente por preeclampsia grave.

La paciente es intervenida de cesárea urgente por presentar una preeclampsia grave con tensiones de 170/84 mmHg.

Durante el embarazo daba paseos y evitaba comer cosas muy saladas.

Antecedentes personales: Dos cesáreas anteriores, 2 legrados y durante la última cesárea observaron un mioma uterino.

No presenta antecedentes familiares de interés.

No hábitos tóxicos, ni alergias conocidas.

En resumen, la paciente se encuentra consciente y orientada. Tolera bien la nutrición y además presenta buen apetito. Mantiene las tensiones arteriales (170/80), presenta las EEII edematosas. Se está iniciando la estimulación de los pechos para la subida de la leche para conseguir una lactancia materna indirecta.

PATRÓN 2. NUTRICIONAL – METABÓLICO.

Sigue una dieta sana y equilibrada intentando evitar las cosas muy saladas. Durante el embarazo mantiene un buen apetito; con un aumento de peso de 12kg.

Presenta la piel hidratada y con buen color. En ambas EEII presenta edemas.

PATRÓN 3. ELIMINACIÓN.

Última deposición realizada el 1 de junio de 2023. No tiene un horario establecido pero a veces está dos días sin hacer deposiciones. No ha utilizado ningún fármaco para evitar el estreñimiento.

Última micción realizada hace tres horas. Mayor frecuencia de micción durante el embarazo y mayor ingesta de líquidos.

Presenta una orina sin alteraciones significativas. Orina clara. Última diuresis de 450cc.

PATRÓN 4. ACTIVIDAD – EJERCICIO.

Tensión arterial de 170/80 mmHg.

Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/minuto, saturaciones de 95%, no presenta palidez y no se observan secreciones en las mucosas.

No realiza ningún tipo de actividad física en su rutina diaria.

PATRÓN 5. SUEÑO – DESCANSO.

Afirma levantarse muy cansada por las mañanas durante el embarazo, aunque dormía unas 10 horas diarias. No presenta problemas de descanso ni de insomnio.

PATRÓN 6. COGNITIVO – PERCEPTUAL.

Refiere buena audición, visión, tacto y gusto. Está manifestado por poder llevar una conversación sin alteraciones.

Presenta dolor de tipo agudo debido a la herida quirúrgica producida por la cesárea. Refiere una intensidad en la escala EVA de 2 – 3. El tratamiento para favorecer la disminución del dolor es la analgesia pautada por el médico; en este caso paracetamol y dexketoprofeno.

Su capacidad para concentrarse, leer y escribir es correcta.

PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO.

Su preocupación principal en la actualidad es poder dar el pecho al bebé tras el alta de la UCI.

Refiere que ha padecido miedo y ansiedad por el estado de su bebé.

PATRÓN 8. ROL – RELACIONES.

A la hora de realizar la entrevista, la paciente presenta un lenguaje, habla, expresión y comprensión correctas.

En cuanto a las relaciones personales, refiere que vive con su marido y sus hijos. No presenta ningún problema familiar.

En cuanto a los compañeros de trabajo, no tiene ningún problema.

PATRÓN 9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN.

Número de hijos: Tres.

Abortos: Dos.

Menstruación: Regular, ahora se encuentra en periodo de sangrados post-parto.

Anticonceptivos: No.

Enfermedades de transmisión sexual: No.

PATRÓN 10. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

No se ha visto alterada su capacidad para tomar decisiones aunque presenta ansiedad durante la hospitalización.

PATRÓN 11. VALORES – CREENCIAS.

Refiere tener fuerza de voluntad para una recuperación positiva. No ha requerido de ayuda psicológica durante la hospitalización.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00004] Riesgo de infección r/c herida quirúrgica^4,5:

• Objetivo general: Mantener la asepsia de la herida con la realización de curas.
• Objetivo específico:

 

– La paciente no presentará infección de la herida.

– La paciente se irá de alta sin grapas en la herida.

• Intervenciones de enfermería:

 

– Valorar el grado de vulnerabilidad a las infecciones. Valorar color y humedad de la herida una vez por turno. Valorar temperatura y frecuencia cardiaca.

– Observar y comunicar los signos de infección que puedan aparecer como enrojecimiento, calor, dolor, tumor e incremento de la temperatura corporal. Mantenimiento de la asepsia en las curas: higiene de manos, utilización de guantes limpios, desinfección de la herida. Mantenimiento de una buena higiene local de la zona próxima a la herida.

– Implicar a la paciente dándole los conocimientos para que sepa identificar los signos de alarma (zona enrojecida, caliente, exudativa, fiebre, malestar general).

– Favorecer un entorno limpio e higiénico. El personal y las visitas deben de seguir las normas higiénicas.

[00206] Riesgo de hemorragia r/c herida quirúrgica^4,5:

• Objetivo general: La paciente no presentará signos de hemorragia durante su estancia hospitalaria.
• Objetivo específico: La paciente mostrará una buena evolución y cierre de la herida durante su ingreso.
• Intervenciones de enfermería:

 

– Valorar la tensión arterial y frecuencia cardiaca. Valorar piel y mucosas. Valorar el nivel de consciencia. Valorar el aspecto de la herida en cada turno.

– Control de las constantes vitales en cada turno.

– Explicar a la paciente que no realice esfuerzos.

– Explicar signos de sangrado para que avise al personal.

– Adoptar una posición en la camilla para que la herida no sufra tensión o presión.

[00046] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c reposo absoluto^4,5:

• Objetivo general: La paciente presentará la piel íntegra al alta.
• Objetivo específico: La paciente realizará cambios posturales durante el ingreso.
• Intervenciones de enfermería:

 

– Valorar el estado de la piel: signos de eritema, edema, irritación, descamación.

– Observar el estado de la piel en cada higiene. Realizar una buena hidratación. Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO). Eliminar la humedad. Proteger puntos de presión.

– Explicar la importancia de la prevención de UPP y las medidas anteriores que llevaremos a cabo.

– Facilitar un entorno limpio y seco.

[00104] Riesgo de lactancia materna ineficaz r/c ausencia subida de la leche e ingreso bebé en otra unidad^4,5:

• Objetivo general: La paciente realizará estimulación de los pechos para favorecer la subida de la leche durante su ingreso.
• Objetivo específico: La paciente extraerá leche con sacaleches eléctricos al cabo de 2 días.
• Intervenciones de enfermería:

 

– Valorar la subida de leche. Valorar alimentos y líquidos que puedan conferir mal sabor a la leche. Valorar el estado emocional.

– Explicar a la madre los beneficios de la leche materna. Explicar los extractores de leche.

– Explicar la técnica de estimulación de la leche. Explicar a la madre que gracias a los extractores de leche, puede alimentar a su hijo aunque se encuentre en otra unidad ingresado; ya que la leche se guarda bajo unas medidas adecuadas para su integridad.

– Explicar técnica de amamantamiento para el alta. Explicar problemas que pueden aparecer. Explicar bebidas, comidas y sustancias que deben evitarse.

– Favorecer un entorno tranquilo, agradable, íntimo.

COMPLICACIONES POTENCIALES:

Asociadas a unas intervenciones médicas ya que es necesaria la administración de fármacos.

• Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica.

 

Intervenciones de enfermería:

– Valorar el dolor mediante la escala EVA. Valorar el nivel de consciencia.

– Valorar las constantes vitales. Valorar el aspecto de la paciente. Valorar el tipo de dolor.

– Administración de analgesia según pauta médica. Realizar toma de constantes. Garantizar que la analgesia sea suficiente para el nivel de dolor. Aplicación de medidas físicas como el cambio postural o almohadas.

– Informar a la paciente de la medicación que se toma y de los efectos secundarios. Explicar la fisiología del dolor.

– Reevaluar en cada turno el dolor mediante la escala EVA. Valorar las constantes vitales y el aspecto del paciente.

• Preeclampsia secundaria a embarazo.

 

Intervenciones de enfermería:

– Valoración: Control de las constantes vitales cada dos horas, especialmente la tensión arterial.

– Administración de fármacos bajo la prescripción médica.

– Explicar lo que es la preeclampsia y el tratamiento que lleva.

– Favorecer un entorno tranquilo, relajado, sin ruidos ni mucha luz.

EVALUACIÓN

A los dos días del ingreso, la paciente se encuentra consciente, orientada, hemodinámicamente estable (presenta tensiones arteriales de 130/70), con diuresis mantenidas y tolera la ingesta de sólidos. Presenta herida quirúrgica con buen aspecto, no signos de infección.

Por lo que es dada de alta a planta de ginecología hasta recuperación de cesárea, pudiendo estar así con su bebé.

BIBLIOGRAFÍA

1. Curiel E, Prieto MA, Mora J. Factores relacionados con el desarrollo de preeclampsia. Revisión de la bibliografía. 2008; 35(3): 87-97.
2. Cararach V, Botet F. Preeclampsia. Eclampsia y síndrome de HELLP. En: Asociación española de pediatría. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP. Hospital Clinic de Barcelona.
3. Rodriguez A. Marjory Gordon y los Patrones Funcionales (enfermería). [Internet]. 2020 [Consultado el 12 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.lifeder.com/marjory-gordon/
4. Carpenito LJ. Enfermería profesional. Diagnósticos de enfermería. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
5. Bulecheck G, Butcher H, Mccloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 1st Ed. Madrid: Elsevier; 2007.

 

ANEXO

MEDICACIÓN PRESCRITA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

FÁRMACO	DOSIS	VÍA ADMINISTRACIÓN	FRECUENCIA	ACCIÓN
Sulfato de magnesio	21 ml/h	IV	Perfusión continua	Contribuye a la relajación del miometrio.
Labetalol	200 mg	Oral	c/ 8 horas	Disminución de la presión sanguínea.
Omeprazol	40 mg	Oral	c/ 24 horas	Protector gástrico.
Bemiparina	3500 UI	Subcutáneo	c/ 24 horas	Anticoagulante
Ondansetrón	4 mg	IV	Si náuseas o vómitos	Prevención de náuseas y vómitos.
Dexketoprofeno	50 mg	IV	s/p	AINE.
Paracetamol	1 g	IV	s/p	Analgésico.