Situaciones complejas en anestesia en el periodo intraoperatorio.

27 mayo 2022

AUTORES

  1. Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Ricardo Rojo Sainz. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Marta María Benito Orte. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Verónica Pueyo Andrea. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Sara Gómez Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero en Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermera de anestesista es una enfermera de práctica avanzada que posee los conocimientos, habilidades y competencias para prestar cuidados personalizados en materia de anestesia.

Una de las múltiples habilidades que debe dominar es la de identificar las situaciones complejas en anestesia durante el periodo intraoperatorio. Así, podrá actuar de manera más coordinada con el anestesiólogo y el resto del equipo. Vamos a describir las posibles complicaciones dividiéndolas por aparatos y sistemas.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermera de anestesia, complicaciones intraoperatorias, periodo intraoperatorio.

 

ABSTRACT

A nurse anesthetist is an advanced practice nurse who possesses the knowledge, skills, and competencies to provide personalized anesthesia care.

One of the many skills that must be mastered is identifying complex situations in anesthesia during the intraoperative period. Thus, you will be able to act in a more coordinated manner with the anesthesiologist and the rest of the team. We are going to describe the possible complications dividing them by devices and systems.

 

KEY WORDS

Nurse anesthetists, intraoperative complications, intraoperative period.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El ámbito de práctica de la enfermera anestesista es colaborar con el paciente y con distintos profesionales sanitarios para prestar cuidados centrados en él, de alta calidad, holísticos, basados en la evidencia.

Las enfermeras de anestesista colaboran en los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Preparan y comprueban las máquinas, monitores, fármacos, materiales y equipos de anestesia para todos los procedimientos anestésicos, y administran o participan en la administración de anestesia general regional en todos los procedimientos quirúrgicos. Están familiarizadas con una amplia variedad de técnicas de anestesia, agentes anestésicos, fármacos adyuvantes y accesorios, así como con procedimientos de control del dolor y sedación segura. Comprenden el análisis y la utilización de datos de monitorización invasivos y no invasivos.

Asimismo, reconocen y actúan adecuadamente cuando se producen complicaciones y consultar inmediatamente otras personas idóneas si la seguridad del paciente así lo requiere o si la incidencia supera su ámbito de práctica.

Las situaciones críticas en el quirófano requieren de una respuesta rápida que permita detectar las posibles causas y corregirlas de inmediato.

Las complicaciones pueden clasificarse en: Cardiocirculatorias (hipotensión, hipertensión, arritmias, isquemia miocárdica, taponamiento cardiaco), del aparato respiratorio (hipoxia, hipercapnia, laringoespasmo, broncoespasmo, aspiración de contenido gástrico, neumotórax, embolismo pulmonar), trastornos de la temperatura (hipotermia e hipertermia), reacciones anafilácticas y anafilactoides.

HIPOTENSIÓN: Se define como una presión arterial sistólica menor de 80 mmHg o un a presión arterial media menor de 60 mmHg o una caída aguda de más de 30% de la presión arterial basal.

La identificación y su manejo son cruciales, ya que la hipoperfusión de determinados órganos puede causar daños irreversibles.

Tratamiento: se puede precisar de una disminución farmacológica, aporte de líquidos intravenosos, aporte de fármacos vasopresores (efedrina, fenilefrina, adrenalina).

HIPERTENSIÓN: La hipertensión arterial severa se define como la presión arterial sistólica mayor de 180 mmHg o la diastólica mayor a 110 mmHg o un aumento agudo mayor 30% de la presión arterial basal.

Tratamiento: considerar que la anestesia es insuficiente y profundizar y aumentar analgesia, descartar causas farmacológicas. Considerar: urapidilo, solinitrina.

ARRITMIAS: Trastorno del ritmo del corazón: taquicardias, bradicardias o un patrón irregular. Las causas pueden ser muy variadas.

Tratamiento: En primer lugar, tratar la causa que la desencadena. Los fármacos son múltiples y dependerá del tipo de arritmia. Para la bradicardia se usa atropina, si existe bloqueo auriculoventricular se considera isoproterenol. En taquicardia con ritmo sinusal tratar la causa primaria. Si es no sinusal dependerá, cardioversión eléctrica en modo sincronizado si paciente inestable, considerar antiarrítmicos como amiodarona, digoxina.

ISQUEMIA MIOCÁRDICA: Se manifiesta con alteraciones electrocardiográficas y en ocasiones, inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento: si diagnóstico de certeza debería finalizar la intervención, ventilar con FiO2 100% administración de nitroglicerina si es necesario: pueden estar indicados fármacos inotrópicos como dopamina, dobutamina o noradrenalina.

TAPONAMIENTO CARDIACO: Acumulación aguda o crónica de líquido en el espacio pericárdico en cantidad o velocidad comprometiendo el llenado de las cámaras cardiacas produciendo su colapso. El diagnóstico de certeza se realizará mediante ecografía.

Tratamiento: Si el campo quirúrgico lo permite el cirujano podrá realizar una evacuación directa, si no es posible hacer una pericardiocentesis.

HIPOXEMIA Y DESATURACIÓN INTRAOPERATORIA: Disminución de la concentración de oxígeno disuelto en sangre arterial (PaO2 menor de 80 mmHg, saturación de oxígeno en sangre arterial menos de 90%). La causa más frecuente es debido a un aporte insuficiente de oxígeno al paciente: algún problema en el circuito de ventilación, la obstrucción del tubo endotraqueal o una intubación esofágica.

Tratamiento: Tratar el origen de la situación, e inicialmente aumentar la FiO2 100%. Posteriormente se analizará el estado clínico del paciente.

HIPERCAPNIA: Aumento de la concentración de CO2 disuelto en sangre arterial (PaCO2 mayor 45 mmHg) o cinografía mayor de 40 mmHg. En anestesia general, suele estar producida por una hipoventilación.

Tratamiento: Detectar la causa, revisar capnógrafo y absorbedor de CO2, descartar ventilación iatrogénica.

 

LARINGOESPASMO: Cierre involuntario de la glotis secundario a espasmo o la contracción de su musculatura intrínseca.

Tratamiento: Eliminar la causa que lo ha originado, profundizar la anestesia y realizar presión positiva continua en la vía aérea de FiO2 100%. Si la situación persiste administrar succinilcolina. Si no se revierte realizar intubación orotraqueal.

BRONCOESPASMO: Constricción repentina de la musculatura lisa bronquial secundaria a un estímulo irritativo que conlleva un estrechamiento de la vía aérea con hiperreactividad bronquial. La incidencia es mayor en pacientes con hiperreactividad bronquial.

Tratamiento: Consiste en cesar el estímulo, profundizar nivel anestésico, y usar fármacos para relajar la musculatura como salbutamol de elección.

ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO: Paso de material desde la faringe a la tráquea y los pulmones, habitualmente procedente el estómago. Lo más frecuente que se produce en una intubación de paciente con estómago lleno.

Tratamiento: Colocar al paciente en posición lateral y Trendelemburg, aspirar y limpiar la vía aérea. Intubar cuanto antes y aspirar antes de conectar el respirador.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Atrapamiento de aire en el espacio pleural con imposibilidad de salir al exterior, llegando a ser la presión intrapleural mayor a la atmosférica. Es una emergencia médica.

Tratamiento: Descomprimir el neumotórax: insertar una cánula a nivel del 2° espacio intercostal, línea media clavicular por encima del reborde costal y dejarla abierta a la atmósfera. Posteriormente colocar un tubo de drenaje en el 5° espacio intercostal línea media axilar.

EMBOLISMO PULMONAR: Se trata de la oclusión de la arteria pulmonar o de alguno de sus territorios distales por un trombo de diversos orígenes: embolia aérea venosa, embolia grasa, embolia de líquido amniótico (en gestantes). Se produce en un primer momento la disminución de CO2 espirado y posteriormente signos de bajo gasto cardiaco.

Tratamiento: En todos los casos alertar al cirujano, y administración de oxígeno al 100%, asegurar vía aérea, soporte circulatorio con vasopresores (adrenalina), si hay colapso cardiovascular realizar maniobras de soporte vital avanzado.

En embolia aérea venosa: identificar la fuente e impedir que entre más aire, intentando elevar las presiones venosas centrales.

En embolia grasa: Soporte hemodinámico y oxígeno 100%.

Embolia de líquido amniótico: si no ha dado a luz sacar al feto cuanto antes, y realizar pruebas de laboratorio para vigilar la aparición de coagulación intravascular diseminada y transfusión de hemoderivados.

HIPOTERMIA: Se define como una temperatura menor a 36° C. Siendo leve (34-35.9°C), moderada (30-34°C) Y grave (menor de 30°C). La hipotermia significativa se asocia con acidosis metabólica, oliguria, disfunción plaquetaria y alteraciones de la coagulación.

Tratamiento: La temperatura debe de ser monitorizada si la anestesia general es mayor a 30 minutos.

La temperatura del quirófano debería de estar por encima de 24°C. Y se deben de usar sistemas de calor externo para mantener la temperatura del paciente por encima de 36° C, calentar los líquidos a infundir.

HIPERTERMIA: Es infrecuente. Podemos centrarnos en la hipertermia maligna que se trata de una enfermedad farmacogenética que afecta al músculo estriado cuando se expone a determinados fármacos anestésicos.

Tratamiento: Avisar al cirujano, hiperventilar al paciente con altos flujos y oxígeno 100%, soporte hemodinámico, administrar dantroleno y enfriamiento del paciente con medidas físicas.

REACCIONES ANAFILÁCTICAS Y ANAFILACTOIDES: En las anafilácticas hay una sensibilización anterior y en las anafilactoides no hay anticuerpos preformados, las reacciones son causadas directamente por el fármaco. Se produce un cuadro sistémico grave afectando a diferentes órganos diana: sistema cardiovascular, respiratorio, cutáneo, mucoso y digestivo. Son numerosos los agentes desencadenantes, podemos destacar que un 70% de los casos pueden estar provocadas por los relajantes musculares, el rocuronium es el más frecuente entre ellos.

Tratamiento: Detener la administración del posible agente desencadenante, pedir ayuda, administrar O2 al 100%, asegurar la vía aérea, si colapso cardiovascular iniciar maniobras de soporte vital avanzado, restaurar volumen extravascular, el fármaco de primera línea es la adrenalina, y los de segunda línea serán corticoides, antiH1 y antiH2.

 

CONCLUSIÓN

Podemos concluir que la enfermera de anestesia tiene una importante función dentro del periodo perioperatorio, destacando aquí su función en el periodo intraoperatorio. Donde es capaz de responder a las posibles complicaciones que se puedan generar con el paciente, siendo un soporte para el anestesista que está al frente de la situación compleja. Para ello, la enfermera debe de adquirir destreza, habilidad y tener los conocimientos necesarios para poder colaborar, ya que estas situaciones que hemos descrito requieren de una solución rápida y algunas urgente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernández A. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos, España, Editorial Panamericana. 2014.
  2. Bertucci S, Tomás MJ, Grünberg G. Complicaciones anestésicas en la unidad de recuperación postanestésica. Anest Analg Reanim. 2014 [citado 25 May 2017];27(1).
  3. Alconero Camarero AR, Mendoza O, García Montesinos de la Peña I. Complicaciones en cirugía cardiovascular y recuerdos del paciente al despertar de la anestesia. Enfermería en cardiología: revista científica e informativa de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, ISSN-e 1575-4146.

 

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