Proceso de atención de enfermería en pacientes con estado terminal

 

AUTORES

1. Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
2. Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.
3. María Adiego Almudevar. Enfermera. Aragón, España.
4. Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
5. Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
6. Ana San Román Sanmartín. Enfermera. Aragón, España.

 

RESUMEN

El estado terminal se caracteriza por el avance irreversible de una enfermedad incurable, donde la atención se enfoca en el confort y la calidad de vida. Se presenta el caso de una mujer de 81 años, encamada, con carcinoma renal de células claras estadio IV y antecedentes de ictus. La paciente presenta deterioro cognitivo y funcional, dependencia total, estreñimiento y una úlcera por presión grado 2 en el sacro. A pesar de su estado, mantiene buen apetito y se relaciona con su entorno, aunque con episodios de desorientación. El cuidado se realiza en el domicilio, con apoyo familiar y de cuidadoras profesionales, priorizando el enfoque paliativo y humanizado.

PALABRAS CLAVE

Estado terminal, cuidados paliativos, úlcera por presión, dependencia funcional, anciano de 80 o más años.

ABSTRACT

The terminal stage is marked by the irreversible progression of an incurable disease, where care is focused on comfort and quality of life. We present the case of an 81-year-old bedridden woman with stage IV clear cell renal carcinoma and a history of stroke. The patient exhibits cognitive and functional decline, total dependence, constipation, and a grade 2 sacral pressure ulcer. Despite her condition, she maintains a good appetite and interacts with family, though with occasional disorientation. Care is provided at home with the support of relatives and professional caregivers, emphasizing a palliative and person-centered approach.

KEY WORDS

Terminal condition, palliative care, pressure ulcers, functional dependency, elderly 80 years or older.

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación de un método científico en la práctica asistencial de la enfermería, lo que permite prestar cuidados de forma estructurada, racional, lógica, sistemática e individual. Su objetivo es identificar el estado y problemas de salud del paciente, para establecer un plan individualizado que se acerque a sus necesidades y aplicar intervenciones de enfermería específicas que cubran las mismas. Dicho proceso se hace de forma interactiva con el paciente y familiares, además es un proceso dinámico y flexible susceptible a modificaciones durante su realización y tiene una validez universal¹.

Etapas:

Valoración: Consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona, familia y entorno sobre el estado de salud del paciente, mediante una entrevista o anamnesis, escalas, observación y exploración.

Diagnóstico: Analizamos los datos e identificamos los problemas de salud del paciente, reales, de riesgo y de promoción de la salud. Se utiliza la taxonomía NANDA.

Planificación: Organización del plan de cuidados, donde se establecen unos objetivos según la taxonomía NOC y las intervenciones según la taxonomía NIC, documentación y registro.

Ejecución: Es la realización de todas las intervenciones enfermeras para resolver los problemas y necesidades de cada paciente.

Evaluación: Se determina si se han conseguido los objetivos establecidos o si se sigue con lo planteado o se modifica¹.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años, se encuentra encamada y en un estado de salud terminal. Vive con su marido y su hija mayor, pero cuentan con la ayuda de dos cuidadoras que asisten al domicilio de lunes a domingo, una por la mañana y otra por la tarde, que se encargan de brindarle todos los cuidados que ella necesita para proporcionarle la mejor calidad de vida posible. También asiste una cuidadora de lunes a viernes, en horario de mañana, debido a que la hija trabaja y así cuentan con una ayuda extra para cualquier cosa que necesite. En mayo de 2019 le diagnosticaron un carcinoma renal de células claras en estadio IV y previamente había sido víctima de un infarto cerebral. Se objetiva un deterioro tanto cognitivo como funcional, con una disminución progresiva de su independencia para realizar las actividades de la vida diaria, así como de la movilidad. Para su desplazamiento, en el caso de necesitarlo, precisa de silla de ruedas, incluso dentro del domicilio, aunque se encuentra encamada la mayor parte del tiempo. Debido a este encamamiento permanente, sufre de estreñimiento y presenta una úlcera por presión (UPP) de grado 2 en el sacro.

La paciente presenta buen apetito y se relaciona con sus familiares, aunque a veces no reconoce a las personas queridas.

¿Por qué he elegido esta paciente?

He elegido este caso ya que me llamó mucho la atención siendo mi primer domicilio al que asistía y además siendo una paciente en estado terminal. Nunca había tenido un contacto con un paciente así y me parece un reto, ya que un caso de estas dimensiones que es totalmente dependiente no es fácil, y supone un cambio en la vida tanto para la paciente como para la familia.

 

VALORACIÓN:

 

HISTORIA CLÍNICA:

• Sexo: Mujer.
• Edad: 81 años.
• Estado civil: Casada.
• Antecedentes familiares: No conocidos.
• Antecedentes médicos:
  • Carcinoma renal de células claras en estadio IV.
  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Ictus.
• Alergias: Anisakis.
• Medicación: Enalapril 5 mg 1 comprimido al desayuno diario.

 

ANAMNESIS:

Sufrió un infarto cerebral hace 4 años, y al año siguiente, se le detectó un carcinoma renal en estadio IV. Como consecuencia de la sucesión de estos acontecimientos, se encuentra encamada desde hace cuatro años, precisa de cuidados paliativos y su estado es totalmente dependiente.

Se acude al domicilio para valorar la situación realizando una anamnesis personal. Debido al estado general y la alteración en la comunicación de la paciente, recurro a los familiares para realizar una correcta anamnesis, dado que las capacidades de la paciente están suplidas debido al deterioro cognitivo que padece.

En la anamnesis observó las limitaciones que presenta. La incapacidad de comunicación y de toma de alimentos sólidos (está limitada a la toma de alimentos triturados y gelatinas), la necesidad de llevar absorbentes y la presencia de úlceras por presión en sacro debido al encamamiento. Además, se observa un déficit completo en el autocuidado, así como en las actividades de la vida diaria.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad 1: Respiración: No alterada

La paciente presenta buena respiración. No presenta ninguna dificultad ni patología respiratoria. Su frecuencia respiratoria es de 15 respiraciones por minuto, y su saturación de oxígeno es de 97%.

• Necesidad 2: Alimentación e hidratación: Alterada

Debido a la dificultad en la deglución, se alimenta actualmente a base de alimentos semi líquidos o triturados, así como gelatinas o agua con espesante para evitar el riesgo de broncoaspiración.

• Necesidad 3: Eliminación: Alterada

La paciente presenta en muchas ocasiones estreñimiento debido a la inmovilización. Es portadora de absorbentes debido a su incontinencia fecal y urinaria.

• Necesidad 4: Moverse y presentar buena postura: Alterada

Ella es incapaz de moverse por sí misma, pero cuenta con el apoyo de las cuidadoras o, en su defecto, de los familiares, para realizarle cambios posturales cada 2 horas, entre decúbito lateral izquierdo, derecho, y decúbito supino para evitar la formación de UPP.

• Necesidad 5: Sueño y descanso: No alterada

La paciente duerme bien, no tiene problemas para conciliar el sueño y tiene un sueño reparador.

• Necesidad 6: vestirse y desvestirse: Alterada

La paciente es totalmente dependiente, por lo que no colabora y tienen que vestirla.

• Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal: No alterada

Su temperatura corporal es adecuada.

• Necesidad 8: Higiene y estado de la piel: Alterada

La paciente presenta aspecto limpio y aseado, con una hidratación normal de la piel. Excepto por la UPP de grado 2 que presenta en la zona sacra.

• Necesidad 9: Seguridad: Alterada

La paciente presenta un estado mental confuso. Presenta una suplencia total por su marido e hijo.

• Necesidad 10: Comunicación: Alterada

La paciente no se comunica debido al deterioro mental que presenta.

• Necesidad 11: Creencias y valores: No alterada

Es una persona creyente y católica.

• Necesidad 12: Realización personal/Autoestima: Alterada

La paciente se encuentra encamada y no es muy consciente de lo que le rodea.

• Necesidad 13: Actividades recreativas/ocio: Alterada

Al encontrarse encamada, no puede realizar actividades, su estado cognitivo tampoco se lo permite.

• Necesidad 14: Aprendizaje: Alterada

En el estado en el que se encuentra, no es capaz de realizar ningún tipo de aprendizaje.

 

EXPLORACIÓN ENFERMERA:

• Inspección: Presenta UPP de grado 2 en zona sacra.
• Auscultación: Normal, sin anomalías ni presencia de soplos.
• Percusión: Normal.
• Palpación: Abdomen blando, depresible y no doloroso.
• Toma de constantes:
• Temperatura corporal:
  • Valor: 36’3ºC.
  • Valor de referencia: 36-37ºC.
• Tensión arterial:
• Valor: 125/80 mmHg.
• Valor de referencia: 120/80 mm Hg.
• Frecuencia respiratoria:
• Valor: 15 respiraciones por minuto (rpm).
• Valor de referencia: 12-16 rpm².
• Saturación de oxígeno:
• Valor: 97%.
• Valor de referencia: 95 – 100%.
• Peso:
• Valor: 68 kg.
• Altura:
• Valor: 167 cm.
• IMC (Índice de masa corporal):
• Valor: 24,4 kg/m².
• Valor de referencia: normopeso (18,5-24,9).
• Frecuencia cardíaca:
• Valor:77 ppm.
• Valor de referencia: 60 – 80 ppm.
• Glucemia:
• Valor: 92 mg/dL.
• Valor de referencia: 80- 100 mg/dL.

 

ESCALAS:

• Índice de Barthel: En esta escala valoramos la autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria, dando un resultado de 0, dependencia total (Anexo II)⁴.
• Escala de Norton: Para valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión (UPP), obteniendo como resultado un 7, paciente de alto riesgo (Anexo III)⁵.
• Escala de Pfeiffer: Es un breve cuestionario con diez preguntas que se utiliza para valorar el deterioro cognitivo, La paciente obtiene un resultado de 8 (Anexo IV)⁶.

 

DIAGNÓSTICOS²:

DIAGNÓSTICO REAL:

[00011] Estreñimiento.

• Definición: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.
• Relacionado con: Deterioro de la movilidad física, disfunción cognitiva, ingesta insuficiente de fibra e ingesta insuficiente de líquidos.
• Manifestado por: Esfuerzo excesivo en la defecación, sensación de obstrucción anorrectal, sensación de evacuación incompleta.
• Dominio: 3 (eliminación e intercambio).
• Clase: 2 (función gastrointestinal).
• Necesidad : 3 (eliminación).
• Patrón: 3 (eliminación).

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea.

• Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
• Relacionado con: Humedad, presión sobre la prominencia ósea, disminución de la movilidad física.
• Manifestado por: Dolor agudo, alteración de la coloración de la piel, interrupción de la superficie de la piel, maceración de la piel.

 

Dominio: 11 (seguridad/Protección).

• Clase: 2 (lesión física).
• Necesidad: 8 (higiene/Piel).
• Patrón: 2 (nutricional- metabólico).

 

[00103] Deterioro de la deglución.

• Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
• Relacionado con: Lesiones cerebrales.
• Manifestado con: Dificultad en la deglución, masticación inadecuada, ineficacia de la acción de la lengua para formar el bolo, tos.
• Dominio: 2 (nutrición).
• Clase: 1 (ingestión)
• Necesidad: 2 (comer y beber)
• Patrón: 2 (nutricional-metabólico).

 

DIAGNÓSTICO DE RIESGO:

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

• Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
• Relacionado con: Presión sobre prominencias óseas e inmovilidad.
• Dominio: 11 Seguridad/Protección.
• Clase: 2 (lesión física).
• Necesidad: 8 (higiene/Piel).
• Patrón: 2 (nutricional- metabólico).

 

[00040] Riesgo del síndrome de desuso

• Definición: Susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.
• Relacionado con: Inmovilización.
• Dominio: 4 (actividad/Reposo).
• Clase: 2 (actividad/reposo).
• Necesidad: 4 (moverse).
• Patrón: 4 (actividad-ejercicio).

 

[00004] Riesgo de infección:

• Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
• Manifestado por: Alteración de la integridad de la piel.
• Dominio: 11 (Seguridad/Protección).
• Clase: 1 (infección).
• Necesidad: 9 (Evitar peligros/seguridad).
• Patrón:1 (Percepción – manejo de la salud).

 

PLANIFICACIÓN

En este apartado se redactarán, por un lado, los objetivos y resultados deseados a conseguir por los familiares ya que la paciente no es consciente ni capaz de procesarlos, Seleccionaremos los NOC que más se ajusten a sus necesidades y utilizaremos la escala LIKERT como referencia, Además, se formularán las intervenciones y actividades a través de la taxonomía NIC, que posteriormente se realizarán en la fase de ejecución².

[00011] Estreñimiento:

NOC [0501] Eliminación intestinal.

• Definición: Formación y evacuación de heces.
• Dominio: 2 (salud fisiológica).
• Clase: F (eliminación).
• Objetivo: Controlar la cantidad de deposiciones para evitar el estreñimiento, así como la ingesta de alimentos e hidratación.
• Indicador: [50110] Estreñimiento.
• Escala 14.
• Puntuación inicial: moderado.
• Puntuación diana: leve.
• Tiempo: 1 mes.

 

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

• Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.
• Dominio: 1 (fisiológico: básico); Clase: B (control de la eliminación).
• Actividades:
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación fecal.
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Educar a la familia y/o cuidador para que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
  • Quien las realiza: La familia/cuidador y el profesional de enfermería.
  • Cuándo: Todos los días.

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea:

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
• Dominio: 2 (salud fisiológica).
• Clase: L (integridad tisular).
• Objetivo: Mantener la integridad de la piel evitando las posibles complicaciones que puedan aparecer.
• Indicador: [110113] Integridad de la piel.
• Escala 01
• Puntuación inicial: sustancialmente comprometido.
• Puntuación diana: no comprometido.
• Tiempo: 6 meses.

 

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

• Definición: Facilitar la curación de las úlceras por presión.
• Dominio: 2 (fisiológico: Complejo); Clase: L (Control de la piel/heridas).
• Actividades:
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura x profundidad), estadío (I-IV), posición, exudado, tejido de granulación o necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Limpiar la úlcera con la solución adecuada y con movimientos circulares excéntricos, es decir, desde el centro hacia afuera.
  • Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera y pomadas, según corresponda.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Cambiar de posición con un máximo de 2 horas entre cambios posturales, para evitar la presión y que se formen nuevas úlceras.
  • Instruir a la familia y/o cuidador sobre los procedimientos del cuidado de la herida.
  • Quien las realiza: La familia/cuidador y el profesional de enfermería.
  • Cuándo: Todos los días.

 

[00103] Deterioro de la deglución.

NOC [0303] Autocuidados: comer.

• Definición: Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
• Dominio: 1 (salud funcional).
• Clase: D (autocuidado).
• Objetivo: Enseñar y mejorar la dieta, evitando atragantamientos, así como mejorar la hidratación.
• Indicador: [30313] Tragar la comida.
• Escala 01.
• Puntuación inicial: sustancialmente comprometido.
• Puntuación diana: moderadamente comprometido.
• Tiempo: 1 mes.

 

NIC [1050] Alimentación.

• Definición: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por sí mismo.
• Dominio: 1 (fisiológico: básico); Clase: D (apoyo nutricional).
• Actividades:
  • Mantener la higiene bucal después de las comidas.
  • Identificar la presencia del reflejo de deglución, si fuera necesario.
  • Sentarse con ella durante la comida para inducir sensación de placer y relajación.
  • Prestar atención al paciente durante las comidas.
  • Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al finalizar la comida.
  • Quien las realiza: la familia/cuidador y el personal de enfermería.
  • Cuándo: Todos los días.

 

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

NOC [0204] Consecuencia de la inmovilidad: fisiológica.

• Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
• Dominio: 1 (salud funcional).
• Clase: C (movilidad).
• Objetivo: Evitar nuevas úlceras por presión.
• Indicador: [20401] Úlceras por presión.
• Escala 14.
• Puntuación inicial: sustancial.
• Puntuación diana: leve.
• Tiempo: 6 meses.

 

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

• Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
• Dominio: 2 (fisiológico: Complejo); Clase: L (control de la piel/heridas).
• Actividades:
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
  • Registrar el estado de la piel a diario.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el exudado de las heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Realizar cambios posturales cada 2 horas.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
  • Vigilar las fuentes de presión y fricción.
  • Aplicar protecciones en los codos y los talones.
  • Enseñar a los familiares y/o cuidadores a vigilar si hay signos de evolución en la continuidad de la piel.
• Quien las realiza: La familia/cuidador y el profesional de enfermería.
• Cuándo: Todos los días.

 

[00040] Riesgo de deterioro del síndrome de desuso:

NOC [1902] Control del riesgo.

• Definición :Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
• Dominio: 4 (conocimiento y conducta de salud).
• Clase: T (control del riesgo).
• Objetivo: Evitar o reducir la presión evitando así la formación de úlceras por presión, el riesgo de estreñimiento, así como una correcta hidratación.
• Indicador: [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
• Escala 13.
• Puntuación inicial: a veces demostrado.
• Puntuación diana: siempre demostrado.
• Tiempo: 2 meses.

 

NIC [0740] Cuidados en el paciente encamado:

• Definición: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
• Dominio: 1 (fisiológico: Básico); Clase: C (control de la inmovilidad).
• Actividades:
  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Realizar cambios posturales en el paciente al menos cada 2 horas.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama, como hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, depresión, confusión, cambios en el ciclo del sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía, etc.
• Quien las realiza: La familia/cuidador y el profesional de enfermería.
• Cuándo: Todos los días.

 

[00004] Riesgo de infección:

NOC [1902] Control del riesgo

• Definición :Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
• Dominio: 2 (salud fisiológica).
• Clase: T (control del riesgo).
• Objetivo: Evitar infecciones.
• Indicador: [190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
• Escala
• Puntuación inicial: raramente demostrado.
• Puntuación diana: siempre demostrado.
• Tiempo: 6 meses.

 

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

• Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.
• Dominio: 2 (fisiológico: complejo); Clase: L (control de la piel; heridas).
• Actividades:
  • Controlar el color, temperatura, edema, humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Mantener la úlcera con una humedad controlada para favorecer la curación.
• Quien las realiza: El profesional de enfermería.
• Cuándo: Cada vez que se realice la cura de la úlcera por presión hasta su curación.

 

EJECUCIÓN

En esta fase se va poner en práctica el plan de cuidados anteriormente diseñado, llevando a cabo las actividades establecidas, con el fin de lograr los objetivos propuestos permitiendo mejorar la calidad de vida del paciente. Además de evitar las amenazas que atentan contra la integridad y necesidades del paciente.

En primer lugar, se realizará una visita diaria de lunes a viernes, para hacer un seguimiento del deterioro físico debido al encamamiento. Se vigilarán los puntos de presión y las prominencias óseas que son puntos clave en la formación de úlceras por presión, al igual que realizaré la cura y seguimiento de la úlcera por presión que ya presenta la paciente, en un periodo de 6 meses.

En segundo lugar, se realizará un control de la alimentación e hidratación de la paciente, comprobando que se alimenta de forma adecuada. Además de evitar posibles atragantamientos o bronco espiraciones y el estreñimiento.

Conforme a los diagnósticos establecidos en el plan de cuidados, se hará hincapié en los puntos principales:

Deterioro de la integridad cutánea:

La paciente presenta una UPP en sacro de 2º grado, se realiza control y cura de la UPP todos los días de lunes a viernes.

La cura se inicia limpiando la herida con suero fisiológico, a continuación se aplica clorhexidina para desinfectar la zona, tanto en el lecho de la herida como en la zona perilesional. Después, en el interior de la cavidad, se aplica Prontosán y, en ocasiones, si hay un exceso de fibrina o esfacelos, se aplica colagenasa para realizar un desbridamiento enzimático. Por último se coloca un apósito acolchado para proteger la lesión, así como la zona para reducir en cierto grado la presión sobre la prominencia ósea.

Además de realizar las curas, se instruye a los familiares como deben de realizar dichas curas los fines de semana, además de las medidas de protección y prevención para evitar dichas complicaciones y la realización de cambios posturales.

Tras cada visita se realizará el registro del estado de la úlcera, curas y avances de ellas.

Alimentación y eliminación:

Presenta un deterioro de la deglución, por lo que debe de tomar alimentos triturados o semilíquidos, se instruye a la familia/cuidador como deben alimentar e hidratar a la paciente, y una adecuada posición durante las comidas. Además, se aconseja que en las papillas se introduzca algún alimento proteico, así como fruta y verdura para evitar el estreñimiento, además de hidratarla bien para prevenir heces compactas. También se hace hincapié en vigilar y controlar su ingesta, para que no se le queden restos de comida tras cada una de ellas, evitando así ́ los atragantamiento y broncoaspiraciones.

Con respecto al patrón de eliminación, en el caso de que exista un estreñimiento que no pudiera realizar deposiciones, se recomendará a la familia/cuidador que le realice masajes abdominales en sentido de las agujas del reloj, y en el caso de que esto fuera insuficiente (incluso mediante fármacos laxantes pautados por su médico de atención primaria), habría que hacer uso de otras medidas para evitarlo, así que también se instruye a la familia, en este último caso, a introducir una o dos falanges con cuidado y previamente impregnadas en vaselina, en la cavidad rectal para ayudar a extraer los fecalomas que están obstruyendo e impidiendo la correcta eliminación de las heces.

 

EVALUACIÓN

En esta etapa se procederá a realizar la evaluación de todos los NOC según la escala Likert:

NOC [0501] Eliminación intestinal:

Objetivo (Indicador): [50110] Estreñimiento.

• Escala inicial: 3
• Escala diana: 4
• Tiempo: 1 mes.
• Escala real: 4
• Valoración: Gracias a las pautas que se dan a la familia/cuidador, la paciente tiene una adecuada eliminación intestinal, disminuyendo casi en su totalidad, exceptuando casos puntuales, los episodios de estreñimiento.
• Comparación: 1 mes más tarde, la paciente ha logrado eliminar el estreñimiento, apreciando una adecuada eliminación intestinal.
• Juicio: RESULTADO POSITIVO = finalización del plan de cuidados.

 

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Objetivo (Indicador): [110113] Integridad de la piel.

• Escala inicial: 2
• Escala diana: 5
• Tiempo: 6 meses.
• Escala real: 5
• Valoración: Gracias a los cuidados aplicados en la piel y en la UPP, sea mejorado considerablemente la integridad de la piel.
• Comparación: 6 meses después se ha logrado curar la UPP.
• Juicio: RESULTADO POSITIVO = finalización del plan de cuidados.

 

NOC [0303] Autocuidados: comer.

Objetivo (Indicador): [30313] Tragar la comida.

• Escala inicial: 2
• Escala diana: 3
• Tiempo: 1 mes.
• Escala real: 3
• Valoración: Gracias a las pautas, la familia/cuidador le proporciona a la paciente una alimentación completa y adecuada acorde a su situación funcional. Además de evitar los posibles riesgos de atragantamiento o broncoaspiración.
• Comparación: Tras el mes, la paciente se alimenta adecuadamente, sin presentar ningún déficit de micronutrientes ni complicaciones.
• Juicio: RESULTADO POSITIVO = finalización del plan de cuidados.

 

NOC [0204] Consecuencia de la inmovilidad: fisiológica

Objetivo (Indicador): [20401] Úlceras por presión.

• Escala inicial: 2
• Escala diana: 4
• Tiempo: 6 meses.
• Escala real: 4
• Valoración: Gracias a las pautas que se instruyen, tanto a la familia como a las cuidadoras, la paciente presenta una piel más hidratada y en mejor estado, sin nuevas posibles lesiones debido a su inmovilización.
• Comparación: 6 meses después, se han eliminado todo tipo de complicaciones existentes, así como la posibilidad de formación de nuevas úlceras por presión.
• Juicio: RESULTADO POSITIVO= Fin del plan de cuidados.

 

NOC [1902] Control del riesgo.

Objetivo (Indicador): [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

• Escala inicial: 3
• Escala diana: 5
• Tiempo: 2 meses.
• Escala real: 5
• Valoración: Gracias a la disciplina proporcionada a la familia/cuidador, hemos logrado evitar posibles complicaciones como la formación de nuevas úlceras por presión, así como signos y síntomas de estreñimiento.
• Comparación: Tras dos meses, se observa la adecuada actuación de la familia, así como de las cuidadoras. Siguiendo correctamente las medidas aplicables para disminuir la UPP, controlar la ingesta de alimentos e hidratación, disminuyendo los posibles riesgos que pudieran comprometer en mayor medida la salud de la paciente.
• Juicio: RESULTADO POSITIVO= Fin del plan de cuidados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González Sánchez J. Aplicación del proceso de atención de enfermería a la salud laboral. Medicina y Seguridad del Trabajo 2011; 57(222) http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465- 546X2011000100003 (Último acceso 14 marzo 2022).
2. NNNCONSULT. NNNCONSULT. https://www.nnnconsult.com/nanda (Último acceso 14 marzo 2022)
3. Ulceras.net. Sevilla: María Pilar Sopena Apola; 2020. https://www.ulceras.net/# (Último acceso 14 marzo 2022).
4. Hipocampo.org. Circunvalación del Hipocampo, Desde el 2001. https://www.hipocampo.org/Barthel.asp (Último acceso 14 marzo 2022)
5. De E, Modificada N, El P. ESCALAS DE NORTON [Internet]. Academiamengar.es. [citado el 14 de marzo de 2022]. Disponible en: http://www.academiamengar.es/global/MisArchivos/Documentos/Aux_Enfer m_ERA/Material%205/ESCALAS%20DE%20NORTON-Variaciones.pdf
6. Piquero I. Escala de Pfeiffer: qué es, para qué sirve y cómo se interpreta [Internet]. psicologia-online.com. 2021 [citado el 14 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.psicologia-online.com/escala-de-pfeiffer- que-es-para-que-sirve-y-como-se-interpreta-5753.html
   

 

ANEXOS

ANEXO I: Clasificación de las úlceras por presión³.

En este anexo explicamos de forma más detallada los tipos de úlceras.

Una UPP es una lesión en la piel y/o de las capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, del resultado de una presión prolongada sobre la piel.

Categoría I	Piel intacta con eritema no blanqueante en un área localizada, El área puede ser dolorosa.
Categoría II	Pérdida de espesor de la dermis, presentándose como una úlcera abierta poco profunda, con un color rosado y/o rojizo. También puede presentarse como una úlcera superficial brillante o seca sin hematoma.
Categoría III	Pérdida total del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede verse, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. La profundidad de la úlcera depende de la localización anatómica.
Categoría IV	Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo visible; pueden extenderse al músculo y/o estructuras de soporte. Pueden aparecer escaras.
Sospecha de daño tisular profundo	Pérdida del espesor total de los tejidos, donde la úlcera está cubierta de esfacelos y/o escaras.
Indeterminada	Área localizada de color purpura o marrón de piel. Puede ser dolorosa, desconociendo la profundidad.

 

ANEXO II: Índice de Barthel⁴:

Parámetro	Situación del paciente	Puntuación
Comer	– Totalmente independiente	10
	– Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.	5
	– Dependiente	0
Lavarse	– Independiente: entra y sale solo del baño	5
	– Dependiente	0
Vestirse	– Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos	10
	– Necesita ayuda	5
	– Dependiente	0
Arreglarse	– Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.	5
	– Dependiente	0
Deposiciones (valórese la semana previa)	– Continencia normal	10
	– Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas	5
	– Incontinencia	0
Micción (valórese la semana previa)	– Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta	10
	máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda
	– Incontinencia	0
Usar el retrete	– Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa…	10
	– Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo	5
	– Dependiente	0
Trasladarse	– Independiente para ir del sillón a la cama	15
	– Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo	10
	– Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo	5
	– Dependiente	0
Deambular	– Independiente, camina solo 50 metros	15
	– Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros	10
	– Independiente en silla de ruedas sin ayuda	5
	– Dependiente	0
Escalones	– Independiente para bajar y subir escaleras	10
	– Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo.	5
	– Dependiente	0
Total		0

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

• Resultado: <20; Grado de dependencia: total.
• Resultado: 20-35; Grado de dependencia: grave.
• Resultado: 40-55; Grado de dependencia: moderado.
• Resultado: ≥ 60; Grado de dependencia: leve.
• Resultado: 100; Grado de dependencia: independiente.

 

ANEXO III: Escala de Norton⁵:

 

ANEXO IV: Escala de Pfeiffer ⁶:

 

PUNTUACIONES DEL CUESTIONARIO DE PFEIFFER

Sin estudios

• 0-3 fallos: sin deterioro cognitivo.
• 4-5 fallos: deterioro cognitivo leve.
• 6-8 fallos: deterioro cognitivo moderado.
• 9-10 fallos: deterioro cognitivo grave.

 

Con estudios superiores

• 0-1 fallo: sin deterioro cognitivo.
• 2-3 fallos: deterioro cognitivo leve.
• 4-6 fallos: deterioro cognitivo moderado.
• 7-10 fallos: deterioro cognitivo grave.