AUTORES
- Ainhoa Antón Fernandez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Lidia Martinez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
- María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
- Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas. Zaragoza.
RESUMEN
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería cuyo objetivo es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales, para lograr establecer planes que aborden las necesidades identificadas desde enfermería y así aplicar intervenciones específicas que cubran tales necesidades 1.
En este caso la paciente es una mujer de 31 años y nacionalidad guineana, con abandono frecuente de la medicación y con seguimiento ambulatorio, descompensación psicótica con conductas de riesgo e incluso conflictos legales que ingresa en centro de rehabilitación psicosocial. No hay seguimiento en su centro de salud de referencia
Describe vivencias de situación precaria en la calle, con periodos de habitación alquilada que paga vendiendo ropa de segunda mano que recoge de la calle o que le dan. Escasa relación con progenitores.
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia, agresividad, salud mental, necesidades.
ABSTRACT
The nursing care process (PAE) is a rational and systematic method of planning and providing nursing care whose objective is to identify the patient’s health status and real health problems, in order to establish plans that address the needs identified from nursing and apply specific interventions that cover such needs.
In this case, the patient is a 31-year-old woman of Guinean nationality, with frequent abandonment of medication and outpatient follow-up, psychotic decompensation with risk behaviors and even legal conflicts, who is admitted to a psychosocial rehabilitation center. There is no follow-up at her reference health center. She describes experiences of a precarious situation on the street, with periods of rented room that she affords by selling second-hand clothes picked up from the streets or that they give her. Poor relationship with parents.
KEY WORDS
Schizophrenia, aggression, mental health, needs.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 31 años diagnosticada de esquizofrenia paranoide remitida desde el Hospital Clínico Universitario donde ingresó de manera involuntaria, por agitación psicomotriz, alteraciones de la conducta y fenómenos alucinatorios/delirantes. Varios ingresos previos. Consumidora de tóxicos. Actualmente ha cedido la clínica psicótica aguda, persisten las interpretaciones paranoides de información transmitida por su madre, también mantiene vivencias delirantes con su propio cuerpo. Razonamiento psicótico.
Ingresa en nuestro Centro de Reinserción psicosocial con los objetivos de estabilización, psicoeducación y planificación de rehabilitación en unidad de media estancia. A nivel orgánico, presenta una masa pleural a nivel D10 pendiente de resultado de anatomía patológica para programación de intervención quirúrgica. No alergias. Fumadora. Pendiente de situación legal. Actualmente capacitada, sin ingresos.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1.- Respirar normalmente: No alterada.
Tiene pautados 4 cigarrillos por turno y uno de rescate, con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco. Satura en torno a 97-98%. No alergias conocidas. Patrón respiratorio no alterado.
2.- Comer y beber adecuadamente: No alterada.
Dieta variada basal, objetivo bajar de sobrepeso a normopeso y hacer hincapié en aumentar la ingesta de líquidos para mejorar el estreñimiento, no intolerancias. Refiere aumento de apetito con la medicación.
3.- Eliminar los desechos corporales: Alterada.
Autónoma en la eliminación, no incontinencias. Presenta estreñimiento a tratar con medidas dietéticas, medicación y/o enemas puntuales. Menstruación activa.
4.- Moverse y mantener una buena postura: No alterada.
Autonomía en la movilización. No realiza actividad física. Objetivo motivar hacer ejercicio y a acudir al fisioterapeuta de la unidad.
5.- Dormir y descansar: Alterada.
Dificultad para conciliar el sueño, necesita ayuda farmacológica para dormir que solicita todas las noches. Sueño satisfactorio, no se levanta cansada. No duerme siestas.
6.- Vestirse y desvestirse: No alterada.
Capacitada para elegir la ropa adecuada y autónoma para vestirse. Buen aspecto general.
7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: No alterada.
No fiebre Tª 36,2ºC.
8.- Mantener el cuerpo limpio: No alterada.
Se baña y asea sola a diario, no se observan úlceras por presión, correcto estado de la piel. Escala Norton: 20.0 Bajo riesgo UPP. Ver anexo I.
9.- Prevenir los peligros ambientales: No alterada.
10.- Comunicarse: No alterada.
(No tiene mucha relación con su madre). Lee y se comunica bien con el personal y pacientes.
11.- Vivir según las creencias: No alterada.
Es consciente y tiene buena actitud ante su enfermedad. Refiere haberse criado en un entorno donde se practicaba el cristianismo, pero no ha incorporado la práctica de la religión a su vida diaria.
12.- Trabajo satisfactorio: Alterada.
No consta trabajo reglado, aunque comenta haber trabajado en ámbitos poco saludables para ella. Tiene motivación por buscar un trabajo y le gustaría trabajar en hostelería o cuidado de ancianos.
13.- Ocio y acciones recreativas: No Alterada.
Le gusta leer y el deporte, aunque no lo realiza actualmente.
14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: No alterada.
Consciente de la enfermedad, toma el tratamiento de manera autónoma y conoce los fármacos que toma. Comprende bien las recomendaciones y quiere aprender más información sobre su enfermedad. Buena adherencia al tratamiento. Se usó la escala DAI 10 para valorar la adherencia al tratamiento. Resultado 18/20 Conciencia de enfermedad. Ver anexo 2.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2,3
DIAGNÓSTICO 1: [00251] Control emocional inestable r/ uso inadecuado de sustancias
DEFINICIÓN: Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e involuntaria.
DOMINIO: 5 Percepción/Cognición.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
DIAGNÓSTICO 2: [00004] Riesgo de infección.
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
DIAGNÓSTICO 3: [00161] Disposición para mejorar los conocimientos.
DEFINICIÓN: Disposición para mejorar los conocimientos.
DOMINIO: 5 Percepción/Cognición.
NECESIDAD: 14 Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
PLANIFICACIÓN; OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
Conforme a la taxonomía II de NANDA Internacional y siguiendo el formato PES (Problema relacionado con Etiología manifestado por Signos y Síntomas) detectamos los siguientes diagnósticos de enfermería:
NANDA: [00251] Control emocional.
NOC [1812] Conocimiento: control del consumo de sustancias.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el control del uso de drogas adictivas, productos químicos tóxicos, tabaco o alcohol.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: S Conocimientos sobre promoción de la salud.
Objetivo: La paciente será instruida sobre los peligros y desventajas del consumo de tóxicos, será capaz de identificar porqué el consumo de ellas pone en riesgo su estado de salud mental/físico y tendrá motivación al alta por no volver a consumir.
Indicador [181201] Riesgo propio del abuso de sustancias psicoactivas.
Escala: 20* Puntuación inicial: 3 Puntuación Diana: 5.
Tiempo: 5 meses.
NIC: [4500] Prevención del consumo de sustancias.
Definición: Prevenir un estilo de vida que incurra en el alcoholismo y el consumo de drogas nocivas.
Actividades: Restringir el fumar, disminuir el aislamiento social, siempre que sea posible, fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del estilo de vida.
NOC: [1405] Autocontrol de los impulsos.
Definición: Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo.
Dominio: 3 salud psicosocial.
Clase: O autocontrol.
Objetivo: Tras los primeros 5 meses, la paciente será capaz de afrontar los problemas e identificar situaciones conflictivas sin recurrir a conductas impulsivas que la pongan en peligro tanto a ella como a su entorno.
Indicador [140501] Identifica conductas impulsivas perjudiciales.
Escala: 13*Puntuación inicial: 4 Puntuación Diana: 5.
Tiempo: 5 meses.
NIC: [5240] Asesoramiento.
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
Actividades: Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. Pedir al paciente/allegado que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que le sucede. Verbalizar la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
NANDA: [00004] Riesgo de infección.
NOC: [0703] Severidad de la infección.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.
Dominio: 2 Salud Fisiológica.
Clase: H respuesta inmune.
Objetivo: Tras la primera semana postoperatoria se realizarán los correctos cuidados de la herida quirúrgica de tal manera que se prevengan posibles infecciones secundarias.
Indicador [70305] Drenaje purulento.
Escala: 14 Puntuación inicial: 2 Puntuación Diana: 5.
Tiempo: 1 semana.
NIC: [3440] Cuidados del sitio de incisión.
Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades: Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado. Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
NOC: [2301] respuesta a la medicación.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: AA Respuesta terapéutica.
Objetivo: Se supervisará y garantizará la toma correcta de la medicación antibiótica y sintomática de la paciente durante el tiempo indicado en la pauta médica.
Indicador [230103] Cambio esperado en los síntomas.
Escala: 01* Puntuación inicial: 1 Puntuación Diana: 5.
Tiempo: 1 semana.
NIC: [2300] Administración de medicación.
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación
Actividades: Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado. Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
NANDA: [00161] Disposición para mejorar los conocimientos.
NOC: [1600] Conducta de adhesión.
Definición: Acciones autoiniciadas para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimas.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
Objetivo: La paciente participará en los grupos, se interesará por conocer los beneficios de su tratamiento y tendrá motivación por buscar actividades que le ayuden en su rehabilitación y seguimiento de citas al alta.
Indicador [160001] Pregunta cuestiones
Escala: 13* Puntuación inicial: 1 Puntuación Diana: 5.
Tiempo: 3 meses.
NIC: [5510] Educación para la salud.
Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
Actividades: Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables. Utilizar debates de grupo y juego de roles para influir en las creencias, actitudes y valores que existen sobre la salud.
NOC: [3102] Autocontrol: enfermedad crónica.
Definición: Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: FF Gestión de la salud.
Objetivo: La paciente ampliará los conocimientos sobre su enfermedad y tratamiento, aumentará su autonomía en la preparación del pastillero semanal y conocerá las actividades que benefician o que perjudican su salud.
Indicador [310203] Controla los signos y síntomas de la enfermedad.
Escala: 20* Puntuación inicial: 3 Puntuación Diana: 5 Tiempo: 3 meses.
NIC: [5520] Facilitar el aprendizaje.
Definición: Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.
Actividades: Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente. Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
Presentar la información de manera estimulante.
EJECUCIÓN
Durante el ingreso en la unidad se ejecuta el plan de cuidados tal y como se presentó organizado. Se le explica a la paciente que los primeros días consisten en un aislamiento en su habitación para reforzar el autoconocimiento y retrospección, así como, crear vínculo con el personal.
Posteriormente se incorpora progresivamente a los grupos de aprendizaje donde conoce a sus compañeros del centro, refuerza la comunicación y socializa con el entorno. Se explica que nuestro objetivo es que tras el alta sea lo más independiente y autónoma posible en la realización de las actividades de su vida diaria.
Durante las próximas semanas en acude todas las mañanas al grupo de -Buenos Días-, realiza correcta higiene y descanso personal, toma correcta de medicación rigurosamente y acude a los grupos de habilidades sociales y psicoeducación, para aprender más sobre su enfermedad y sobre cómo puede comunicarse mejor con los demás.
Se plantearon medidas no farmacológicas para mejorar su salud como incitarla a acudir al gimnasio, a las salidas culturales programadas por el centro y a mantener una dieta saludable.
La semana previa al alta, la paciente se encontraba de buen humor, muy agradecida constantemente con el personal, refería “estar muy contenta por cómo me habéis tratado, ahora ya se la enfermedad que tengo y como puedo mantenerme bien”, y se despide de personal y compañeros de manera cordial y educada.
EVALUACIÓN
Se evalúan los resultados obtenidos mediante la escala Likert. Ver anexo III.
BIBLIOGRAFÍA
- Características del PAE (Proceso de Atención de Enfermería) [Internet]. Congresohistoriaenfermeria2015.com. [cited 28 de october 2023]. Available from: https://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/caracteristicas.html
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2023 [cited 28 october2023]. Available from: https://www.nnnconsult.com/
- Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
