Proceso de atención de enfermería en un paciente con cirrosis hepática descompensada. Caso clínico

AUTORES

1. Eva María de Val Comín. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. María Pilar Fidalgo Pamplona. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. María Teresa Malo Latorre. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Purificación Palacios Navarro. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Cristina del Pilar Lite Cenzano. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Sergio Gracia Andiano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La cirrosis hepática está definida por la presencia difusa de fibrosis y nódulos en el hígado, debido a la reparación de la necrosis hepatocelular. En nuestro entorno, la etiología más frecuente es por el consumo excesivo de alcohol y por la infección crónica por virus de la hepatitis B y C. Es una enfermedad grave con una alta morbilidad y mortalidad. Inicialmente es asintomática. Se diferencian dos fases: cirrosis compensada y cirrosis descompensada, cada una cursa con unos síntomas, presenta unas complicaciones y un pronóstico diferente.

Este artículo trata sobre un caso clínico de un paciente con cirrosis hepática descompensada alcohólica, se establece un proceso de atención de enfermería basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se enuncian los principales diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE

Cirrosis hepática, cirrosis alcohólica, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Liver cirrhosis is defined by the diffuse presence of fibrosis and nodules in the liver, due to the repair of hepatocellular necrosis. In our environment, the most common etiology is excessive alcohol consumption and chronic infection with hepatitis B and C viruses. It is a serious disease with high morbidity and mortality. Initially it is asymptomatic. There are two phases: compensated cirrhosis and decompensated cirrhosis, each one has symptoms, complications and a different prognosis.

This article is about a clinical case of a patient with alcoholic decompensated liver cirrhosis, a nursing care process is established based on the 14 needs of Virginia Henderson. The main nursing diagnoses are stated based on the NANDA-International taxonomy II, NOC results and NIC interventions.

KEY WORDS

Liver cirrhosis, alcoholic cirrhosis, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática se caracteriza por la presencia de fibrosis y nódulos en el hígado, debido a la reparación de la necrosis hepatocelular. Se produce una alteración de la estructura normal del hígado y de la vascularización, provocando un deterioro de la función hepática¹.

En el mundo, en la actualidad, las causas más frecuentes de la cirrosis hepática son el consumo elevado de alcohol, la infección por virus de la hepatitis B y C; y la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Siendo llamativo el descenso de la infección por hepatitis C en países desarrollados por el desarrollo de antivirales de acción directa^1,2.

En la actualidad la mortalidad es elevada para los pacientes que padecen esta enfermedad, el número de personas que fallecen en todo el mundo por cirrosis se cifra en torno a 800.000 al año. La prevalencia de esta enfermedad en Europa y Estados Unidos es alta, siendo el doble en hombres que en mujeres, y se dan 250 casos por cada 100.000 personas al año. En España se estima una prevalencia de entre el 1 y el 2% de la población, y es más frecuente en hombres a partir de los 50 años². La cirrosis hepática presenta un curso progresivo, es una enfermedad dinámica y potencialmente reversible en estadios iniciales. Hay dos fases: la cirrosis compensada y la cirrosis descompensada. En fases iniciales la cirrosis está compensada y suele ser asintomática. Los pacientes pueden presentar síntomas como astenia, anorexia o pérdida de peso. Los episodios de descompensación aparecen cuando la hipertensión portal es significativa, dando lugar a numerosas complicaciones como son la ictericia, ascitis, hemorragia digestiva por varices esofágica, trastornos de la coagulación, hipoalbuminemia, peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía hepática. En la fase terminal la disfunción hepática es irreversible y la única alternativa es el trasplante hepático. Además, también predispone al desarrollo del hepatocarcinoma^2,4.

El diagnóstico en pacientes con cirrosis compensada es difícil debido a que son asintomáticos y a la ausencia de alteraciones en el examen físico. La sospecha clínica está determinada por la presencia de factores de riesgo como el abuso de alcohol, alteraciones en el perfil hepático en una analítica de control y signos radiológicos de enfermedad en el hígado hallados fortuitamente en una prueba de imagen solicitada por otro motivo¹.

La confirmación diagnóstica y el grado de la enfermedad se basa en una combinación de distintos exámenes complementarios. Se realizará una analítica sanguínea que incluya parámetros de perfil hepático (ALT, AST, fosfatasa alcalina bilirrubina), parámetros nutricionales (proteínas, albúminas, lípidos, vitaminas y oligoelementos), parámetros de la función renal (creatinina, urea, aclaramiento de creatinina y filtrado glomerular estimado) y un proteinograma³.

Las pruebas de imagen de elección son la ecografía abdominal, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Otras pruebas relevantes son la elastografía, que es un método no invasivo que mide la rigidez hepática, siendo el más utilizado la elastografía de transición (Fibroscan) y la biopsia hepática, que es un método invasivo de elección sobre todo en el hepatocarcinoma¹.

El tratamiento se centra en tratar la causa y en el manejo y prevención de las complicaciones específicas que vayan surgiendo durante la progresión de la enfermedad especialmente en la fase descompensada como son, por ejemplo, entre otras^1,4:

• Diuréticos en el tratamiento de la ascitis.
• Colocación de TIPSS (derivación portosistémica intrahepático transyugular) mediante endóscopia en várices esofágicas.
• Transfusión de concentrado de hematíes en hemorragia digestiva.
• Asesorar sobre cambios en el estilo de vida: abandono del alcohol, y tabaco, dieta sin sal, rica en fibra y proteínas.
• Tratamiento antibiótico en caso de peritonitis bacteriana.
• Manejo del estreñimiento con lactulosa vía oral y/o enemas.
• Curación de hepatitis C con antivirales directos.
• Trasplante hepático.
• Cuidados paliativos en pacientes con enfermedad muy avanzada.

 

Por todo ello, la cirrosis hepática representa un problema de salud importante en todo el mundo, debido a la alta morbilidad y mortalidad asociada y a la carga notable que genera en los sistemas de salud¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 50 años independiente para las AVDB, vive en el domicilio con su padre, acude a urgencias por ascitis y dolor abdominal difuso, que dificulta su deambulación y refiere disnea de moderados esfuerzos y taquipnea. Presenta edemas en extremidades inferiores. Viene acompañado por su padre que refiere que en casa está despistado y tiene dificultad para encontrar palabras.

A su llegada a urgencias está desorientado y presenta bajo nivel de conciencia, con tendencia a la somnolencia. No presenta fiebre ni ictericia. Presenta el abdomen distendido, a tensión y doloroso a la palpación con ascitis. Refiere no ingesta de alcohol desde hace un mes, anteriormente tomaba entre 10 y 12 cervezas al día. En urgencias se realiza una paracentesis diagnóstica y evacuadora, tras valorar alteraciones en parámetros de analítica deciden ingreso en planta de digestivo para control y seguimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES MÉDICOS: paciente con cirrosis hepática de origen alcohólico con hipertensión portal y varices esofágicas; y diabetes mellitus (DM) tipo II insulinodependiente. Fumador de un paquete al día. Episodios previos de descompensación edematoascítica hepática.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Amigdalectomía y fimosis en la infancia.

MEDICACIÓN HABITUAL: Aldactone 100 mg(1-0-0), seguril 40 mg(1-1-0), omeprazol 20mg (1-0-0), lactulosa 10 mg (1-1-1), humalog insulina (6u.i-10u.i-8u.i) y toujeo insulina 36u.i. en desayuno.

ALERGIAS: no conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 125/72 mmHg, FC 60 ppm, saturación de oxígeno 91% basal, abdomen distendido a tensión, doloroso a la palpación, con circulación colateral con ascitis. Edemas en extremidades inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Analítica de sangre completa y analítica de orina básica.
• ECG: ritmo sinusal con normofrecuencia y sin alteraciones de repolarización.
• RX de TÓRAX: sin alteraciones parenquimatosas de evolución aguda.
• TC ABDOMINO-PÉLVICO: hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo y lóbulo caudado en contexto de cirrosis hepática ya conocida.
• ESTUDIO DE LIQUIDO ASCITICO: leucocitos 6560 células/ml y proteínas 2960 mg/dl.

 

EVOLUCIÓN: El paciente ingresa en la planta de digestivo por descompensación edematoascítica hepática, empeoramiento de su ascitis refractaria y edemas en ambas extremidades inferiores. Dada la sospecha de peritonitis bacteriana por la composición del líquido ascítico se inicia tratamiento antibiótico IV con IMIPENEM (500MG/8H) y METRONIDAZOL (500MG/8H), reposición con ALBÚMINAS IV (1 VIAL de 50 ml /8h) y diuréticos SEGURIL IV (1 ampolla 20mg/8h). A su llegada a planta la enfermera recibe al paciente que se encuentra consciente, responde a estímulos verbales y presenta bajo nivel de conciencia, con tendencia a la somnolencia. Durante el ingreso presentó un cuadro de encefalopatía hepática, se desoriento y agitó, llegando a presentar contención mecánica en cintura y manos y tratamiento sintomático. También tuvo dos picos febriles de 38,5ºC precisando PARACETAMOL IV.

Se administran enemas de limpieza por vía rectal con duphalac por estreñimiento por turno cada 8h. hasta mejorar su situación neurológica, siendo estos efectivos. Conforme mejora su nivel de conciencia se ajusta el tratamiento que pasa a ser oral con laxantes movicol sobres (2-2-2), diuréticos y antibióticos orales.

Se evidencia desnutrición, se pide colaboración al servicio de endocrino y nutrición, para pautar suplementos nutricionales enterales hiperproteicos diabéticos, en desayuno y comida. También se reajusta la pauta de insulina durante el ingreso con insulina rápida actrapid sc según glucemia antes de de-co-ce y de insulina lantus sc 20 u.i. en desayuno.

A las 72h, se realiza otra paracentesis diagnóstica con cifras de mejoría de leucocitos en líquido ascítico 460 células/ml. Ante mejoría de su estado neurológico, disminución de su ascitis y edemas, tras ajuste de medicación oral e implantación de derivación portosistemática intrahepática transyugular (TIPSS) al cabo de 10 días en planta, se decide alta a su domicilio.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

En este caso clínico se establece un proceso de atención de enfermería en base a las 14 necesidades fundamentales de Virginia Henderson.

1.Necesidad de oxigenación: el paciente refiere disnea de moderados esfuerzos y taquipnea, debido a la ascitis que presenta que disminuye su capacidad pulmonar, requiere soporte de oxígeno con gafas nasales a 2lx’ durante las primeras 48h.de ingreso en planta. Además, es fumador de un paquete de tabaco al día.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: su ingesta y tipo de dieta depende del nivel de conciencia que presente según el grado de encefalopatía hepática. Si su nivel de conciencia es bueno tolerará dieta basal diabética, evitando el riesgo de atragantamiento y/o asfixia. Se suplementará también con dos batidos hiperproteicos diabet al día. Se pauta restricción hídrica de un litro al día o menos y control de diuresis cada 24h. cuando sea posible.

3.Necesidad de eliminación: autónomo en la eliminación urinaria, al principio preciso pañal debido a su mal estado general y somnolencia. También al inicio del ingreso con el cuadro de encefalopatía hepática se forzaron las deposiciones con enemas de limpieza rectal con duphalac por turno que fueron disminuyendo paulatinamente. Se administró también laxante oral.

4.Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: las primeras 48h, el paciente estuvo encamado debido a su somnolencia, bajo nivel de conciencia y mal estado general. Cuando mejoró su nivel de conciencia y estuvo más despejado, preciso ayuda para levantarse, acostarse e ir al baño hasta que al final del ingreso era autónomo para las AVDB.

5.Necesidad de descanso y sueño: durante su ingreso en planta presentó cuadro de encefalopatía hepática, con tendencia a la somnolencia, que alterno con cuadro de desorientación y agitación que llegó a precisar contención mecánica que remitió con tratamiento pautado.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: al ingreso totalmente dependiente, llevando pañal. Conforme mejoró su nivel de conciencia pasó a ser parcialmente dependiente para vestirse y desvestirse, hasta llegar a ser capaz de hacerlo él mismo al alta, siendo autónomo.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal: al inicio afebril, presentando durante el ingreso dos picos febriles de 38.5ºC que fueron tratados con antipirético y antibiótico IV prescritos.

8.Necesidad de higiene e integridad de la piel: normohidratado.

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno: no lleva hábitos saludables.

10.Necesidad de comunicarse: no presenta problemas en la comunicación cuando tiene buen nivel de conciencia. Se pone contento cuando viene a visitarlo su padre.

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias: no se valora.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado: no se valora.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas: no realiza ninguna actividad recreativa, salvo ir al bar y ver la tele.

14.Necesidad de aprendizaje: se requiere su colaboración y la de su familia para comprender el manejo de la enfermedad y mejorar sus hábitos de vida, como son el abandono del tabaco y no recaer en el alcohol.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC^5,6,7

NANDA: [00011]Estreñimiento: evacuación de heces poco frecuente o difícil.

Diagnóstico de enfermería: estreñimiento relacionado con alteración del sistema digestivo manifestado por disminución en el patrón de eliminación fecal.

NOC: [0501]Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces.

Indicadores:

• [05101] Patrón de eliminación.
• [50110] Estreñimiento.
• [50112] Facilidad de eliminación en las heces.

 

NIC: [0450] Manejo del estreñimiento /impactación fecal. Prevención y alivio del estreñimiento.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas del estreñimiento.
• Pesar al paciente regularmente.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Sugerir el uso de laxantes según corresponda.

 

NIC: [2315]Administración de medicación: rectal. Preparación e introducción de supositorios rectales.

Actividades:

• Ayudar al paciente a colocarse en la posición de sim tumbado sobre el lado izdo con la pierna superior flexionada hacia arriba.
• Enseñar al paciente a realizar respiraciones profundas lentas a través de la boca para relajar el esfínter anal.
• Enseñar al paciente a permanecer horizontal o de lado durante cinco minutos.
• Controlar si se producen los efectos de la medicación.

 

NIC: [2304] Administración de medicación: oral. Preparación y administración de medicamentos por la boca.

Actividades:

• Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe medicación oral (disminución del nivel de conciencia).
• Ayudar al paciente con la ingestión de los medicamentos.
• Triturar la medicación o mezclarla con una pequeña cantidad de alimentos blandos.

 

NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos: aumento de la retención de líquidos isotónicos y edemas.

Diagnóstico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos relacionado con alteración de los mecanismos reguladores por daño hepático evidenciado en presencia de líquido ascítico en cavidad abdominal y edemas de extremidades.

NOC [0601] Equilibrio hídrico,

Indicadores:

• [060110] Ascitis.
• [060112] Edema periférico.
• [060115] Sed.
• [060109] Peso corporal estable.
• [060107] Entradas y salidas diarias equilibradas.

 

NIC [4170] Manejo de la hipervolemia: disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades:

• Pesar al paciente regularmente.
• Vigilar los edemas.
• Administrar la medicación prescrita como diuréticos.
• Restringir la ingesta hídrica.
• Evitar el uso de líquidos iv hipotónicos.
• Administrar medicación iv despacio para evitar la sobrecarga hídrica.

 

NIC [4130] Monitorización de líquidos: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

• Monitorizar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y deposiciones.
• Identificar posibles factores de desequilibrio de líquidos, como hipoalbuminemia y desnutrición.
• Monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardiaca y estado de la respiración.
• Monitorizar las entradas y salidas.

 

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Diagnóstico de enfermería: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con compresión diafragmática por distensión abdominal por ascitis evidenciado por disnea de moderados esfuerzos y taquipnea.

NOC [0403]Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

• [040303] Profundidad de la respiración.
• [040204] Disnea de esfuerzo.
• [041004] Frecuencia respiratoria.
• [040211] Saturación de oxígeno.

 

NIC [3320] Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

• Vigilar el flujo de litros de oxígeno en caudalímetro y comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno. Igualmente, asegurar la recolocación de la cánula de oxígeno.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioxímetro y si es necesario gasometría arterial.

 

NIC [3350] Monitorización respiratoria: recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, entre otros.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).

 

NANDA [00007] Hipertermia: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Diagnóstico de enfermería: Hipertermia relacionada con peritonitis bacteriana en líquido ascítico manifestada por escalofríos, sudoración y taquicardia.

NOC [0800]Termorregulación.

Indicadores:

• [2109] Nivel de malestar.
• [0035] Irritabilidad.
• [0025] Sudoración con el calor.
• [1101] Temperatura de la piel.

 

NIC [3740]Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

• Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre.
• Administrar medicación antipirética, si procede.
• Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.
• Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento.
• Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.

 

NIC [6540]Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea necesario.
• Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
• Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
• Poner en práctica precauciones universales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fortea J.I., García Carrera I., Puente A., Crespo J. Cirrosis hepática. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Abril de 2020 [Citado 24 marzo de 2024];13(6):297–307. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2020.04.001
2. García Buey L., González Mateos F., Moreno-Otero R. Cirrosis hepática. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Enero de 2012 [Citado 24 de marzo de 2024]; 11(11): 625-33. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0304-5412(12)70359-1
3. Rincón D., Bañares R. Cirrosis hepática. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Mayo de 2016 [Citado 24 de marzo de 2024];12(11):597-605. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2016.05.010
4. Llerena S, Cuadrado A, Rodríguez de Lope C, Crespo J. Complicaciones de la cirrosis hepática.
5. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Abril de 2020 [Citado 24 marzo de 2024];13(6):316-326. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2020.04.003Ç
6. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. Madrid: Elsevier; 2018-2020. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
7. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
8. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7a edición. Madrid: Elsevier; 2018. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic