Proceso de atención de enfermería en un paciente con TCE severo por OMS, herida por paf en SNC

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.11.35.001

 

 

AUTORES

1. L.E Mario García Montero. Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos, División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
2. DRA. Fabiola Morales Ramón. Profesor de Tiempo Completo de la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
3. MCE. Margarita Magaña Castillo. Integrante del CA “Salud y cuidado integral”. Clave UJAT-CA-253 Tabasco. México.

 

RESUMEN

Introducción: El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida. Significa cualquier impacto que afecte a la región de la cabeza y los vasos sanguíneos, por la acción de agentes físicos vulnerables. Objetivos: Establecer un plan de cuidados a un paciente en estado crítico implementando la metodología del proceso de Enfermería, mediante la valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory y Gordon.

Materiales y Métodos: se utilizó para la valoración, los Patrones funcionales de Marjory y Gordon, las etiquetas diagnósticas de la NANDA, resultados en base NOC Y las intervenciones y actividades utilizando la NIC; el Proceso de Enfermería como metodología.

Resultados: De los patrones alterados, se priorizaron los 3 más relevantes con los cuales se utilizaron las guías didácticas para la planeación y ejecución de actividades. Conclusión: El paciente crítico precisa de cuidados especializados y para ello es necesario que el personal de salud esté capacitado para realizar las intervenciones necesarias y minimizar los factores de riesgo que se puedan presentar en el proceso de la enfermedad. La recuperación parcial o total del paciente depende del equipo multidisciplinario que se encuentre a cargo.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, enfermería crítica, proceso enfermero.

ABSTRACT

Introduction: Traumatic brain injury is the leading cause of death in the first four decades of life. It refers to any impact affecting the head and blood vessels due to the action of damaging physical agents. Objectives: To establish a care plan for a critically ill patient, implementing the Nursing Process methodology and assessing the 11 Marjory and Gordon Functional Patterns. Materials and Methods: The assessment used the Marjory and Gordon Functional Patterns, NANDA diagnostic labels, NOC-based outcomes, and interventions and activities using the NIC and the Nursing Process as a methodology. Results: Of the altered patterns, the 3 most relevant were prioritized, and teaching guides were used for planning and executing activities. Conclusion: Critically ill patients require specialized care, and healthcare personnel must be trained to perform the necessary interventions and minimize the risk factors that may arise during the course of the disease. A patient’s partial or complete recovery depends on the multidisciplinary team in charge.

KEY WORDS

Head injury, critical nursing, nursing process.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico es, a nivel mundial, la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, y los sobrevivientes sufren distintos grados de discapacidad física, cognitiva y conductual, representa un desafío global en salud debido a su alta tasa de morbilidad y mortalidad¹.

El término traumatismo craneoencefálico (TCE) significa cualquier impacto que afecte a la región de la cabeza y los vasos sanguíneos, corresponde a cambios y alteraciones que sufre el encéfalo (cerebro, cerebelo y tallo cerebral), sus envolturas meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), la bóveda craneal o los tejidos blandos epicraneales por la acción de agentes físicos vulnerantes^2,3.

Los TCE se pueden clasificar principalmente a partir de su etiopatogenia, en función de la integridad de las cubiertas craneales, de su morfología o mediante la Escala de Coma de Glasgow. Esta última es la de mayor relevancia clínica por su sencillez, objetividad y rapidez a la hora de la valoración⁴.

Según su etiopatogenia se dividen en: lesiones primarias, secundarias y terciarias, En cuanto a las causas del traumatismo, las caídas son la principal fuente, seguida de los golpes y accidentes de tránsito⁵.

En cuanto a la integridad de sus cubiertas craneales, en abiertas y cerradas; las abiertas suelen ser causadas por armas de fuego principalmente. En base a su morfología, en abiertas y cerradas, y finalmente basado en la Escala de Coma de Glasgow; que es la clasificación más utilizada por su efectividad y rapidez en la evaluación, se clasifica en leves, moderados y graves⁴.

Esta lesión de la cabeza, resultante de un trauma penetrante o cerrado por fuerzas de aceleración y desaceleración, pueden ocasionar una o más de las siguientes situaciones: disminución del nivel de conciencia, amnesia, alteración del estado mental en el momento de la lesión, anormalidades objetivables neurológicas y neuropsicológicas, entre otras⁶.

Los síntomas que se manifiestan pueden llegar a ser diversos y variables, esto dependiendo del tipo de lesión y donde es localizada, como la gravedad de la etiología.; en relación al tiempo de afectación puede ser súbito o deterioro progresivo.

Es casi imposible que se logre brindar una atención completa únicamente siguiendo los tratamientos médicos; debe complementarse con el actuar del profesional de enfermería que ofrece los cuidados con humanismo y propio conocimiento, a través de intervenciones de forma independiente.

En la Enfermería actual, a nivel internacional, existe una gran necesidad de adoptar una práctica basada en la evidencia, implementarla, enseñarla, estudiarla y estandarizarla⁷.

Por lo tanto al utilizar el proceso de atención de enfermería para llevar a cabo los cuidados de forma sistemática, la enfermera/o utiliza un pensamiento de análisis y crítica al planear el trabajo aplicado a los usuarios, su participación, de la familia y comunidad en las actividades influye en la evolución de mejoría y aprendizaje para un regreso a su entorno familiar, social y laboral con mejor calidad de vida⁸.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de caso médico legal de paciente masculino de 33 años trasladado por ambulancia particular, refieren familiares que el día 19/11/24 aproxiamadamente a las 06:00 hrs mientras se dirigía a su área laboral, agredido por terceras personas con próyectil de arma de fuego, con orificio de entrada en la región temporal derecha y salida en región parietal con pérdida del estado del despierto. al ingreso a sala de choque del área de urgencias se encuentra con los siguientes datos:

vía aérea con el Tubo Orotraqueal 7.5 fr con sistema de tubo neumático, saturando al 100% con Bolsa Válvula Mascarilla a 15 lts por minuto. Se inicia manejo con apoyo ventilatorio mecánico a parámetros establecidos: FIO2: 30%, PEEP: 6, VC: 300 cc, FR: 18’, Modalidad: A/C, herida descrita sangrante, pam de 100 mmHg, FC: 66’. Se decide solicitar interconsulta servicio de neurocirugía, quien en nota preoperatoria plasma como plan: esquirlectomía más drenaje de hematomas, pasar a quirófano, y se solicita interconsulta para neuroprotección del paciente por especialidad de terapia intensiva.

Se mantiene en urgencias en aislado 4, con las siguientes indicaciones médicas:

Dieta: Enteral de 1800 kcal en 3 tomas de 350 ml, PSNG, semifowler estricto, con técnica de residuo.

Soluciones:

• SAH 1000 ml + 1 KCL + 1 MGSO4 p/ 24 hrs, a 42 ml/hr
• SAF 0.9 % 100 ml + 100 mg de Midazolam en BIC a DR, 30 ml/hr
• SAF 0.9% 100 ml + 3 ampollas de Buprenorfina p/24 hrs, a 4 ml/hr

 

Medicamentos:

• Cefepime 1g IV cada 8 horas, en 100 cc de SAF 0.9% p/3 horas.
• Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
• DFH 150 mg IV cada 8 horas.
• Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
• ACC 600 mg PSNG cada 24 horas.
• Paracetamol 1 g IV cada 8 horas.
• Cloranfenicol 2 gotas/ojo cada 6 horas.

 

Medidas Generales:

• Monitor cardíaco y oximetría de pulso las 24 horas.
• Curva térmica y control con medios físicos con registro en hoja de enfermería.
• Posición semifowler a 35º estricto.
• Aspiración de secreciones bronquiales.
• Cuidado del catéter y sondas con técnicas estéril.
• Control estricto de líquidos.
• Glucemia capilar cada 8 horas, informar menor de 70 mg/dl o mayor a 180 mg/dl.
• Medidas antiescaras las 24 horas.
• Ventilación mecánica a parámetros establecidos: Modo A/C, PEEP: 6, FiO2: 30%, FR: 12 rpm, Volumen: 300 cm H2O.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para la valoración se utilizaron los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, la elaboración del diagnóstico se realizó basándose en las directrices y taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),los diagnósticos de Enfermería fueron priorizados a través de las necesidades de Abraham Maslow, posteriormente se establecieron los planes de cuidado de enfermería, comenzando por los resultados esperados en apoyo del libro Nursing Outcomes Classification (NOC), intervenciones y actividades en el libro Nursing Interventions Classification (NIC), además de la revisión bibliográfica en diversas plataformas como Scielo, Google Académico, PubMed y Elsevier.

El PE se ejecutó con las consideraciones éticas, de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en base al artículo 13, todo ser humano sujeto de estudio debe garantizar respeto a su dignidad, protección a sus derechos y bienestar. Así mismo, el artículo 14 menciona que toda investigación debe adaptarse a los principios éticos y científicos, contar con el consentimiento informado del usuario o de su representante legal.

Se solicitó el consentimiento informado escrito del familiar directo, para la participación de la paciente. De igual forma, se toma en cuenta la Norma Oficial Mexicana NOM 012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos y la NOM-004-SSA3-2012 sobre los efectos del manejo de la información del expediente clínico.

OBJETIVO

Establecer un plan de cuidados a un paciente en estado crítico implementando la metodología del Proceso de Enfermería, mediante la valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory y Gordon.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES DE MARJORY GORDON

1.1 Patrones funcionales de salud.

1.1.1 patrón percepción /mantenimiento de la salud.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Habita en casa de su madre, la cual está construida de lámina de zinc (Paredes y techos), el piso es de tierra, usan agua de pozo, cuentan con fosa séptica, sin embargo, si cuentan con luz, ingieren agua purificada de garrafón, convivencia con aves de corral (pollo), la recolección de basura no se da por camión recolector por lo que es quemada, a 2 metros aproximadamente, cada dos días. La cocción de los alimentos se realiza con leña de forma diaria (quemando manera madera en las 24 horas) está fuera de la casa.

Refiere familiar que no presenta alergias conocidas a alimentos ni a fármacos, que hay adicción al consumo de marihuana de manera frecuente 7/7 días. Cepillado dental diario con una vez por día, baño diario una vez al día, cambio de ropa cada 48 horas, cocinan con leña, informa no saber si ha tenido prácticas sexuales de riesgo, desconoce su tipo de sangre, alergias alimentarias negadas, alergias medicamentosas negadas.

Comenta además que el paciente es muy poco de acudir a revisiones médicas pues al no contar con ninguna enfermedad evita su asistencia a un hospital, en relación a la automedicación responde que sí, cuando hay alguna fiebre o dolor de cabeza ella le daba paracetamol o ibuprofeno.

Alcoholismo: positivo; cada semana desde hace 10 años, (hasta llegar a embriagarse), tabaquismo: positivo; desde hace 10 años, consumo diario de cannabis.

Otras toxicomanías: desconoce.

Vacunación: desconoce, pero refiere no tiene aplicación de vacuna Covid-19.

No existen datos de que la zona donde reside sea zona de riesgo o peligro, la madre menciona que es una zona tranquila, aunque toman sus precauciones.

1.1.2 PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

Paciente con un peso de 92 kg, mide 1.80 m con un índice de masa corporal con puntuación de 28.3, ubicándose según la clasificación del IMC según la OMS con Sobrepeso, presenta hipertermia, con una temperatura corporal de 38.7 ºC sobrepasando parámetros normales, glucosa capilar de 114 mg/dl y con puntuación de 10 puntos en escala de braden ubicándose en semaforización color rojo, que significa un alto riesgo de úlceras por decúbito.

A la exploración de la piel se observa presencia de edema grado I en escala de godet, con depresión leve y desaparición casi instantánea, palidez generalizada de tegumentación a pesar de ser de tez morena, vello corporal moderado, piel caliente al tacto, presencia de prurito particularmente en miembros superiores y región toraco abdominal, no se observa presencia de lesión por úlceras por decúbito, con parches preventivos en talones y coxis, Cuero cabelludo escsaso con buena implantación color negro, con descamación y presencia de células muertas en región fronto parietal, con malformaciones, heridas quirúrgica suturada. Con cateter venoso central 7fr doble lúmen, suclavio derecho el cual se observa fuera del sitio de incisión, piel alrededor del cáteter edematosa la cual se extiende por la región del cuello de lado derecho hasta la región occipital, cubierto con apósito trasparente.

Uñas de pies y manos completas sucias y largas, sin presencia de enfermedad micótica, sin malformaciones ni fracturas, en lechos ungueales se observa desprendimiento de células muertas en espacios interdigitales, con retardo mayor a 3 segundos al llenado capilar. Mucosa oral con palidez y resequedad, se observa poca hidratación, con tubo orotraqueal 7.5 Fr, fijado en 22 cm, sonda nasogástrica 16fr instalada a derivación con caracreristicas verdosas con escasa fluidez de las mismas, piezas dentales completas, sin presencia de gingivitis, presenta lesión en labios por tubo orotraqueal y fijación del mismo.

Sondaje vesical 18 fr a derivación.Con infusión de solución cristaloide isotónica al 0.9% 1000 ml con 20 meq de Cloruro de Potasio y 1g de Sulfato de Magnesio a infuidir en 24 hrs, pasando a 42 ml/hr en BIC.

Se realiza toma de laboratorios y gasometria arterial, obteniendo los siguientes resultados:

CITOMETRÍA HEMÁTICA:

19/11/24 22/11/24

FÓRMULA ROJA:

Eritrocitos 2.99 3.21

Hemoglobina 8.40 g/dl. 9.00

Hematocrito 25.90% 27.10%

Leucocitos 22.80 18.70

Plaquetas 228 mil 271 mil

FÓRMULA BLANCA

Neutrófilos% 93.7% 91.50%

Linfocitos% 4.40% 8.00%

Monocitos% 1.90% 0.00%

RESULTADOS NÚMERO ABSOLUTO:

Neutrófilos# 24.70 18.70

Linfocitos# 1.20 1.50

Monocitos# 0.50 0.00

FROTIS EN SANGRE:

Anormalidades en Eritrocitos.

Anormalidades en Leucocitos.

Anormalidades en Plaquetas.

QUÍMICA CLÍNICA:

Glucosa 143 127

Creatinina 0.91 0.95

Nitrógeno Uréico 12.36 14.40

Urea 26.45 30.82

Bilirrubina total 0.40 0.50

Bilirrubina indirecta 0.10 0.20

Bilirrubina directa 0.30 0.30

Proteínas totales 5.37 4.73

Albúmina 2.34 2.23

Deshidrogenasa lactica 404 338

Al cuestionar al familiar sobre la la alimentación del paciente en casa, comenta que; realiza las tres comidas habituales al día a base de alimentos balanceados; proteína animal 3/7, vegetales 3/7, frutas 5/7. Desde su ingreso al área de terapia intensiva se ha mantenido con dieta enteral de 1800 kcal, con 3 tomas al día, refiere familiar no ser alérgico a algún tipo de alimento en especial.

Se realiza inspección por miembros encontrándose edema grado uno, piel pálida, cicatrices pequeñas en diferentes regiones del cuerpo debido a raspaduras y abrasiones, A la palpación se percibe en miembro superior e inferior edema con hundimiento aproximado de 1 mm, en región abdominal sin alteraciones, se auscultan ruidos intestinales con poco peristaltismo hipoactivos.

1.1.3 Patrón de Eliminación.

A la valoración de este patrón se observa colocada sonda vesical No. 18 French a derivación, presencia de uresis turbia y concetrada color amarillo, con un volumen urinario de 1.7 ml/min al día y un gasto urinario de 0.8 ml/kg/h, por lo que se encuentra en un estado urinario normal.

No existe presencia de heces fecales, a pesar que desde el ingreso hospitalario se mantiene con dieta enteral,por lo que no se puede clasificar dentro de la escala bristol, escaso peristaltismo intestinal, hipoactivo. Presenta halitosis, distención abodominal.

1.1.4 Patrón Actividad /Ejercicio.

Estado físico actual:

Se mantiene paciente con monitorización continua horaria, a la cual presenta FC: 95’, Pulso: 93’, FR: 22’, TA: 123/68, PAM: 87,escala de Crichton: 5. A la palpación del pulso se observa presente, con buena tonalidad y ritmo regular, llenado capilar ligreramente retardado mayor a 3 segundos, ritmo cardíaco normal, sin presencia de arritmias, a nivel respiratorio se auscultan campos, ventilados con presencia de estertores a nivel de bases pulmonares, presenta secreciones bronquiales por cánula orotraqueal abundantes por circuito cerrado, color ligeramente verdosas, tórax simétrico con elevación conjunta a ventilación mécanica, sin presencia de malformaciones o crepitaciones en arcos costales, se encuentra en posición semifowler elevación de 30º.

Presencia de diaforesis bien marcada, tubo orotraqueal limpio reinstalado en día 19/11/24 en su ingreso a urgencias, con una FIO2 30%, se encuentra con apoyo ventilatorio mecánico a parámetros establecidos: FIO2: 30%, PEEP: 6, VC: 300 cc, FR: 18’, Modalidad: A/C.

Se realizó antibiograma el día 19/11/24 obteniendo sensibilidad por Staphylococcus auerus en cultivo de secreción bronquial a:

Ciprofloxacina Resistente

Clindamicina Resistente

Eritromicina Resistente

Gentamicina Sensible

Levofloxacina Resistente

Cefepime Sensible

Moxifloxacino Resistente

Nitrofurantoína Sensible

Oxacilina Resistente

Rifampicina Sensible

Tetraciclina Sensible

Tijeiclina Sensible

Trimetropima/sulfa Sensible

Vancomicina Sensible

GASOMETRÍA ARTERIAL:

URGENCIAS URGENCIAS

19/11/24 22/11/24

Ph 7.44 7.41

Pco2 32.2 29.8

URGENCIAS URGENCIAS

19/11/24 22/11/24

Po2 158.9 166

Hco3 22.4 19.3

SO2 99.5 99.5

1.1.5 Patrón Reposo/Sueño.

Paciente bajo efectos de sedo analgesia.

1.1.6 Patrón Cognitivo-Perceptivo.

Dentro de la escala de valoración neurológica glasgow se encuentra sin respuesta, no valorable, con sedación en escala de rass de -5 y ramsay de 5, para la valoración del dolor no se utiliza la escala Wong y Baker por no ser valorable, sin embargo en la escala de ESCID se obtuvo puntuación de 2, haciendo referencia a un dolor leve-moderado.

A la evaluación pupilar se observa reacción normal a la luz dilatación 2/2 mm izquierda/derecha, mióticas, isocóricas reactivas.

1.1.7 Patrón Autoimagen/Autoconcepto.

Por mantenerse sedado, no se realiza valoración de este patrón.

1.1.8 Patrón Rol/Relaciones.

Su madre refiere que el paciente es una persona sociable, aunque de carácter fuerte, un tanto intolerante, que con sus amigos convive más seguido sobretodo cuando van a tomar alcohol, incluso menciona que es por ellos que ha aumentado su consumo de alcohol y marihuana, dentro del núcleo familiar la relación con sus dos hijos es normal, los ve poco por que tiene que trabajar pero las veces que se encuentra en casa mantiene buena comunicación con ellos.

1.1.9 Patrón Sexualidad/Reproducción

Desconoce la madre si ha realizado alguna práctica de riesgo, ha procriado 2 hijos con su ex esposa, sin realización de examen prostático,al evaluar genitales se observa pene circuncidado en proporción normal a complexión fisica, buena higiene en la zona sin presencia de fluidos o secreciones anormales, con sondaje vesical, sin presencia de infecciones de transmisión sexual aparentes.

1.1.10 Patrón Afrontamiento/Estrés

Aún encontrándose bajo efectos de sedo- analgesia el paciente se observa ligeramente inquieto.

1.1.11 Patrón Valores/Creencias

Por encontrarse sedado no se puede evaluar este patrón, sin embargo menciona la madre que el paciente no es allegado a la iglesia y no profesa ninguna religión.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Se encuentra paciente masculino, con edad acorde a la cronológica, con discreta palidez de piel y mucosas +/+++, en posición semi-Fowler, marcha no valorable, sin movimientos anormales, con Rass -5 por efecto de sedación.

Ojos: simétricos con pupilas de 2 mm isocóricas, normo Reflex chicas al estímulo luminoso, lesión equimótica en párpado derecho.

Nariz: pirámide nasal central.

Cavidad oral: Orointubado con tubo de 7.5 French 22 Mood, sin agregados de interés, se observa columna de aire, con mucosa oral con deficiente estado de hidratación, dentadura completa.

Auditivo: pabellones auriculares íntegros y bien implantados, conducto auditivo externo permeable bilateral, sin adenomegalias palpables retro o pre auriculares.

Cara: edema facial, equimosis en parpado derecho, con vello fascial moderado.

Cuello: central, corto y cilíndrico, sin ganglios palpables, con tráquea central, movimientos no valorables, sin soplos auscultables, pulso carotídeo presentes normales, sin ingurgitación yugular.

Tórax: simétrico, ampliación y amplificación sin alteraciones, con condicionamiento de movimientos respiratorios por los parámetros ventilatorios, se ausculta buena entrada y salida de aire en ambos hemitórax, se percute claro pulmonar en ambos hemitórax, por lo que nos integra síndrome pleuropulmonar.

Cardíaco: precordio normo dinámico, ruidos cardiacos rítmicos y sincrónicos, de intensidad normal, choque de punta en quinto espacio intercostal, izquierdo línea medioclavicular, sin soplos audibles, sin ritmo de galope.

Abdomen: semi globoso por panículo, blando, peristalsis presente, no se logran palpar megalias.

Genitales: de acuerdo a género, con vello púbico de implantación androide, sonda foley con orina diluida en bolsa recolectora, sin ganglios palpables bilaterales, sin soplo femoral.

Extremidades superiores: íntegras, llenado capilar de tres segundos, pulso radial y cubital presentes, de buena intensidad, fuerza muscular no valorable.

Extremidades inferiores: íntegras, simétricas y con llenado capilar conservado, marcha no se puede valorar por estado del paciente.

 

RESULTADOS

Para la elaboración de los planes de cuidados, se utilizaron directrices y taxonomía de la NANDA, resultados en base a la NOC, intervenciones y actividades en el libro de la NIC. Se presentan en el apartado de anexos.

 

CONCLUSIÓN

El paciente crítico precisa de cuidados especializados y para ello es necesario que el personal de salud esté capacitado para realizar las intervenciones necesarias y minimizar los factores de riesgo que se puedan presentar en el proceso de la enfermedad. La recuperación parcial o total del paciente depende del equipo multidisciplinario que se encuentre a cargo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Caetano da Silva Maria Isabel, Gomes da Silva Raul Roriston, Santos Nogueira Sandy Hellen, Lopes Simone Marcelino, Moreira de Alencar Rayane, Rodrigues Pinheiro Woneska. Diagnósticos de enfermería para pacientes con traumatismo craneoencefálico: revisión integradora. Enferm. glob. [Internet]. 2021 [citado 2025 Abril 02] ;20(64):584-628. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S169561412021000400584&lng=es. Epub 25-Oct-2021. https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.435321.
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4. Martínez Urroz S, Cuidados de Enfermería en paciente con traumatismo craneoencefálico grave en UCI. (Trabajo fin de grado). Pamplona (España).UPNA,2022.
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6. Moldes-Acanda Maddiel, González-Reguera Maricela, Paz-Gómez Noelvis. Proceso de atención de enfermería en el traumatismo craneoencefálico severo. A propósito de un caso. Rev.Med.Electrón. [Internet]. 2024 [citado 2025 Abril 20];46. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S168418242024000100047&lng=es. Epub 20-Mayo-2024.
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ANEXOS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: II Salud Física	00007. Hipertermia relacionada con Traumatismo, aumento de la tasa metabólica demostrado por piel caliente al tacto, rubor, prurito
Clase: I. Termorregulación
Dominio: II. Salud Fisiológica	00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con vía aérea artificial demostrado por mucosidad excesiva, disminución de la saturación de oxígeno
Clase: E. Cardiopulmonar
Dominio: II. Salud Fisiológica	00044. Deterioro de la Integridad Tisular relacionado con procedimiento quirúrgico, alteración del metabolismo demostrado por destrucción tisular, sangrado
Clase: L. Integridad Tisular
Dominio: V. Salud percibida	00132. Dolor Agudo relacionado con agentes lesivos físicos demostrado por diaforesis, inquietud, taquicardia
Clase: V. Sintomatología
Dominio: II. Salud Fisiológica	00025. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con régimen terapéutico
Clase: G. Líquidos y Electrolitos

 

Tabla 1. Diagnósticos de Enfermería Priorizados.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	00007. Hipertermia relacionada con Traumatismo, aumento de la tasa metabólica demostrado por piel caliente al tacto, rubor, prurito
DOMINIO: (NANDA)
11. Seguridad protección
CLASE:
6. Termorregulación
DOMINIO: (NOC)	RESULTADO (NOC) 0800. Termorregulación			ESCALA DE MEDICIÓN	PUNTUACIÓN DIANA
II. Salud Física
				1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.moderadamente comprometido 4.levemente comprometido 5.No comprometido 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno Calificación mínima: 4 Calificación máxima:20	MANTENER A: 10 Real (10) AUMENTAR A:15 Real (16)
	INICADORES 1 2 3 4 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT Sudoración con el calor x x Temperatura cutánea aumentada x x piel caliente y enrojecida x x cambios de coloración cutánea: palidez x x
CLASE:
I.Termorregulac ión
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES			FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES		FECHA Y HORA DE EJECUCIÓN
Tratamiento de la Fiebre Tratamiento de hipertermia Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Monitorizar los signos vitales. Administrar oxígeno, si es necesario. Retirar al paciente de la fuente de calor, trasladándolo a un ambiente más frío. Aflojar o quitar la ropa.			La mayoría de los autores considera que existe fiebre cuando la temperatura corporal supera los 38 °C. Si está entre los 37 °C y los 38 °C se aplica el término febrícula y, si supera los 41 °C, hiperpirexia. El incremento está regulado de forma fisiológica por el hipotálamo y se produce en respuesta a los pirógenos. La hipertermia, en cambio, es debida a un mal funcionamiento de la termorregulación a nivel hipotalámico, en general no responde a los antitérmicos y puede ser muy grave		23-11-24 al 24-11-24 07:00 a 19:00
EVALUACIÓN CUALITATIVA:		Desde el inicio del abordaje del paciente la hipertermia fue uno de los signos característicos del paciente, por lo cual dentro de mi primer abordaje en la estancia en urgencias se trabajó sobre esta alteración, realizando baños de esponja, la aplicación de medios físicos y como medida farmacológica la administración de antitérmicos o antipiréticos, logrando que de los parámetros arriba de los 38.8 a 39 ºC disminuyera a febrícula, sin embargo el efecto era poco y las fluctuaciones eran mucho más marcadas.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con vía aérea artificial demostrado por mucosidad excesiva, disminución de la saturación de oxígeno
DOMINIO: (NANDA)
11. Seguridad /Protección
CLASE:
2. Lesión Física, Lesión o herida corporal
DOMINIO: (NOC)	RESULTADO (NOC) 0410 Estado Respiratorio: Permeabilidad de las Vìas Respiratorias.			ESCALA DE MEDICIÓN	PUNTUACIÓN DIANA
II. salud fisiológica
				1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal Calificación mínima: 4 Calificación máxima:20	MANTENER A:10 Real (13) AUMENTAR A: 12 Real (18)
	INICADORES 1 2 3 4 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT Frecuencia respiratoria x x Capacidad de eliminar secreciones x x Profundidad de la inspiración x x Ritmo Respiratorio x x
CLASE:
E: Cardiopulmonar
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES			FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES		FECHA Y HORA DE EJECUCIÓN
Monitorización Respiratoria Medir de forma continua la saturación de oxígeno e informar los valores inferiores a 95%. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente (cantidad y características). Aspiración de las vías aérea Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico, y estado hemodinámico (PAM y Ritmo cardiaco) antes, durante y después de la succión.			La adecuada monitorización respiratoria permite evaluar la evolución del paciente y así la efectividad de las intervenciones de enfermería. La pulsioximetría es una tecnología usada para la medición de la saturación de oxígeno transportado por la hemoglobina, de una manera no invasiva. Se pueden considerar valores normales de saturación de oxígeno (SpO2) aquellos por encima del 95%. Valores por debajo del 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y del 92-90% con insuficiencia respiratoria crónica previa o aguda.		23-11-24 al 24-11-24 07:00 a 19:00
EVALUACIÒN CUALITATIVA:		Mantener las vías respiratorias libres y sin presencia de secreciones permite la mejor oxigenación, durante las intervenciones realizadas con el paciente hubo un progreso significativo a nivel respiratorio, manteniendo las vías respiratorias libres y favoreciendo la oxigenación.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:	00044. Deterioro de la Integridad Tisular relacionado con procedimiento quirúrgico, alteración del metabolismo demostrado por destrucción tisular, sangrado
DOMINIO: (NANDA)
11. Seguridad /Protección
CLASE:
2. Lesión Física, Lesión o herida corporal
DOMINIO: (NOC)	RESULTADO (NOC) 1101 Integridad tisular: Piel y mebranas mucosas			ESCALA DE MEDICIÓN	PUNTUACIÓN DIANA
II. Salud Fisiológica
				1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal Calificación mínima: 6 Calificación máxima:30	MANTENER A:13 Real (15) AUMENTAR A: 20 Real (19)
	INDICADORES 1 2 3 4 5 PRE-INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT PRE- INT POST-INT Integridad de la piel x x Grosor x x Tejido cicatricial x x Temperatura de la Piel x x Hidratación x x Necrosis x x
CLASE:
L: Integridad Tisular
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES			FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES		FECHA Y HORA DE EJECUCIÓN
Control de infecciones Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado. Cuidados de las Heridas Despegar los apósitos y el esparadrapo. Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario. Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.			Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS), se originan en instituciones de atención sanitaria y pueden afectar tanto a los pacientes como al personal de salud durante la atención de la salud. El control de infecciones en este punto permite la complicación durante la atención de salud como consecuencia del mal uso o mala práctica de las actividades de enfermería durante el manejo de métodos invasivos principalmente.		23-11-24 al 24-11-24 07:00 a 19:00
EVALUACIÓN CUALITATIVA:		Durante las intervenciones realizadas en esta etiqueta diagnóstica, la prioridad era la no complicación de la herida, es decir las infecciones asociadas no sólo al procedimiento quirúrgico realizado sino a todo medio fuente de infección en el paciente. Por lo cual el abordaje fue conservador y de prevención, pues no habría a nivel del tejido una mejoría significativa durante 2 días de intervención.