Proceso de atención de enfermería en un paciente trasplantado de hígado. Caso clínico

 

AUTORES

1. Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sara Carrillo Diaz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Paciente femenina sin antecedentes médicos relevantes. Comienza con malestar abdominal y sensación de reflujo gastroesofágico (RGE). Se le realizaron múltiples estudios y en las analíticas sanguíneas (AS) se detectó una alteración del perfil hepático. La paciente empeora y deriva en una hepatitis aguda grave no filiada con sospecha de hepatitis aguda autoinmune. Además, asocia encefalopatía hepática y se decide ingreso a cargo del servicio de Digestivo. Durante el ingreso presenta empeoramiento de la función renal y una posible infección que no cesa con cobertura antibiótica por lo que se decide su inclusión para realizar un trasplante hepático urgente.

Se desarrollará una valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson además de un plan de cuidados de enfermería personalizado para esta paciente.

PALABRAS CLAVE

Trasplante de hígado, hepatitis, hepatitis autoinmune, NANDA-I, NIC, NOC.

ABSTRACT

Female patient with no relevant medical history. She begins with abdominal discomfort and a sensation of gastroesophageal reflux (GER). Multiple studies were conducted, and in the blood tests, an alteration of the hepatic profile was detected. The patient’s condition worsens, leading to severe acute hepatitis with no specific cause, suspected to be acute autoimmune hepatitis. Additionally, she presents hepatic encephalopathy, and admission is decided under the Digestive Service. During her hospital stay, her renal function deteriorates, and a possible infection persists despite antibiotic coverage, leading to the decision to urgently consider a liver transplant.

A thorough assessment will be conducted based on Virginia Henderson’s 14 basic needs, along with the development of a personalized nursing care plan for this patient.

KEY WORDS

Liver transplantation, hepatitis, autoinmune hepatitis, NANDA-I, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis es una enfermedad del hígado que causa inflamación del mismo. Si la hepatitis deriva en un proceso crónico grave puede provocar una insuficiencia hepática y es probable que la persona para su supervivencia requiera un trasplante hepático¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se siguen en todo momento las indicaciones y cuestiones éticas para preservar la privacidad del paciente y que en ningún caso se pueda averiguar su identidad.

Paciente que acude a urgencias desde su domicilio por molestias abdominales y sensación de RGE. A su llegada a urgencias tras el triaje y una primera valoración por parte del equipo médico se le realiza una analítica sanguínea completa en la cual se detectó una alteración del perfil hepático con elevación de transaminasas de citolisis >400.

Comienza un estudio del estado y evolución de la paciente en el que entre otras cosas se le realizan múltiples analíticas sanguíneas comparando los parámetros de las mismas junto con un seguimiento de su sintomatología.

Tras 4 meses en seguimiento su estado empeora y acude a urgencias por bradipsiquia y empeoramiento sustancial de la función hepática. Se procede a su ingreso en la unidad de Digestivo. Se le diagnosticó una hepatitis aguda grave no filiada con sospecha de hepatitis aguda autoinmune.

Comienza con un tratamiento con corticoides y se le realiza una biopsia hepática transyugular. El resultado de anatomía patológica (AP) revela una hepatitis con severa citolisis y con signos de colapso reticulínico postnecrótico.

Durante el ingreso en el servicio la paciente presenta encefalopatía grado I-II y una escala Glasgow 15.

Se realizan modificaciones en el tratamiento con un aumento de corticoides además de la introducción de vitamina K por una coagulopatía. Presenta algo de mejoría de la sintomatología.

Tras 4 días de ingreso se objetiva un empeoramiento en la función renal con valores de creatinina de 1.5, bilirrubina de 18.6 (previa de 16) y un lactato basal de 4 (previo de 2).

Clínicamente la paciente se muestra encefalopatía grado II con leve flapping que no estaba presente días previos. Se plantea la sospecha de una posible infección y se realizan unos hemocultivos en frío, un urocultivo, se aumenta la fluidoterapia y se añade cobertura antibiótica con meropenem/linezolid y fluconazol a dosis profilácticas.

Se valora su caso y se plantea la inclusión para trasplante hepático de urgencia 0. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para monitorización.

Tras 2 días en UCI se le realiza el trasplante hepático siguiendo las indicaciones y la preparación previa según el protocolo de trasplante hepático. La intervención quirúrgica sucedió sin incidencias. Tras la intervención quirúrgica regresa a la UCI para monitorización y cuidados de los primeros días post-trasplante para después tras mejorar un poco poder ser trasladada a la planta de digestivo donde se continuó con sus cuidados hasta el alta definitiva.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

Durante su estancia en la planta de digestivo el personal de enfermería realizará una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson para ayudar en su recuperación y para lograr que la paciente consiga independencia en cuanto a sus cuidados.

1. Respirar normalmente².

Por un derrame pleural consecuencia de complicaciones postintervención quirúrgica la paciente precisa de soporte ventilatorio alargado en el tiempo lo que hace que se le practique una traqueotomía. La paciente evoluciona favorablemente y se realiza la descanulización a la semana.

2. Comer y beber adecuadamente².

Paciente intolerante a la lactosa y alérgica al kiwi. Comienza a comer poco a poco tras la intervención. Ingestas insuficientes por lo que se complementa con suplementos hiperproteicos dos veces al día.

3. Eliminar por todas las vías corporales².

Se le coloca en la intervención dos drenajes tipo Jackson-Pratt con vacío, uno derecho subhepático y otro izquierdo subfrénico, ambos permeables y funcionantes.

Dependiente para uso de baño por lo que se le coloca pañal para comodidad y seguridad de la paciente. También se le ayuda con el uso de dispositivos como la cuña para la eliminación de orina o realización de deposiciones.

Necesita de ayuda farmacológica para mantener un ritmo deposicional aceptable.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas².

Dependiente para la realización de movilizaciones. Ayuda de terceras personas para poder moverse en la cama, sentarse o mantenerse en bipedestación. Al principio del proceso de recuperación presenta un grado elevado de fatiga con actividades que no requieren esfuerzo tales como traslado de la cama al sillón. Profesionales de fisioterapia trabajan con ella para ayudarla y que al final del proceso de recuperación pueda mantener un nivel de independencia como el previo al ingreso.

5. Dormir y descansar².

Presenta alteración del patrón de sueño y dificultad para conciliar. Precisa de ayuda farmacológica.

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse².

Al comienzo del proceso de recuperación la paciente presenta imposibilidad para poder realizar la acción de vestirse o desvestirse de manera autónoma. Conforme evoluciona favorablemente comenzaba a necesitar menos ayuda hasta conseguir realizar ambas acciones de manera independiente.

7. Mantener la temperatura corporal².

La paciente se mantiene en rango de cifras de temperatura durante todo el ingreso.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel².

La paciente es totalmente dependiente al principio del ingreso para mantenimiento de la higiene corporal. Con un resultado de 13 en la escala Norton presenta un riesgo medio de sufrir úlceras por presión.

Paciente con heridas quirúrgicas tras la intervención por trasplante.

9. Seguridad².

A la paciente se le pasa diariamente la escala de dolor EVA la cual el resultado es 0 todos los días, no presenta dolor.

10. Comunicación².

Cuando la paciente precisó de ventilación mecánica y de traqueotomía presentaba un estado de dependencia/dificultad para comunicarse con terceras personas. Tras este episodio recupera su autonomía.

11. Creencias y valores².

No conocidos.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal².

No conocidos.

13. Participar en actividades recreativas².

No conocidos.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles².

Se desconocen los datos.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA NOC NIC Y ACTIVIDADES

Los objetivos, diagnósticos e intervenciones que se mencionarán a continuación se han realizado siguiendo la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con el derrame pleural postintervención manifestado por disnea y desaturación monitorizada³.

NOC: Signos vitales (0802)³.

• Monitorización de niveles de saturación de oxígeno en sangre.
• Monitorización de frecuencia cardiaca.
• Monitorización de presión arterial (PA) sistólica y diastólica.

 

NIC: Monitorización respiratoria (3350)³.

• Actividades: mantener una vía aérea permeable, observar si hay fatiga muscular y valorar las secreciones respiratorias de la paciente.

 

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la ventilación mecánica manifestada por una incapacidad de expectoración y por tos inefectiva³.

NOC: estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410)³.

• Eliminación de obstáculos de la vía aérea.
• Monitorización de la frecuencia respiratoria.
• Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas.

 

NIC: Manejo de la vía aérea (03140)³.

• Actividades: eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión, enseñar a toser de manera efectiva, realizar aspiración endotraqueal y vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

 

NIC: manejo de las vías aéreas artificiales (3180)³.

• Actividades: aspirar las secreciones de la cánula de traqueotomía, cambiar las cintas/sujeción de la traqueostomía cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía y limpiar la cánula.

 

(00102) Déficit de autocuidado: alimentación, relacionado con el proceso quirúrgico manifestado por presencia de traqueotomía y pérdida de tono muscular³.

NOC: estado nutricional ingestión alimentaria y de líquidos (1008)³.

• Ingestión alimentaria oral.
• Ingestión alimentaria de líquidos orales.
• Tono muscular.

 

NOC: estado nutricional (1004)³.

• Hidratación.
• Ingesta alimentaria.
• Energía.
• Hematocrito.

 

NIC: Alimentación (1050)³.

• Actividades: preguntar a la paciente sus preferencias sobre los alimentos, ofrecer una paja para las bebidas si lo desea y proteger con un babero.

 

NIC: Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803)³.

• Actividades: colocar a la paciente en una posición cómoda y proporcionar ayuda a la paciente hasta que sea totalmente capaz de asumir sus autocuidados.

 

NIC: Asesoramiento nutricional (5246)³.

• Actividades: determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de la paciente, comentar los gustos o aversiones alimentarias y fomentar la ingesta de calorías adecuadas.

 

(00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con baja movilidad y baja disposición de la paciente a seguir indicaciones nutricionales³.

NOC: eliminación intestinal (0501)³.

• Control de la eliminación de heces.
• Estreñimiento.
• Patrón de eliminación.

 

NOC: autocuidados: uso del inodoro (0310)³.

• Correcta evacuación.
• Limpieza después de defecar.

 

NIC: manejo del estreñimiento/impactación (0450)³.

• Actividades: vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento, fomentar el aumento de la ingesta de líquidos e instruir a la paciente acerca de la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para evitar el estreñimiento.

 

NIC: ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación) (1804)³.

• Actividades: ayudar al paciente en la eliminación o en el uso de la cuña, considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad y facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.

 

(00093) Fatiga relacionada con disminución de la capacidad aeróbica manifestada por pérdida de condición física y malnutrición³.

NOC: Conocimiento: conservación de la energía (1804)³.

• Descripción de cómo utilizar los dispositivos de ayuda.
• Descripción del nivel de actividad recomendado.
• Descripción de las actividades apropiadas.

 

NOC: Tolerancia a la actividad (0005)³.

• Distancia de caminata.
• Resistencia de la parte superior del cuerpo.
• Resistencia de la parte inferior del cuerpo.
• Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.
• Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

 

NIC: Manejo de la energía (0180)³.

• Actividades: determinar las limitaciones físicas de la paciente, determinar las causas de la fatiga, vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad y favorecer la alternancia de reposo actividad.

 

NIC Enseñanza actividad/ ejercicio físico (5612)³.

• Actividades: informar al paciente de los beneficios de realizar las actividades, enseñar al paciente el ejercicio a realizar e incluir en la actividad a la familia si es necesario.

 

(00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con ansiedad manifestada por dificultad para conciliar el sueño y expresión de cansancio³.

NOC: Bienestar personal (2002)³.

• Satisfacción de la paciente con su capacidad de relax.
• Satisfacción con su funcionamiento psicológico.

 

NOC: Sueño (0004)³.

• Horas de sueño.
• Patrón del sueño
• Calidad del sueño.

 

NIC: Mejorar el sueño (1850)³.

• Actividades: determinar el esquema horario de sueño/vigilia de la paciente, ajustar el ambiente y determinar los efectos que tiene la medicación sobre el sueño de la paciente.

 

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con el deterioro de la movilidad física y la malnutrición³.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)³.

• Lesiones cutáneas.
• Eritema.
• Piel intacta.
• Hidratación.

 

NOC: control del riesgo (1902)³.

• Identificar los factores de riesgo.

 

NIC: Prevención de úlceras por presión (3540)³.

• Actividades: uso de escalas para valorar el riesgo, valorar el estado de la piel al ingreso y seguimiento del mismo con cada aseo diario, vigilancia de cualquier zona enrojecida, cambios posturales, fomentar los ejercicios pasivos e hidratación de piel seca.

 

EVALUACIÓN

Tras el ingreso prolongado en la unidad de Digestivo y con los cuidados ofrecidos por el personal sanitario de planta, la paciente ha logrado recuperar un nivel de vida independiente a la vez que se le ha educado en el mantenimiento de una buena calidad de vida y en ser consciente de su estado de salud.

La paciente al final del proceso es totalmente independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria y tiene cubiertas de manera autónoma todas las necesidades que se han ido planteado a lo largo de este proceso.

La evolución a nivel clínico y de los valores analíticos ha mejorado con la aplicación de los distintos tratamientos pautados por el personal médico haciendo posible su recuperación tanto clínica, física y mental.

Se le recomienda a la paciente seguir unos buenos hábitos dietéticos además de la realización de los ejercicios que desde rehabilitación y fisioterapia se le han indicado y también acudir a revisiones periódicas para llevar un seguimiento del su caso y evolución.

Se le aconseja que ante cualquier empeoramiento de su estado de salud acuda al servicio de urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) Hepatitis; [actualizado 21 diciembre 2021; consulta 12 jul. 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/hepatitis.html
2. Chozas JMV. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Cuidado Completo [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 14 de julio de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
3. Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey Dochter man J., Maas M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones”. Editorial Elsevier Mosby.