AUTORES
- Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
- Elisabet Ortega Rey. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro De Salud Calatayud Norte. Zaragoza. España.
- Alba María Domínguez Abad. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Lucia Gonzalvo Aparicio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
- Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sara Viadas Núñez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza. España.
El mesotelioma es un tipo de cáncer localizado que puede ser benigno o maligno. En España nos encontramos con unas tasas anuales de mesotelioma pleural bajas respecto a otros países, alrededor de 0,96 por cada 100.000 habitantes.
Es un tipo de cáncer que no responde de forma adecuada a la quimioterapia ni a la radioterapia, es muy agresivo y mortal, y a pesar de que hay tratamientos, en muchos casos no consigue la curación; por eso el papel de la enfermería es tan importante en estos pacientes, un buen control biopsicosocial es vital para que el paciente lleve una vida lo más cómoda posible.
PALABRAS CLAVE
Mesotelioma, neoplasias, asbestos, terapéutica, diagnóstico.
ABSTRACT
Mesothelioma is a type of localized cancer that can be benign or malignant. In Spain we find low annual rates of pleural mesothelioma compared to other countries, around 0.96 per 100.000 inhabitants.
It is a type of cancer that does not respond adequately to chemotherapy or radiotherapy, it is very aggressive and deadly, and despite the fact that there are treatments, in many cases it is not cured; That is why the role of nursing is so important in these patients. Good biopsychosocial control is vital for the patient to lead a life as comfortable as possible.
KEY WORDS
Mesothelioma, neoplasms, asbestos, therapeutics, diagnosis.
DESARROLLO DEL TEMA
El mesotelioma maligno es un tipo de cáncer, que se produce en el mesotelio (capa delgada de tejido que reviste determinados órganos internos)1. Afecta principalmente a la pleura (capa que recubre el pulmón) y al peritoneo (revestimiento del abdomen)2. Este trabajo se va a centrar en el mesotelioma pleural.
El mesotelioma localizado puede ser benigno o maligno. El maligno a su vez se clasifica en tres tipos según su histopatología: epitelial (55-65%), sarcomatoso (10-15%) y mixto o bifásico (20-35%). El mesotelioma maligno epitelial es el de mejor pronóstico y es similar en su histopatología al adenocarcinoma3.
El mesotelioma pleural es un cáncer muy agresivo y mortal, y a pesar de que hay tratamientos disponibles, en muchos casos no se consigue la curación1.
El principal factor de riesgo del mesotelioma es el asbesto, mineral que se puede encontrar de forma natural en el medio ambiente2. Las fibras del asbesto son muy resistentes al calor, por lo que este material tenía diversas aplicaciones: vinilos para techos, cielos rasos y aislamiento, cemento y frenos de automóviles. Aunque muchas de las personas que trabajaban con asbesto fumaban, no se considera el tabaquismo como causa del mesotelioma maligno2.
El problema del asbesto reside en el polvo que se genera cuando las fibras se rompen, ya que si este se inhala o se traga, las fibras de asbesto se depositaran en los pulmones o en el estómago, irritado, y pudiendo originar un mesotelioma1.
Por lo tanto, se pueden considerar como factores de riesgo del mesotelioma: antecedentes personales de exposición al asbesto y el hecho de vivir con una persona que trabaja con asbesto. Sin embargo, la mayoría de personas que se han visto expuestas al asbesto nunca padecen mesotelioma, lo que indica que puede haber otras causas que contribuyan en el desarrollo de esta enfermedad, como por ejemplo, antecedentes familiares de mesotelioma y historia de radioterapia en el torax1.
Datos de incidencia y mortalidad:
Alrededor del 7 % de todos los cánceres son debidos a factores de riesgo ocupacionales, siendo notablemente inferior para las mujeres(1%)4; en el caso del mesotelioma pleural, es habitualmente diagnosticado en la quinta década de la vida, y tambien predomina el sexo masculino respecto al femenino, afecta sobretodo a los varones nacidos entre 1945 y 19505. La mayoría de las personas parecen desarrollar la afección aproximadamente 30 años después de estar en contacto con el asbesto2. La supervivencia media ondea entre 8 y 25 meses, y en España existe una supervivencia a 2 años del 22%3.
El mesotelioma maligno pleural muestra una incidencia en países industrializados de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes en hombres e inferior a 1 por cada 100.000 habitantes en mujeres. En Europa y Estados Unidos está aumentando la incidencia, aunque se estima que en el futuro se producirá un descenso debido a la mayor efectividad reglamentaria y al propio periodo latente de la enfermedad. En España nos encontramos con unas tasas anuales de mesotelioma pleural bajas respecto a otros países, alrededor de 0,96 por cada 100.000 habitantes3.
Los datos de incidencia del mesotelioma reflejan la variabilidad geográfica existente debido a la diferente exposición ambiental y ocupacional al amianto entre las diferentes áreas del mundo. Australia era uno de los países que más asbesto producía, por lo que posee las tasas de incidencia más altas de todo el mundo5.
La variabilidad geográfica mencionada también se encuentra en las diferentes provincias de España, siendo Barcelona la provincia con más mortalidad por mesotelioma pleural en hombres, seguida de Las Palmas, Guipúzcoa, Vizcaya y Zaragoza. Se puede observar como esta alta mortalidad está relacionada con las zonas industriales más vinculadas con el asbesto, ejemplo de ello es que en Cerdanyola del Valles (Barcelona), lugar donde se registra la tasa de mortalidad más elevada del país, estuvo en funcionamiento desde 1907 una gran fábrica de asbesto-cemento3.
El mesotelioma maligno pleural supone tanto costes a nivel social como costes sanitarios. En primer lugar, los costes a nivel social podrían entenderse con las tasas de mortalidad que produce este cáncer, como se ha mencionado anteriormente, la supervivencia a 2 años en España es del 22%3. El coste social se podría entender tanto por el número de muertes como por la falta de reconocimiento que sufren las víctimas. El coste económico viene asociado a tratar cánceres asociados al asbesto sin poder saber la cifra real por el periodo de latencia4.
Fisiopatología:
No se conoce con exactitud el mecanismo de llegada de las fibras de amianto a la pleura. Se cree que podría existir un tránsito desde los alvéolos o por vía linfática, debido a las comunicaciones existentes entre el sistema linfático pulmonar y el pleural3.
Las fibras de asbesto producen radicales hidroxilo y aniones superóxido que rompen el ADN y producen infecciones, lo que genera a su vez mutaciones. Las lesiones genéticas más comunes que se producen en el mesotelioma pleural son: la mutación o pérdida de NF2, p14ARF y p 163.
Los signos y síntomas del mesotelioma pleural se podrían resumir en: dolor torácico, tos dolorosa, disnea, bultos de tejido debajo de la piel del pecho y pérdida de peso sin causa aparente1.. Sin embargo, es necesario explicar que los síntomas iniciales del mesotelioma no suelen ser clínicamente relevantes. Los síntomas más constantes son: el dolor torácico, el cual es impreciso, persistente y con escasa relación con la respiración y la disnea, que generalmente se relaciona con el derrame pleural. Los demás síntomas mencionados, como la pérdida de peso, son raros de ver en la sintomatología inicial6.
Técnicas de imagen para el diagnostico del mesotelioma pleural:
La Rx de tórax nos puede informar de la existencia de derrame y de engrosamiento difuso pleural. Por otro lado, el TAC nos dará el diagnóstico de mesotelioma al observar engrosamiento pleural difuso y prominencias nodulares; además, nos informará del volumen tumoral, lo que es útil a la hora de plantear la estrategia terapéutica. La RMN supera al TAC a la hora de observar la invasión de la pared torácica. Y por último, el PET-TC es la prueba de elección para valorar la afectación ganglionar mediastínica y las metástasis a distancia; sin embargo, nos puede dar falsos positivos al encontrarnos con una pleuritis tuberculosa, un empiema o una pleurodesis. En conclusión, la combinación de pruebas de imagen es una herramienta útil para el diagnóstico del mesotelioma pleural, y nos dará información acerca del pronóstico y nos ayudará a elegir el tratamiento6.
Estudio del liquido pleural:
La toracocentesis va a proporcionar datos que sugieren el mesotelioma pleural pero difícilmente lo diagnosticara. El ácido hialurónico con valores más altos de 100.000 ng/ml sugerirá la enfermedad, además de tener valor pronóstico (a niveles más altos, mayor supervivencia). Valores altos de LDH también sugiere el diagnóstico y está relacionado con un peor pronóstico. A su vez, valores bajos de pH y glucosa también se asocian con un mal pronóstico, pero estos datos son más relevantes que la LDH6.
La citología del líquido pleural, como hemos dicho anteriormente, nos sugerirá la existencia del mesotelioma pleural, nunca nos diagnosticara la enfermedad. Para poder diagnosticar el mesotelioma un criterio esencial es el carácter invasivo del tumor, y la citología va a ser incapaz de darnos este dato. Por lo que será necesario combinar el estudio del líquido pleural junto las técnicas de imagen6.
Las técnicas inmunocito/histoquímicas van a ser necesarias para el diagnóstico diferencial entre el mesotelioma maligno pleural y el adenocarcinoma metastásico en pleura6.
Biopsia pleural con aguja y toracoscopia:
La biopsia pleural requiere técnicas de imagen para ser útil a la hora de diagnosticar el mesotelioma pleural, sin embargo, la toracoscopia es una técnica más rentable ya que permite obtener muestras mejores y de mayor tamaño. La VATS (“video-assisted thoracoscopic surgery”) proporciona la mejor estadificación pero como inconvenientes están la necesidad de anestesia general e intubación traqueal6.
Estudio de biomarcadores en el mesotelioma pleural maligno:
La mesotelina soluble es el marcador que mejores resultados aporta. Se relaciona con el tamaño y la progresión del mesotelioma pleural epitelial, aunque como inconveniente nos encontramos con que sus valores se ven influidos por la función renal. Este marcador se obtiene a través de líquido pleural, por lo que se ve limitada su utilización si no se ha producido derrame pleural. Para concluir, decir que su utilidad es mayor en la monitorización del tratamiento que en diferenciar la benignidad o malignidad del derrame pleural, ya que no existe un punto de corte6.
Tratamiento:
El mesotelioma pleural no responde de forma adecuada a la quimioterapia y a la radioterapia. La cirugía no suele ser curativa ya que en el momento del diagnóstico el cáncer está muy avanzado. La estrategia terapéutica que se lleva a cabo suele venir determinada por la situación clínica del paciente y los estudios de extensión tumoral (TNM). La estadificación TNM que se recomienda consultar es la publicada por la Unión Internationale contra el Cáncer (UICC)6.
El principal objetivo de la cirugía es resecar macroscópicamente el tumor ya que de esta forma se consigue una supervivencia mayor. Sin embargo, la resección micro y macroscópica completa es imposible de conseguir independientemente de la técnica quirúrgica que se utilice. Por tanto, el objetivo de la cirugía es el control local de la enfermedad6.
La radioterapia radical que se aplica a todo un hemitórax se ve limitada por el daño que puede ocasionar a órganos contiguos (pulmón, hígado, corazón, médula espinal). Por otra parte, la radioterapia paliativa es útil para controlar el dolor ocasionado por la infiltración de la pared torácica.
La quimioterapia está recomendada desde el primer momento y se aconseja la combinación de varios agentes (pemetrexed y compuestos de platino) ya que se consiguen mejores resultados que con la monoterapia6.
Y por último, la inmunoterapia, la cual también tendría un papel importante en el tratamiento del mesotelioma ya que este tumor evade al sistema inmunitario a través de macrófagos M2 y células T-reguladoras6.
Cuidados de Enfermería:
El papel de la enfermería es clave para una mejor calidad de vida del paciente: en primer lugar tendremos que saber las características del paciente, saber si tiene otras patologías adyacentes y hacer una valoración inicial. Nos interesará saber:
- Capacidad para eliminar las secreciones del tracto respiratorio. Vigilancia de estas secreciones para prevenir infecciones y evitar la falta de aire y el estrés que podría llevar asociado.
- Valorar el estado nutricional del paciente.
- Valorar el estado de hidratación del paciente.
- Movilidad del paciente, podemos enseñar posiciones más cómodas para la correcta ventilación.
- Saturación de oxígeno, a fin de administrar oxígeno, humidificadores o algún broncodilatador si fuera necesario.
- Si el paciente conoce su enfermedad y qué puede esperar de ella.
- Si tiene un correcto manejo de las emociones: tristeza, ira, negación, etc.
- Conocer el entorno familiar para saber roles en la propia familia y orientar hacia un mejor manejo de la enfermedad.
- Saber el estilo de vida y promocionar estilos de vida saludables si procede. Deberemos evitar al máximo los efectos secundarios de la enfermedad y minimizar los riesgos.
- Si conocen otros recursos externos de apoyo psicológico y emocional, y ofrecernos a orientarlos.
- Si tiene afectado el patrón sueño/ descanso. En este caso deberíamos facilitar ciclos regulares de sueño-vigilia e instruir hacía un buen descanso.
- Conocer si tiene un correcto entorno ambiental.
- La presencia de estímulos dolorosos, en cuyo caso sería esencial un correcto manejo del dolor7.
La enfermería puede ayudar a este tipo de pacientes da maneras muy diferentes, gracias a estudios y entrevistas con los pacientes, sabemos aspectos que podemos mejorar en el Sistema Nacional de Salud:
- Mayor adecuación de los protocolos a las necesidades de los pacientes.
- Mejora de la atención a familiares, en su función de cuidadores y como potenciales afectados.
- Participación del paciente en el proceso de toma de decisión sobre la realización de pruebas y tratamientos.
- Realización periódica de revisiones a familiares y vecinos colindantes a la fábrica.
- Mejora de la continuidad asistencial
- Creación de base de datos epidemiológicos con información clínica y laboral del paciente con experiencia de exposición al amianto, para permitir una medición objetiva de las dimensiones del problema8.
Mesotelioma como enfermedad profesional:
Es a principios del siglo XX el momento en el que se relaciona por primera vez la fibrosis pulmonar y el amianto. En Inglaterra y EEUU se reconocerá la relación entre el cáncer de pulmón y el amianto en 1930. Diez años después, se sugiere entre el amianto y el mesotelioma pleural, pero no será hasta 1960 cuando se reconozca la relación clara.3
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) el mesotelioma se codifica como C45 y con el epígrafe C45.0 en el caso del mesotelioma pleural. El amianto causa el 90% de muertes por mesotelioma y la International Agency for Research on Cancer (IARC) clasifica el amianto como “cancerígeno en humanos”3.
Por otro lado, es necesario explicar que el hecho de que los trabajadores no soliciten la baja laboral se debe a que el mesotelioma pleural tiene un largo periodo de latencia, ya que la enfermedad aparece décadas después de que se haya producido la exposición. Muchos trabajadores desconocen que el cáncer que están padeciendo cuando están jubilados tiene origen en su antigua profesión. Si los médicos que se ocupan de su caso no investigan en la historia clínica, el origen laboral de la patología puede pasar inadvertido9.
Consideraciones o discusión acerca del problema del mesotelioma en el momento actual en nuestro medio:
La herencia del amianto es un problema innegable en nuestra sociedad, no solo en el ámbito de la salud por producir cánceres mortales y difícilmente curables como el mesotelioma pleural. Sino también en el ámbito social, por el infrarregistro que sufre, que hace más difícil el concienciar a la sociedad.
Es preocupante que este problema social y de salud pase tan desapercibido, ya que uno de cada dos cánceres profesionales son por amianto. De esta forma, aprendiendo del caso del amianto, se podrían combatir tóxicos emergentes que pueden pasar igual de desapercibidos9.
El mesotelioma pleural es un cáncer muy agresivo y mortal, y a pesar de que hay tratamientos disponibles, en muchos casos no se consigue la curación. El 98% de los casos de mesotelioma pleural están producidos por el amianto. Para combatir esta patología es necesaria su prevención, un correcto tratamiento y una mayor concienciación de la sociedad sobre su existencia.
Por último, es necesario resolver el infraregistro que sufre esta patología como enfermedad profesional, tanto para la ayuda de los afectados como para informar sobre este problema social y de salud, y de esta forma poder combatirlo.
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