AUTORES
- Álvaro Hernández Palacios. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Paula Sánchez Ríos. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Jessica Serrano Knodel. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Leticia Lezcano Villarte. Enfermera. Hospital Universitario de Guadalajara.
- Marta Minguillón Enfedaque. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 77 años de edad que, encontrándose en el parque de su urbanización y como consecuencia de un resbalón por la nieve, sufrió una caída al suelo con resultado de fractura de tibia y peroné derechos.
Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados con los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC, NIC.
PALABRAS CLAVE
Fractura de tibia y peroné, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
77-year-old patient who, being in the park of her urbanization and as a consequence of a slip on the snow, suffered a fall to the ground resulting in a fracture of the right tibia and fibula.
The nursing assessment is exposed according to the 14 needs of Virginia Henderson and the care plan with the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC, NIC taxonomy.
KEY WORDS
Tibia and fibula fracture, care plan, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 77 años de edad que, encontrándose en el parque de su urbanización y como consecuencia de un resbalón por la nieve, sufrió una caída al suelo con resultado de fractura de tibia y peroné derechos. Fue trasladada al hospital e intervenida al día siguiente, bajo anestesia general.
Presenta alergia al esparadrapo, no presenta deterioro cognitivo y no tiene antecedentes de caídas previas. Antes de su desafortunado resbalón deambulaba sin ayudas técnicas. No refiere tener hábitos tóxicos, vive en su domicilio con su esposo. Tiene 1 hijo (viudo), con el cual mantienen el contacto y les ayuda los fines de semana. Su marido es el cuidador principal y le ayuda diariamente, sin embargo, refiere estar sobrepasado con la situación porque ahora tiene que atender tanto a su mujer como a sus nietas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La paciente se encuentra consciente, orientada, eupneica y colaboradora. Mucosa oral húmeda. Normoventilación. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. Peristaltismo conservado. EEII: sin edemas, pulsos periféricos conservados. TA: 135/88; Sp02: 95; FC: 65 ppm; Tº 36’6 ºC, Glucosa: 102
Sus antecedentes personales son: angina inestable, cardiopatía isquémica, doble lesión aórtica con estenosis moderada, insuficiencia mitral ligera- moderada, hipertensión pulmonar, neumonía (2020), tendinitis del supraespinoso y hernia inguinal izquierda. IQ: apendicitis.
Su medicación habitual: Emconcor 10 mg, Vatoud 75 mg, Cafinitrina, Inspra 25 mg, Simvastatina 10 mg.
En el hospital realizaron como pruebas complementarias un electrocardiograma, un ecocardiograma, una analítica de sangre, Rx de tórax, Rx de ambas muñecas y Rx de columna dorsolumbar.
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson1.
NECESIDAD 1: Respirar normalmente.
Presenta alterada esta necesidad. La paciente tiene ansiedad, le cuesta respirar con normalidad y la saturación de oxígeno en sangre se encuentra algo baja (92%). No consume tabaco.
NECESIDAD 2: Comer y beber adecuadamente.
Presenta alterada esta necesidad. A pesar de que la paciente sigue una dieta adecuada y no presenta alergias, en el postoperatorio refiere tener náuseas.
La paciente bebe 2 litros de agua al día por lo tanto la ingesta de líquidos es correcta.
NECESIDAD 3: Eliminar los desechos corporales.
No presenta alterada esta necesidad. La paciente es continente y no requiere el uso de pañal. Realiza deposición 1 vez al día.
NECESIDAD 4: Moverse y mantener una buena postura.
Presenta alterada esta necesidad. Tras la intervención quirúrgica, necesita ayuda para las ABVD, debido a que presenta una dependencia severa2.
NECESIDAD 5: Dormir y descansar.
No presenta alterada esta necesidad. La paciente refiere descansar bien por la noche, aunque no más de 7h seguidas.
NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada.
No presenta alterada esta necesidad. La paciente no necesita ayuda para ponerse y quitarse la ropa. En ocasiones le cuesta atarse los cordones por eso dice usar zapatos con velcro.
NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Presenta alterada esta necesidad. La temperatura corporal es de 35,5ºC. Solicita que se le ponga una manta en la acogida, durante el periodo intraoperatorio se le coloca una manta de aire caliente para que no pierda calor durante la intervención.
NECESIDAD 8: Mantener el cuerpo limpio.
No presenta alterada esta necesidad. La piel tiene una coloración correcta, no presenta úlceras ni zonas enrojecidas.
NECESIDAD 9: Prevenir los peligros ambientales.
Presenta alterada esta necesidad. La paciente no presenta alergias a fármacos y es consciente de la medicación que tiene que tomar. En la vivienda no disponen de alfombras ni escaleras ni muebles que estorben.
Cómo se realizará una gran incisión quirúrgica durante la operación habrá que vigilar el riesgo de infección de la herida quirúrgica manteniendo todas las técnicas de asepsia en todo momento3.
NECESIDAD 10: Comunicarse.
No presenta alterada esta necesidad. Tiene buena relación con su marido e hijos. Aunque su hijo por razones de trabajo no puede estar todo el tiempo que quisiera, permanecen en contacto telefónico4.
NECESIDAD 11: Vivir según las creencias.
No presenta alterada esta necesidad. Cree en Dios, reza diariamente.
NECESIDAD 12: Trabajo satisfactorio
No presenta alterada esta necesidad. No tiene problemas económicos porque está jubilada. La paciente siempre ha sido ama de casa.
NECESIDAD 13: Ocio y acciones recreativas.
No presenta alterada esta necesidad. Sale a pasear con su marido habitualmente.
NECESIDAD 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
No presenta alterada esta necesidad. No presenta deterioro cognitivo por tanto no tiene dificultad para aprender sobre su enfermedad, lee los prospectos de los medicamentos y controla la medicación.
DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN
Se presentan los diagnósticos NANDA más relevantes, mediante el formato PES (Patología-Etiología-Signos y síntomas). Posteriormente se plantean unos objetivos NOC y por último las intervenciones NIC con sus actividades propuestas5.
NANDA. 00146 – Ansiedad
Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.
Formato PES: Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo e irritabilidad.
NOC. 1211 – Nivel de ansiedad
Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
Objetivo: La paciente no tendrá inquietud dentro de 1 hora.
Objetivo: La paciente presentará un descenso de la presión sanguínea en 1 hora.
NIC. 5820 – Disminución de la ansiedad
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
NANDA. 00254 – Riesgo de hipotermia perioperatoria.
Susceptible de sufrir un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36ºC/96,8ºF que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.
Formato PES: Riesgo de hipotermia perioperatoria m/p procedimiento quirúrgico.
NOC. 0800 – Termorregulación.
Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Objetivo: La paciente no presentará hipotermia en la acogida ni durante la intervención
NIC. 3900 – Regulación de la temperatura.
Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal, según corresponda.
NIC. 6680 – Monitorización de los signos vitales.
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
NANDA. 00004 – Riesgo de infección.
Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Formato PES: Riesgo de infección m/p procedimiento invasivo.
NOC. 1902 – Control del riesgo.
Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Objetivo: La paciente reconocerá los factores de riesgo personales en 3 días
NIC. 6540 – Control de infecciones.
Actividad: Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
NIC. 6650 – Vigilancia.
Actividad: Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
NANDA. 00134 – Náuseas.
Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
Formato PES: Náuseas r/c mareo por el movimiento, distensión gástrica m/p sensación de náuseas.
NOC. 1618 – Control de náuseas y vómitos.
Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.
Objetivo: La paciente reconocerá el inicio de náuseas y informará a los profesionales sanitarios
NIC. 1450 – Manejo de las náuseas.
Actividad: Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
NIC. 2300 – Administración de medicación.
Actividad: Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
NANDA. 00085 – Deterioro de la movilidad física.
Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Formato PES: Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea m/p alteración de la marcha y dolor.
NOC. 0200 – Ambular.
Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.
Objetivo: La paciente no caminará a paso lento dentro de 5 semanas.
Objetivo: La paciente andará por la casa de forma no comprometida en 5 semanas.
NIC. 201 – Fomento del ejercicio: entrenamiento fuerza.
Actividad: Ayudar a desarrollar un entorno en el hogar/trabajo que facilite la dedicación al programa de ejercicios.
EJECUCIÓN
La puesta en práctica del plan de cuidados diseñado se ha podido realizar adecuadamente gracias a la colaboración de la paciente, el servicio de enfermería y resto de profesionales de la salud.
La paciente ha realizado todas las actividades prescritas y durante la ejecución del PAE se ha realizado un correcto registro para poder cumplir las actividades de los NIC. Además, los profesionales sanitarios han realizado un seguimiento de los resultados lo que ha permitido la consecución de los objetivos.
EVALUACIÓN
Durante la ejecución se ha realizado un correcto registro, lo que ha permitido llevar a cabo una correcta valoración de los resultados obtenidos.
Se presentan los objetivos iniciales y los resultados obtenidos: positivos, negativos o anticipados.
La paciente no tendrá inquietud dentro de 1 hora.
- Resultado positivo. La paciente entró relajada al quirófano gracias al apoyo emocional de los profesionales sanitarios.
La paciente presentará un descenso de la presión sanguínea en 1 hora.
- Resultado anticipado. La paciente entendió todas las explicaciones relacionadas con la intervención y pudo tranquilizarse.
La paciente no presentará hipotermia en la acogida ni durante la intervención.
- Resultado positivo. Los profesionales sanitarios colocaron una manta térmica a la paciente y pudo recuperar la temperatura en la intervención (36,6ºC).
La paciente reconocerá los factores de riesgo personales en 3 días.
- Resultado positivo. La paciente reconoce el riesgo de infección de la herida y mantiene las técnicas de asepsia durante el postoperatorio.
La paciente reconocerá el inicio de náuseas y informará a los profesionales sanitarios.
- Resultado positivo. La paciente es consciente de los momentos en los que tiene náuseas y gracias a las actividades planteadas consigue evitarlas.
La paciente no caminará a paso lento dentro de 5 semanas.
- Resultado anticipado. La paciente ha tardado 4 semanas en vez de 5 semanas.
La paciente andará por la casa de forma no comprometida en 5 semanas.
- Resultado negativo. La paciente no ha logrado el objetivo.
CONCLUSIÓN
La puesta en práctica del plan de cuidados diseñado se ha podido realizar adecuadamente gracias a la colaboración de la paciente, su marido y el servicio de enfermería y resto de profesionales de la salud.
Los objetivos prioritarios durante la ejecución han sido reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica, tanto durante la intervención como después se han mantenido las técnicas de asepsia y la realización de los ejercicios de movilidad para minimizar el tiempo de recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
- Elsevier. NNNConsult, Disponible en: http://www.nnnconsult.com
- Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Autonomía para las actividades de la vida diaria-Barthel. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_Barthel.pdf
- Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Escala Visual Analógica (EVA). Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h18_1_escala_visual_analogica.pdf
- Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Cuestionario Zarit. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT8_Sobrecargacuidador_Zarit.pdf
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
