Proceso de atención de enfermería en una paciente con una úlcera por presión. Caso clínico

28 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Rojo Gómez. Graduada en Enfermería. Hemodiálisis. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Miriam Romano Arriazu. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Paula Lian Rubio Jorge. Graduada en Enfermería. Psiquiatría Adultos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Alicia Barrera Esteban. Graduada en Enfermería. Pruebas Funcionales Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. María Cortés Castillo. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Pilar García Gaspar. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Este artículo es un caso clínico de una mujer de 80 años que presenta una gran úlcera por presión en la pierna izquierda debido a su poca movilidad.

Se ha abordado desde una perspectiva enfermera realizando un plan de cuidados basado en su situación. En este caso de poca movilidad por larga estancia en el hospital que le ha conllevado a pérdida de fuerza y posible riesgo de infección debido al poco conocimiento por parte de los cuidadores principales.

Tras ello, se extrae una breve conclusión.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, presión, lesión y herida.

ABSTRACT

This article discusses a case report on an 80-year-old woman who presents with a large pressure ulcer.

It has been approached from a nurse’s perspective, making a care plan based on their situation. In this case, poor mobility due to a long stay in the hospital, which has led to loss of strength and possible risk of infection due to the lack of knowledge on the part of the main caregivers.

After that, a brief conclusion is drawn.

KEY WORDS

Ulcer, pressure, injury and wound.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones que se pueden producir en todas las capas de la piel, así como en los tejidos subyacentes. Las provoca la presión de una superficie dura en contacto permanente con cualquier parte del cuerpo, las prominencias óseas son más susceptibles de padecer esta presión. Las localizaciones más frecuentes son las caderas, los talones, la espalda y la parte inferior de la espalda (sacro)1.

Esta presión que soporta esa parte del cuerpo disminuye el riego sanguíneo y el aporte de oxígeno a los tejidos, haciendo que se produzca lo denominado úlcera2.

Existen cuatro tipos de úlcera por presión dependiendo qué estructura de la piel y/o tejidos que afecte siendo el grado I el más leve (afecta únicamente a la epidermis) y el grado IV el más grave (afecta a todos tejidos).

Las personas que tienen riesgo de padecer úlceras por presión son las que tienen poca movilidad y pasan mucho tiempo en la cama o en silla de ruedas realizando pocos movimientos posturales3,4. Además, existen otros factores que incrementan el riesgo como son:

  • La edad avanzada. Son más vulnerables las personas mayores.
  • El grado de humedad y/o sequedad de la piel.
  • La nutrición escasa en macronutrientes.
  • Las enfermedades del aparato circulatorio y respiratorio. Disminuyen la oxigenación de los tejidos.
  • Las enfermedades neurológicas. Disminuyen la sensibilidad.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente de la que hablaremos es una mujer de 80 años nacida en España. Vive acompañada de su hija y el marido de la hija. No puede vivir en su domicilio porque no puede valerse por sí misma debido a la gran úlcera por presión que presenta en la pierna izquierda. Esta viuda.

La hija de la paciente coge cita a domicilio para su madre relatándonos por teléfono que tiene una úlcera provocada por un ingreso hospitalario que tuvo hace una semana. No nos relata más información, pero sí que nos indica que es bastante grande y que no posee ninguna pauta ni instrumentos necesarios para la cura.

Le preguntamos por alergias y nos dice que no presenta ninguna, ni realiza ningún hábito tóxico como son beber o fumar. La paciente realiza una dieta sana y adecuada.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente. No alterada.

No presenta ningún problema. La paciente respira normalmente.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. No alterada.

Normalmente sigue una dieta adecuada, aunque es cierto que a veces se le va el apetito por dolor.

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales. No alterada.

No presenta ningún problema de incontinencia.

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura. Alterada.

No tiene buena movilidad por su úlcera por presión, siempre tiene que ayudarla para hacer movimientos o cambios de postura.

Necesidad 5: Dormir y descansar. No alterada.

Descansa menos cuando presenta dolor, pero mantiene unos buenos patrones de sueño.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada. No alterada.

Se viste siempre con ayuda de su hija o en ausencia de ella, de su cuidadora. Bien vestida.

Necesidad 7: Mantener la temperatura normal dentro de los limites adecuados. No alterada.

Mantiene una temperatura corporal constante.

Necesidad 8: Mantener cuerpo limpio/ Higiene. No alterada.

Aunque necesita ayuda externa para mantener su higiene, se encuentra bien aseada.

Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales. No alterada.

No presenta ningún problema de este tipo.

Necesidad 10: Comunicarse. No alterada.

No presenta ningún problema a la hora de comunicarse. La paciente habla y se expresa adecuadamente sin ayuda externa.

Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores. No alterada.

La paciente vive de acuerdo con sus creencias y valores, así pues, no presenta ningún problema de este tipo.

Necesidad 12: Realización personal/trabajo satisfactorio. No alterada.

No presenta problemas.

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas/ ocio. No alterada.

Ahora puede ir al centro de jubilados, pero realiza diferentes actividades recreativas en su domicilio tanto como con su hija como con la cuidadora.

Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo. No alterada.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NIC

NANDA [00004] Riesgo de infección. Riesgo de infección r/c dificultad para gestionar el cuidado de las heridas.

Objetivos NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
  • Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.

 

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p interrupción de la superficie de la piel.

Objetivos NOC:

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[0422] Perfusión tisular.

Intervenciones NIC:

[840] Cambio de posición.

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

 

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión son mayoritariamente prevenibles, por ello, enfermería debe tener un buen control y manejo acerca de ellas. Aparte de prevenirlas también tiene un gran papel para evitar el avance de estas si ya se han producido o evitar posibles complicaciones como puede ser una infección.

La prevención es fundamental para evitar las úlceras por presión. Esto incluye cambios frecuentes de posición, el uso de dispositivos especiales para aliviar la presión y mantener la piel limpia y seca. El tratamiento de las úlceras por presión suele implicar cuidados locales de la herida, control del dolor, tratamiento de infecciones y promoción de la cicatrización.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kottner J, Cuddigan J, Carville K, Balzer K, Berlowitz D, Law S, et al. Pressure ulcer/injury classification today: An international perspective. Journal of tissue viability. 2020; 29(3): 197–203.
  2. Rodríguez Cruz, D. L., Hernández Landaverde, C., Cruz Núñez, F., & Lavoignet Acosta, B. J. Proceso enfermero aplicado a un paciente con úlceras por presión. Vive Revista de Salud. 2020; 3(9): 253-264.
  3. García, A. B. G., Durán, E. L. V., & Mora, M. L. L. Prácticas preventivas en úlceras por presión desde la perspectiva de enfermería. Polo del Conocimiento: Revista científico-profesional. 2023; 8(1): 350-364.
  4. Rumbo-Prieto, J. M. Niveles de evidencia de los diagnósticos NANDA-I relacionados con lesiones cutáneas. Enfermería.2022; (45).
  5. Heredia, S. M., Pérez, D. L., Fernández, M. Á. L., Velázquez, M. S. G., & González, F. M. Calidad del cuidado enfermero. Úlcera por presión en paciente crítico. Revista CONAMED. 2021; 6(2): 82-88.
  6. Márquez Díaz, R. R. Úlceras por presión en el ámbito hospitalario: a propósito de una paciente con fractura de cadera. Metas de Enfermería. 2021; 24(1).

 

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