Proceso de atención de enfermería en la neumonía por neumococo. Caso clínico

 

AUTORES

1. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
2. Silvia Bruna Benito. Auxiliar Administrativo. Hospital Clínico Universitario.
3. María Alcay Álvarez. Técnico en cuidados auxiliares de Enfermería. C.S Alagón.
4. Paloma Dura Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familia y Comunitaria. C.S Alagón.
5. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
6. Natalia Gascón Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.

 

RESUMEN

La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima¹. La etiología y el pronóstico son muy variables en función de la presencia de ciertos factores de riesgo del huésped, del lugar de adquisición y de la propia neumonía¹.

Existen diferentes formas para clasificar las neumonías, pero uno de los más utilizados es la clasificación en función del ámbito de adquisición: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH)².

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales enfermedades infecciosas atendidas en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia), siendo una causa importante de admisión hospitalaria, ocasionando morbilidad y mortalidad significativas².

Pese a los avances acontecidos en los últimos años en cuanto a la disponibilidad de modernos métodos diagnósticos y de nuevos agentes antimicrobianos, la NAC continúa teniendo una importancia extraordinaria en lo relativo a la morbimortalidad que se produce, de manera más notable, en pacientes portadores de otras patologías o los de edad avanzada⁴.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, cuidados enfermeros, Plan de Cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Pneumonia is an inflammatory lung lesion in response to the arrival of microorganisms in the distal airway and parenchyma¹. The etiology and prognosis are highly variable depending on the presence of certain host risk factors, the place of acquisition, and the pneumonia itself¹.

There are different ways to classify pneumonia, but one of the most widely used is the classification based on the area of acquisition: community-acquired pneumonia (CAP) or community-acquired pneumonia and nosocomial or intra-hospital pneumonia (NIH)².

Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the main infectious diseases treated in primary care services (offices and emergency services), being an important cause of hospital admission, causing significant morbidity and mortality².

Despite the advances that have occurred in recent years in terms of the availability of modern diagnostic methods and new antimicrobial agents, CAP continues to be extremely important in terms of morbidity and mortality that occurs, especially in patients with other pathologies or elderly⁴.

KEY WORDS

Pneumonia, nursing care, care plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima¹. La etiología y el pronóstico son muy variables en función de la presencia de ciertos factores de riesgo del huésped, del lugar de adquisición y de la propia neumonía¹.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales enfermedades infecciosas atendidas en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia), siendo una causa importante de admisión hospitalaria, ocasionando morbilidad y mortalidad significativas².

Existen diferentes formas para clasificar las neumonías, pero uno de los más utilizados es la clasificación en función del ámbito de adquisición: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH).

• NAC: son frecuentes el Streptococcus pneumoniae o neumococo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia y psittaci, Coxiella burnetii y virus respiratorios, siendo poco habituales la Legionella, Haemophilus Influenzae, Enterobacterias, Moraxela Catarrhalis, Staphylococcus aureus y anaerobios.
• NIH: El virus sincicial respiratorio, Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Aspergillus fumigatus , Candida albicans³.

 

Streptococcus pneumoniae es el principal agente causal de la NAC en el adulto; sin embargo, con las nuevas técnicas microbiológicas basadas en la biología molecular se ha observado un aumento en la frecuencia de infecciones respiratorias ocasionadas por microorganismos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella spp) y virus respiratorios².

La NAC no es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que el porcentaje real de casos se desconoce⁴.

La NAC, aunque está descrita en todos los grupos de edad y puede aparecer en personas previamente sanas, afecta, fundamentalmente, a las de edad avanzada, a las que poseen hábitos tóxicos como el tabaquismo y el alcoholismo, y a las que padecen enfermedades crónicas o debilitantes. En este último grupo, incluímos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva, la cardiopatía isquémica, las enfermedades hepáticas crónicas o las enfermedades neurológicas. Además, la NAC tiene predilección por los enfermos con inmunodeficiencia, como los infectados por el VIH o los que están sometidos a un tratamiento inmunosupresor⁴.

Pese a los avances acontecidos en los últimos años en cuanto a la disponibilidad de modernos métodos diagnósticos y de nuevos agentes antimicrobianos, la NAC continúa teniendo una importancia extraordinaria en lo relativo a la morbimortalidad que se produce, de manera más notable, en pacientes portadores de otras patologías o los de edad avanzada⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que acude al servicio de urgencias por malestar general, dolor generalizado y fiebre de 38.4ºC en casa.

La paciente refiere haber comenzado hace 15 días con cuadro catarral consistente en congestión nasal, tos, mialgias y cefalea; motivo por el que acudió a Urgencias, pautando tratamiento sintomático. Satisfactoria evolución clínica, pero tras finalización de dicho tratamiento (hace una semana aproximadamente) comienza con fiebre de hasta 37,8ºC, empeoramiento del estado general junto a quebrantamiento del estado general y tos con expectoración verdosa, precisando en el día de hoy inhalaciones con foster por presentar disnea de moderados esfuerzos así como pico febril de 38ºC con tiritona. Al cuadro descrito se asocia dolor pleurítico izquierdo. No hay otra sintomatología asociada.

Es diagnosticada de NAC e ingresada en planta de Medicina interna.

En planta es tratada con Paracetamol 1 gr iv/8h + Ceftriaxona 2 gr iv/24h, Cabecero a 30º y Foster 1-0-1.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A su llegada a urgencias:

• Frecuencia Cardíaca: 120 p.m., Saturación de Oxígeno: 95%, Tensión Arterial: 110/60, Temperatura: 39,2 ºC, Axilar.
• Paciente consciente, orientada, normohidratada, normocoloreada. Eupneica en reposo, con fatiga al hablar.
• AC: rítmica, no se auscultan soplos ni extratonos.
• AP: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos patológicos.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias, no signos de defensa ni irritación peritoneal.
• Otoscopia: OD y OI sin alteraciones.

 

A su ingreso en planta de MI:

• CORP, NC y NH. Eupneica en reposo basal. Colaboradora. No tiene disnea conversacional. Glasgow 15.
• AC: rítmica a 100 lpm, sin soplos.
• AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Peristaltismo conservado. Blumberg y Murphy negativos.
• EEII: sin edemas ni signos de TVP.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

Mujer de 45 años. Con antecedentes médicos de : asma bronquial intrínseco, anemia ferropénica, psoriasis. Lumbalgia.

Intervenida quirúrgicamente de: sinusitis, pólipos nasales y desviación de tabique nasal.

MEDICACIÓN HABITUAL:

En tratamiento habitual con: Foster nexthaler 100/6 mcg (2-0-2).

RESUMEN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Laboratorio:

• Analítica en Urgencias: Hb 9,6 g/dL, Hto 31%; VCM70 fL; Leucocitos 15920/mm3 (N 14350/mm3); Plaquetas 267000/mm3; Glucosa 95 mg/dL, Urea 35 mg/dL, Proteínas totales 7,2 g/dL; Creatinina 0,8 mg/ dL, FG cal 82,44 mL, Na 137 mEq/L; K 3,6 mEq/L. PCR 56,74 mg/L.
• Sedimento de orina: 25 leucocitos/c.
• Analítica en Planta: PCR 114, L 7.830, N 69%, Hb 9.10, resto anodino.

 

Imagen:

• Rx tórax: neumonía basal izquierda (retrocardiaco).
• RX tórax control: persistencia de aumento de densidad basal izquierda, pero en menor extensión y más «evolucionada», sin derrame pleural.

 

Otras:

• Ag neumococo: positivo.
• Ag Legionella: negativo.
• PCR SARS CoV-2 y gripe A/B: negativos.

 

Evolución y comentarios:

Paciente ingresa procedente de Urgencias en planta de hospitalización a cargo de Neumología por neumonía adquirida en la comunidad. Se instaura tratamiento con Ceftriaxona y Azitromicina, quedando afebril en las primeras 24 horas. Durante su estancia no ha precisado oxigenoterapia ni ha presentado síntomas de agudización asmática. Mejoría clínica, analítica y radiológica por lo que se decide alta hospitalaria.

Tratamiento al alta:

• Meiact 400 mg: 1 comprimido cada 12 horas por 5 días más y suspender.
• Azitromicina 500mg: 1 comp en comida por 2 días más y suspender.
• Foster nexthaler 100/6 mcgs: subir a 2 inhalaciones cada 12 horas de forma indefinida.

 

ACTIVIDADES ENFERMERÍA:

• Inserción catéter vascular periférico.
  • Tipo de catéter: catéter corto.
  • Calibre: 20G.
  • Lugar de inserción: mano izquierda.

 

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Hipoventilación.
2. Comer y beber adecuadamente. Autónomo para alimentarse.
3. Eliminar por todas las vías corporales. Autónomo para eliminación. Continente.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Autónomo para moverse.
5. Dormir y descansar. Descansa adecuadamente.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse. Autónomo para vestirse. Ropa adecuada.
7. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Piel íntegra e hidratada. Mucosa íntegra. Lavado de dientes correcto.
8. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
9. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Ningún problema.
10. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores. Vive de acuerdo con sus propias creencias y valores.
11. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Puede leer, escribir, usar el móvil.
12. Participar en actividades recreativas. Si.
13. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. y a usar los recursos disponibles. Conoce el motivo del ingreso, el proceso de su enfermedad. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento farmacológico. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento no farmacológico. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de dispositivos. Interés para aprender.

 

ESCALAS:

– Escala Norton:

• Estado físico general: Bueno.
• Estado mental: Alerta.
• Movilidad: Total.
• Actividad: Ambulante.
• Incontinencia: Ninguna.

 

Puntuación: 20. riesgo mínimo/sin riesgo.

– Escala Downton:

• Caídas previas: No.
• Medicamentos: Otros fármacos.
• Déficit sensorial: ninguno.
• Estado mental: Orientado.
• Marcha: Normal.

 

Puntuación: 0.0. riesgo de caídas bajo.

– Escala Barthel:

• Alimentación: Independiente: Capaz de usar cualquier instrumento, pelar, cortar, etc.
• Lavado: Independiente: Es capaz de lavarse entero solo, incluso entrar y salir de la bañera.
• Vestido: Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abrochar botones, etc.
• Aseo: Independiente: se lava la cara y manos, se peina, afeita, etc.
• Deposición: Continente.
• Micción: Continente o es capaz de cuidar la sonda.
• Uso WC: Independiente: puede usarlo, limpiarse y ponerse la ropa solo.
• Transferencias: Independiente.
• Deambulación: Independiente. Camina solo.
• Escalones: Independiente.

 

Puntuación: 100% independiente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC

Diagnostico NANDA: Hipertermia (00007): Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Factores relacionados: enfermedad.

Características: aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, caliente al tacto.

Objetivos (NOC):

• Código 0800. Termorregulación Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

 

Intervenciones (NIC):

• Código 3900. Regulación de la temperatura Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
• Código 6680. Monitorización de los signos vitales.
• Código 3740. Tratamiento de la fiebre.

 

Diagnóstico NANDA Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados: Disminución de la energía o fatiga, fatiga de los músculos respiratorios, síndrome de hipoventilación.

Objetivos (NOC).

• Código 0415. Estado respiratorio. Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
• Código 0403. Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
• Código 0802. Estado de signos vitales Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

 

Intervenciones (NIC).

• Código 3390. Ayuda a la ventilación Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
• Código 3320. Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
• Código 3350. Monitorización respiratoria. Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

 

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028). Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

Factores relacionados: Pérdidas excesivas a través de vías normales, Factores que influyen en la necesidad de líquidos, alteraciones que afectan el aporte de líquidos.

Objetivos (NOC).

• Código 0601. Equilibrio hídrico Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
• Código 0602. Hidratación adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

 

Intervenciones (NIC).

• Código 4130. Monitorización de líquidos Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
• Código 3740. Tratamiento de la fiebre Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Maydana Chambi Fabiola, Arcani Alanoca David. Neumonía. Rev. Act. Clin. Med [revista en Internet]. [citado 1 de Noviembre 2021]. Disponible en: http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_artt extπd=S2304-37682011000900003&lng=es.
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