- Clara Palacio López. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Daría Albizu Monleón. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza.
- Rocío Gordo Ara. Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Beatriz Ballestin Asensio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Andrea Abajo Rubio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Inés Fraj Lázaro. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
El caso nos habla de un hombre que ha sido atropellado. Tras realizarle una radiografía se descubre que tiene una fractura en el hombro derecho y en el tobillo derecho.
A partir de ahí se propone un plan de cuidados de enfermería, en el que nos ponemos unos objetivos y unas actividades en base a las necesidades del paciente y veremos si al final de todo el proceso, en la última etapa, la de evaluación, hemos sido capaces de cumplir esos objetivos o no.
Proceso de atención de enfermería, rodete glenoideo.
The case tells us about a man who has been run over. After performing an x-ray, it is discovered that he has a fracture in his right shoulder and right ankle.
From there, a nursing care plan is proposed, in which we set objectives and activities based on the patient’s needs and we will see if at the end of the entire process, in the last stage, the evaluation, we have been able to meet those objectives or not.
Nursing care process, glenoid labrum.
“El Proceso de Atención de Enfermería es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades”
Este proceso se divide en varias partes, una presentación del caso para ver lo que le sucede al paciente, una valoración de las necesidades para saber dónde tenemos que empezar a actuar y así poder establecer una serie de diagnósticos y planificar unos objetivos que llevaremos a cabo a través de unas actividades.
Hombre de 67 años que vive en Zaragoza con su mujer y uno de sus hijos. El pasado 24 de marzo tras ser atropellado por un coche en Zaragoza, acudió al Hospital Universitario Miguel Servet y tras realizarle unas radiografías ingresó con una fractura del rodete glenoideo1 del hombro derecho y del tobillo derecho. Tras ser intervenido del hombro fue dado de alta a los 2 días, el 26 de febrero.
– Motivo del ingreso: Tras ser atropellado el pasado 24 de febrero por un coche, el paciente sufrió una fuerte caída que tuvo como consecuencias una luxación en el hombro derecho y una fractura en el tobillo de la pierna derecha.
El principal diagnóstico es que las fracturas tanto del rodete glenoideo como del tobillo le incapacitan para realizar correctamente las ABVD (actividades básicas de la vida diaria).
– Características principales del paciente:
- Sexo: Hombre.
- Población: Zaragoza.
- Estado civil: Casado.
- Hijos: 4.
Exploración física
- Altura: 1.71 m
- Peso: 72 kg
- IMC: 24.62 (normopeso).
- Estado de la piel: Bien hidratada y cuidada, lleva algún hematoma debido al accidente.
- Constantes vitales:
-Tensión Arterial: 185/96 mmHg.
-Pulso: 75
-Saturación de O2: 97%
-Tª: 36.4ºC.
-Respiración: 16 rpm.
-Glucosa en sangre: 125mg/dl.
Antecedentes personales:
- Insomnio.
- Diabetes.
- Hipertensión.
- Superó un cáncer de piel a los 35 años.
- En proceso de dejar de fumar (fumaba 20 cigarrillos al día), lleva 2 semanas sin fumar.
Antecedentes familiares:
- Hipertensión por parte de su madre.
- Melanoma por parte de su padre.
- Diabetes por parte de su padre.
Tratamiento médico actual
- Tratamiento para la hipertensión: Captopril cinfa 25mg: 1-0-0.
- Tratamiento para el insomnio: Zolpidem 10mg: 0-0-1.
- Tratamiento para la diabetes: Metformina Stada 850 mg: 1-0-1.
- Tratamiento para el tabaco: Champix 0.5 y 1 mg: 1-0-0 o 1-1-0, dependiendo de la semana.
- Tratamiento para el dolor: Enantyum 25 mg: 1-1-1.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1º Respira normalmente:
El paciente, a pesar de haber sido fumador durante muchos años, no tiene dificultad para respirar, presenta eupnea (respiración normal, buena y sin esfuerzos) con ausencia de ruidos respiratorios. Tiene una frecuencia de 16 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 97%.
2º Comer y beber adecuadamente:
No sigue una dieta en concreto, pero come muy variado, equilibrado y reducido en sal debido a la HTA. No tiene alergias a alimentos conocidos. Requiere ayuda a la hora de cortar los alimentos ya que el brazo derecho lo lleva inmóvil.
3º Eliminar los desechos corporales:
Es un paciente continente, realiza unas 6 micciones diarias. La micción es normal, presenta un color amarillo claro y es de unos 1400 ml de volumen al día.
Respecto a las deposiciones, se realizan una vez al día aproximadamente, son completamente normales, color marrón y compactas.
La sudoración es normal, a no ser que haga ejercicio físico no se suele apreciar.
4º Moverse y mantener una buena postura:
Presenta problemas de movilidad debido a la fractura del tobillo y del rodete glenoideo, al ser ambas fracturas en el lado derecho, y ser diestro, le reducen bastante su movilidad.
5º Dormir y descansar:
El paciente presenta problemas de insomnio lo que le impide dormir las horas recomendadas, para ello toma 1 comprimido de Zolpidem antes de irse a dormir.
El malestar de las fracturas también le impide el descanso total.
6º Vestirse y desvestirse:
Actualmente y debido a las fracturas precisa de ayuda para vestirse y desvestirse, por lo que es una persona dependiente.
7º Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
La temperatura es de 36.4, afebril. La temperatura ambiental de su casa es adecuada.
8º Mantener el cuerpo limpio:
Tiene un aspecto limpio y aseado ya que, aunque él no puede asearse correctamente su mujer le ayuda. Tiene la piel muy hidratada y cuidada.
9º Prevenir los peligros ambientales:
Acude al médico de cabecera cuando lo necesita. Es capaz de controlar correctamente su medicación sin ningún problema. No consume estupefacientes.
10º Comunicarse:
Es capaz de comunicarse con los demás sin ningún tipo de problema.
No tiene ningún problema auditivo grave, pero se le suelen formar muchos tapones de cera así que lo debe controlar muy a menudo.
Respecto a la vista utiliza gafas para la miopía, pero no presenta ningún problema mayor.
11º Vivir según las creencias:
El paciente es católico, pero no practicante. Solo va a misa en algún evento importante como bodas, bautizos o comuniones.
12º Trabajo satisfactorio:
Estudió la carrera de derecho y opositó para ser juez. Ha estado toda su vida ejerciendo como juez, pero este año ha decidido prejubilarse.
13º Ocio y acciones recreativas:
Tenía costumbre de ir entre semana al gimnasio a hacer natación, pero debido a las fracturas tendrá que esperar un tiempo para volver a sus aficiones.
Los fines de semana suelen ir a la casa que tienen en el campo a pasar el día y realizar excursiones por la montaña, ahora podrá ir, pero durante un tiempo tendrá que suprimir las excursiones.
14º Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:
Es un hombre dispuesto y capaz de realizar todo lo que se propone, ahora está comprometido al 100% con la rehabilitación y el tratamiento para volver a recuperar su vida lo antes posible.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Después de valorar las necesidades, destacamos los siguientes diagnósticos2
1º Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura.
[00085] Deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física relacionado con la fractura del rodete glenoideo y del tobillo manifestado por la incapacidad de realizar algunos movimientos.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Necesidad: 4 Moverse.
Clase: 2 Actividad/Ejercicio.
Patrón: 4 Actividad-Ejercicio.
2º Necesidad 5: Dormir y descansar.
[00095] Insomnio.
Diagnóstico: Insomnio relacionado con las cefaleas que sufre desde hace años y el estrés del accidente, manifestado por la incapacidad de dormir las horas necesarias y por la dificultad para conciliar el sueño.
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Dominio: 4 Actividad/ Reposo.
Necesidad: 5 Reposo/ Sueño.
Clase: 1 Sueño/ Reposo.
Patrón: 5 Sueño-Reposo.
3º Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio.
[00108] Déficit del autocuidado en el baño.
Diagnóstico: Déficit de autocuidado en el baño relacionado con las fracturas del hombro y del tobillo manifestado por la incapacidad de asearse completamente solo.
Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Necesidad: 8 Higiene/ Piel.
Clase: 5 Autocuidado.
Patrón: 4 Actividad-ejercicio.
-NECESIDAD 4. Moverse y mantener una buena postura.
- NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Dominio: 1 Salud Funcional. Clase: C Movilidad.
Indicador: (20414) Movimiento Articular.
Escala: Valoración de la escala: 3, moderadamente comprometido.
Objetivo: Le retiraremos la férula del tobillo en 4 semanas y comenzará a realizar movimientos articulares con rehabilitación.
- NOC [0208] Movilidad.
Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin movimiento de ayuda.
Dominio: 1 Salud Funcional. Clase: C Movilidad.
Indicador: (20814) Se mueve con facilidad.
Escala: Valoración de la escala: 4, sustancialmente comprometido.
Objetivo: Tras retirar la férula y llevar 2 semanas con rehabilitación, podrá caminar perfectamente.
-NECESIDAD 5: Dormir y descansar.
- NOC [0004] Sueño.
Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
Dominio: 1 Salud Funcional. Clase: A Mantenimiento de la energía.
Indicador: (401) Horas de sueño.
Escala: Valoración de la escala:3. Moderadamente comprometido.
Objetivo: Al comenzar a tomar Zolpidem 10 mg se prevé que sea capaz de dormir las horas necesarias desde la 1ª toma.
- NOC [1212] Nivel de estrés.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.
Dominio: 3 Salud Psicosocial. Clase: M Bienestar psicológico.
Indicador: (121206) Cefalea tensional.
Escala: Valoración de la escala: 3. Moderado.
Objetivo: Disminuirá el dolor de cabeza a partir de los 3 días tomando enantyum.
-NECESIDAD 8. Mantener el cuerpo limpio.
- NOC [0301] Autocuidados: baño.
Definición: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
Dominio: 1 Salud funcional. Clase: D Autocuidado.
Indicador: (30109) Se baña en la ducha.
Escala: Valoración de la escala: 4. Sustancialmente comprometido.
Objetivo: Podrá ducharse con mayor facilidad a los 10 días tras retirar el cabestrillo de forma permanente.
- NOC [0001] Resistencia
Definición: Capacidad para mantener la actividad.
Dominio: 1 Salud funcional. Clase: A Mantenimiento de la energía.
Indicador: (109) Recuperación de la energía tras el descanso.
Escala: Valoración de la escala: 4. Levemente comprometido.
Objetivo: Conseguirá una total recuperación de la energía tras el descanso en un periodo de 6 semanas.
-NECESIDAD 4. Moverse y mantener una buena postura.
- NIC [0200] Fomento del ejercicio.
Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Actividad: Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y a largo plazo del programa de ejercicios.
Quien la realiza: La enfermera.
Cuando la realiza: Cuando estén pautadas, 2 veces por semana.
- NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
Actividad: Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
Quien la realiza: El personal sanitario, especialmente los fisioterapeutas.
Cuando la realiza: Cuando se le retire la férula, acudirá 4 veces por semana a fisioterapia.
-Necesidad 5. Dormir y descansar.
- NIC [2300] Administración de medicación.
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y libre dispensación.
Actividad: Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Quien la realiza: El personal sanitario, la enfermera.
Cuando la realiza: Siempre que esté pautado la toma de alguna medicación.
- NIC [1850] Mejorar el sueño.
Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividad: Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Quien la realiza: El personal sanitario.
Cuando la realiza: Desde el momento en el que el paciente comunica que tiene problemas de insomnio.
-NECESIDAD 8. Mantener el cuerpo limpio.
- NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.
Definición: Ayudar a otra persona a realizar actividades de la vida diaria.
Actividad: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
Quien la realiza: Familiares.
Cuando la realiza: Todos los días, desde el momento del accidente hasta su recuperación total
- NIC [1640] Cuidados de los oídos.
Definición: Prevenir o minimizar las amenazas al oído o la audición.
Actividad: Controlar la acumulación excesiva de cerumen.
Quien la realiza: Su mujer principalmente.
Cuando la realiza: Todos los días en el momento de la ducha.
En la etapa de ejecución hemos puesto en marcha el plan de cuidados para cumplir los objetivos propuestos en la etapa anterior.
El principal objetivo es fomentar la realización de unas actividades durante el periodo de recuperación para poder adaptarse cuanto antes y de la mejor manera posible a su rutina.
Tras retirar la férula del tobillo se le diseñó una serie de actividades para fortalecer tanto el tobillo como la pierna, ya que había perdido toda la fuerza y el tono muscular. Comenzó con pequeños ejercicios como: talón-puntera, pequeños masajes con pelota en el pie, estiramientos en la zona del pie y estiramientos del gemelo y sóleo ya que son una parte fundamental de la dinámica del pie. Al principio apenas hacía 10 minutos de ejercicio ya que, al tenerlo inmovilizado durante tanto tiempo, le producía alguna molestia. Respecto al hombro se le dio una tabla de ejercicios para realizar en casa que comprendían movimientos de flexión y abducción. Todas estas actividades se combinaron con la aplicación de baños de agua fría y caliente en las zonas dañadas para mejorar el proceso de vasodilatación y vasoconstricción.
Al principio le costaba realizar las actividades, a las del hombro se acostumbró sin problema alguno pero las del tobillo le llevaron más tiempo. Comenzaba con apenas unos minutos de ejercicios todos los días, pero poco a poco fue teniendo más fuerza y aguante.
Con la ayuda del personal sanitario se está valorando y realizando un seguimiento donde se observa que evoluciona favorablemente.
Una vez que el plan de cuidados ha sido ejecutado es necesario evaluar los resultados para ver si los objetivos han sido cumplidos satisfactoriamente o no.
Uno de los objetivos principales era que comenzará a realizar movimientos articulares del tobillo poco a poco y que tras 4 semanas con la férula y 2 con rehabilitación pudiera andar perfectamente. La semana pasada le retiraron la férula del tobillo de forma definitiva y lleva una semana con fisioterapia y rehabilitación para fortalecer la zona. Ha ido mejorando a pasos agigantados, ya puede apoyar el pie y andar prácticamente a un paso normal, pero sin grandes esfuerzos así que se prevé que en 10 días pueda caminar perfectamente tal y como lo hacía antes del accidente.
Otro de mis objetivos era que mejorará el sueño y el descanso, siendo capaz de dormir una media de 8 horas diarias evitando los despertares en medio de la noche, mejorando el humor y la calidad de vida. Este objetivo ha sido logrado gracias a la medicación que le ayudaba a combatir el insomnio (Zolpidem) y al AINE (antiinflamatorio no esteroideo) (enantyum) que le disminuye el dolor de cabeza.
Como último objetivo estaba la autonomía total para ducharse a los 10 días de la operación tras retirarle el cabestrillo, este objetivo ha sido cumplido, pero ha requerido más tiempo, 2 semanas. Tras estas 2 semanas se manejaba mejor a la hora del baño, además tienen un asiento en la ducha en el que se sentaba cuando aún tenía la férula del tobillo.
Gracias a sus esfuerzos y a la rehabilitación que ha tenido durante estas semanas el paciente ha vuelto a realizar las actividades que hacía anteriormente, sí que es verdad que aún le queda una semana de rehabilitación y debe seguir con los ejercicios para fortalecer tanto el hombro como el tobillo, pero a día de hoy podemos decir que ha tenido muy buena recuperación.
Todos los resultados han sido positivos. Así que puedo afirmar que el plan de cuidados ha sido satisfactorio y va evolucionando de manera favorable.
- Goebel M, Seebauer L. Tratamiento de las fracturas glenoideas agudas tras una luxación anterior o posterior. Elsevier. [Internet]. [Citado 8 de mar de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-tecnicas-quirurgicas-ortopedia-traumatologia-41-articulo-tratamiento-fracturas-glenoideas-agudas-tras-X1132195409452289
- NNNConsult. Elsevier. [Internet]. [Citado 10 de may de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Genopro – programa de árboles familiares [Internet]. [Citado 9 de may de 2024]. Disponible en: https://www.genopro.com/es/
