Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.51.88.001
AUTORES
- Sara Arteaga Lagunas. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Laida Lara San Martín. Graduada en Enfermería. Centro de salud San José. Zaragoza.
- Isabel Escuin Sanmartín. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
- Lorena Sánchez Lorente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Ortiz Pijuan. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Marta Uriol Lou. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
RESUMEN
Se presenta un caso clínico de un paciente que es visitado al domicilio por llamada de esposa por herida en espalda y tras los debidos procedimientos se llega al diagnóstico de ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica)
Se realizan valoración de enfermería mediante los patrones de M. Gordon y la identificación de los diagnósticos NANDA, NOC Y NIC.
PALABRAS CLAVE
ELA, dolor, esclerosis lateral amiotrófica, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A clinical case is presented of a patient who is visited at home by his wife due to a back injury and, after the proper procedures, is diagnosed with ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis)
Nursing assessment is carried out using patterns M. Gordon and the identification of the diagnoses NANDA, NOC, NIC.
KEY WORDS
ALS, pain, amyotrophic lateral sclerosis, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
Varón de 68 años que padece un ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica), prácticamente no le queda sensibilidad, presenta UPP (úlcera por presión) en estadio IV, y de gran extensión (aproximadamente 10×8) con exposición ósea, cantidad de esfacelos y muy supurante con ligera red bacteriana en los bordes superiores de la herida.
Su cuidador diario es su mujer de 65 años quién carece de fuerza para las movilizaciones necesarias para evitar este tipo de úlceras. La hidratación de la piel es escasa por sus problemas al tragar, solo es capaz de ingerir pequeñas cantidades de agua, cuenta con mala circulación debido a su enfermedad y la alimentación se realiza a través de una sonda
Nasogástrica por lo que es incompleta.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hacemos visita a domicilio tras llamada de la esposa del paciente para informarnos de que padece una gran herida en la espalda. El paciente ha estado ingresado en el hospital un mes por lo que se habían interrumpido las visitas al domicilio rutinarias y a su alta no se informa al centro de salud. Sale del hospital con una pequeña úlcera que por la falta de actividades preventivas y de curas se ha agrandado alcanzando grandes proporciones y encontrándose en muy mal estado.
La esposa nos dice que no había pensado que pudiera ser algo grave, simplemente una herida que le había salido, sin imaginar que podría acabar así. Nos dice que hace dos semanas le han dado el alta y ha vuelto al domicilio.
- Edad: 68 años.
- Altura: 170 cm
- Peso: 80 kg.
- Estado civil: casado.
- Nacionalidad: española.
- Lugar de nacimiento: Lugo
- Antecedente familiares: Sin conocimiento.
- Situación actual: paciente totalmente dependiente para las ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria) a causa de un ELA. Úlcera en estadio IV de extensión de 8X5 con esfacelos y red bacteriana.
- Antecedentes: requiere de sonda PEG para su alimentación. Requiere medicamento para ELA. Parálisis y rigidez generalizada del cuerpo. Incapacidad de hablar correctamente (se comunica mediante gruñidos y una ligera pronunciación muy dificultosa).
- Situación social: vive con su mujer quien se hace cargo de él. Tienen un hijo y una nieta de 2 años que acude a visitarlos con cierta frecuencia junto a su nuera.
- Situación mental: demuestra ser consciente de su enfermedad y de su situación.
- Alimentación: se le alimenta a través de sonda nasogástrica. Capaz de ingerir pequeñas cantidades de líquido.
- Movilidad: nula en todo el cuerpo excepto el cuello (consigue dar cabezadas y girarla, aunque no soporta la postura)
- Control de esfínteres: controlaba las defecaciones, pero está perdiendo el control al igual que el de la micción que ya es nulo.
- ¿Independiente en las ABVD?: no
- ¿Se sienta solo?: dice que no gracias a su mujer y las visitas de su hijo, nieta y nuera.
- ¿Tiene actividades de ocio?: le sientan en el huerto de su casa.
- Alergias: ninguna
- Constantes vitales:
- Glucemia: 94 (después desayuno)
- Saturación de O2: 97%
- Frecuencia cardiaca: 76 pulsaciones/min.
- Tensión arterial: 135/80 (ligera hipertensión)
- Medicación habitual (antes tratamiento VAC):
- Zaldiar 37,5/325 MG (60 comprimidos recubiertos con película): para el dolor.
- Lovibon 5MG (28 comprimidos ranurados): para controlar la hipertensión.
- Ranitidina 150MG (28 comprimidos): para evitar el reflujo gastroesofágico.
- Isosource Protein 12 Smartflexes 500ML sabor frutas: para alimentación por sonda.
- Hidroferol 0,266MG: vitamina D y análogos.
- Absorbente INC orina SUP-NOC ANAT incopack last T grande: pañales para la incontinencia urinaria.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: respirar normalmente: No alterado.
Respiración correcta. En la auscultación, no se aprecian ruidos ni silbidos. El paciente todavía conserva la capacidad respiratoria por lo que respira correctamente y su saturación de oxígeno es del 97%. Independiente,
Necesidad 2: comer y beber: alterado.
Dieta a base de batidos de alimentación para sonda nasogástrica. Ingesta de líquidos escasa por incapacidad de tragar correctamente puede consumir el equivalente a dos vasos de agua en 24h. Es totalmente dependiente a la hora de intentar ingerir alimentos líquidos y/o agua.
Necesidad 3: Eliminación: Alterado
Es dependiente para ir al baño a realizar sus deposiciones, no tiene control de la micción. Uso diario de pañales. Realiza deposición cada día, sin dolores ni molestias. La orina no presenta alteraciones en cuanto al color ni olor, es limpia, transparente y sin elementos sobrenadando.
Necesidad 4: Moverse: Alterado.
Parálisis, atrofia y rigidez en EEII (extremidades inferiores) y EESS (extremidades superiores). Incapacidad para moverse, tan solo capacidad para cabecear ligeramente. Ayuda de prótesis para mantener la postura y sujeción de la cabeza. Dependiente.
Necesidad 5: Reposo/sueño: No alterado.
Duerme las horas necesarias, algunas veces con ayuda de la televisión.
Necesidad 6: Vestirse: Alterado.
Totalmente dependiente a la hora de vestirse y desvestirse.
Necesidad 7: Temperatura: No alterado.
Buena temperatura corporal 36,4ºC en toma axilar.
Necesidad 8: Higiene/piel: Alterado.
Precisa ayuda en la higiene y se realiza en ducha adaptada. Totalmente dependiente. Presenta deshidratación de la piel por no ingerir la cantidad de líquidos necesaria.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad: No alterado.
Su cama es eléctrica y adaptada para conseguir diferentes posiciones de descanso sin necesidad de manipularla manualmente. Dispone de barandilla de seguridad en la cama. Silla de ruedas también adaptada a sus necesidades.
Necesidad 10: Comunicación: Alterado.
Dificultades para la comunicación, vocaliza ligeramente, algunas palabras con gran dificultad, utiliza también gruñidos en su gran mayoría, aun así tiene buen humor, es optimista y sociable. Le gusta mucho reír y sonreír.
Necesidad 11: Creencias/valores: No alterado.
No es creyente. Acepta su enfermedad sin culpar a nadie. Firma documentación de voluntades anticipadas. Dice no sentirse triste pues no le valdría de nada.
Necesidad 12: Trabajar/realizarse: Alterado
Es una persona dependiente para las ABVD. Su mujer y el cuidador que han contratado le ayudan con su higiene diaria, a vestirse y desvestirse, trasladarse, alimentarse, etc….
Es consciente de su situación y de que no existe mejora de la enfermedad. Se adapta.
Necesidad 13: Recrearse: Riesgo de alteración.
Lo llevan a pasear con ayuda de la silla de ruedas, lo sacan a tomar el sol al huerto de su casa y ve series y películas en la televisión. También le gusta que le lean.
El riesgo de alteración se debe a que depende de sus familiares y/o cuidador para suplir esta necesidad.
Necesidad 14: Aprender: Riesgo de alteración.
Es consciente y está orientado. Se interesa acerca de su enfermedad y del estado en el que se encuentra, si avanza o se mantiene estable. Le gusta que le digamos cuáles son sus constantes vitales.
El riesgo de alteración se debe a que en cualquier momento esto puede variar sin previo aviso debido al avance de su enfermedad.
Escalas utilizadas:
Se le realizan al paciente la escala de Barthel y la escala de Norton y a su esposa se le realiza el test de Zarit, donde los siguientes resultados:
- Escala de Barthel: puntuación de 5. Dependiente total.
- Escala de Norton: puntuación de 11. Riesgo de UPP elevado.
- Test de Zarit: puntuación de 33. No sobrecarga.
DIAGNÓSTICOS, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN. (NANDA, NIC Y NOC)1-4
Necesidad 2: comer y beber.
(00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (Principal)
Relacionado con (r/c): Incapacidad para ingerir los alimentos.
Manifestado por (m/p): debilidad de los músculos necesarios para la deglución e incapacidad percibida para ingerir alimentos.
Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
NOC: (1004) Estado nutricional.
Definición: grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.
Dominio 2: salud fisiológica.
Clase: K digestión y nutrición.
Indicadores:
(100401) Ingestión de nutrientes en la Escala “b”. 2 (Desviación sustancial del rango normal)
(100408) Ingesta de líquidos en la escala “b”. 2 (Desviación sustancial del rango normal).
Objetivos: El señor presentará en un mes un aumento de los nutrientes necesarios y en dos semanas tomará la cantidad justa necesaria de líquidos por sí mismo.
NIC (1056) Alimentación enteral por sonda.
Definición: aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Explicar el procedimiento al paciente. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo. Observar si la coloración de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire según el protocolo del centro: La realiza la enfermera cuando realiza el procedimiento.
Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 o durante la alimentación: la realiza la esposa y/o cuidador durante las comidas.
NOC (1008), Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Definición: capacidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase K: digestión y nutrición.
Indicadores:
(100802) Ingestión alimentaria por sonda en la escala “f” 2. (Ligeramente adecuado).
(100803) Ingestión de líquidos orales en la escala “f” 1. (Inadecuado).
Objetivo: la ingesta por sonda del paciente será sustancialmente adecuada y su ingesta de líquido oral pasará de inadecuada a moderadamente adecuada en 2 semanas.
NIC (14120) Manejo de líquidos.
Definición: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos o no deseados).
Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda: lo realiza la esposa o cuidador cada 3 horas.
NOC (1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
Definición: ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: K digestión y nutrición.
Indicadores:
(100902) Ingestión proteica en la escala “f”. 1 (inadecuado).
(100905) Ingestión de vitaminas en la escala “f”. 1 (inadecuado).
Objetivo: el señor alcanzara un nivel sustancialmente adecuado a nivel proteico y de vitaminas en un mes.
NIC (1100) Manejo de la nutrición
Definición: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.
Derivar al paciente a los servicios necesarios lo realiza el médico y enfermera y lo realiza al iniciar la alimentación por sonda.
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales lo realiza el médico antes de iniciar el tratamiento de VAC.
. (00027) Déficit de volumen de líquidos.
r/c: pérdida activa del volumen de líquidos.
m/p: alteración de la turgencia de la piel, piel seca.
. (00103) Deterioro de la deglución.
r/c: deterioro neuromuscular, lesión cerebral (p. ej., deterioro cerebrovascular, enfermedad neurológica, traumatismo, tumor)
m/p: dificultad en la deglución.
Necesidad 3: Eliminación.
. (00018) Incontinencia urinaria refleja.
r/c: deterioro neurológico por encima del centro postino de la micción.
m/p: incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.
Necesidad 4: Moverse.
. (00085) Deterioro de la movilidad física.
r/c: deterioro musculo esquelético. Deterioro neuromuscular, rigidez articular.
m/p: disminución de la habilidades motoras finas.
Necesidad 6: Vestirse.
. (00109) Déficit de autocuidado: vestido.
r/c: alteración de la función cognitiva, deterioro musculo esquelético. Deterioro neuromuscular.
m/p: deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa (p. ej., camisa, calcetines, zapatos), Deterioro de la habilidad para quitarse diferentes piezas de ropa (p. ej., camisa, calcetines, zapatos.
Necesidad 8: Higiene/piel.
(00044) Deterioro de la integridad tisular (principal)
r/c: Deterioro de la movilidad, estado de desequilibrio nutricional (p. ej., obesidad, malnutrición), volumen de líquidos insuficiente.
m/p: Destrucción tisular.
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
NOC: (0602) Hidratación.
Definición: agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: G líquidos y electrolitos.
Indicadores:
(060201) turgencia cutánea en la escala “a”. 1 (gravemente comprometido).
(060215) Ingesta de líquidos en la escala “a”. 1 (gravemente comprometido).
Objetivo: el paciente presentará mejor hidratación de la piel en dos semanas pasando a la escala “a”. 4. Levemente comprometido.
NIC (2080) Manejo de líquidos/electrolitos.
Definición: regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrolitos.
Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda, esto lo realizará la esposa o cuidador cuando corresponda en la prescripción.
Explorar las mucosas bucales, la esclera y la piel del paciente por si hubiera indicios de alteración del equilibrio hidroelectrolítico (sequedad, cianosis e ictericia), lo realizará la enfermera en la revisiones a domicilio semanales.
NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
Definición: magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: L integridad tisular.
Indicadores:
(110311) Piel macerada en la escala “h”. 1 (extenso).
(110321) Disminución del tamaño de la herida en la escala “i”. 1 (ninguno).
Objetivo: el paciente presenta una disminución del tamaño de la herida en 3 semanas pasando a la escala “i”. 4 (sustancial) y tanto la secreción como la piel macerada pasarán a moderado en la escala “h”. 3 en 2 semanas.
NIC (3662) cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
Definición: mantenimiento de un sistema de drenaje presurizado en una herida.
Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., Color, consistencia y olor).
Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje realizado por la enfermera semanalmente en las visitas a domicilio.
(3680) Irrigación de heridas.
Defunción: irrigación o lavado de las heridas con una solución.
Lavar la herida suavemente con la solución hasta que el líquido recogido en la batea salga limpio, asegurándose de mantener la punta de la jeringa 2,5 cm por encima de la herida y lavado de la zona menos contaminada a la más contaminada.
Limpiar y secar la piel circundante después del procedimiento.
Enseñar la técnica adecuada y las modificaciones necesarias a los pacientes o familiares que realicen el procedimiento en casa (p. ej., subrayar la importancia de lavarse las manos antes y después de la irrigación cuando no se utiliza una técnica estéril), lo realizará la enfermera en la visita domiciliaria semanal.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea (principal).
r/c: alteración de volumen de líquidos y presión sobre la prominencia ósea.
m/p: Alteración de la integridad de la piel.
Definición: alteración de la epidermis y/o de la dermis.
NOC (1101) integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: L integridad tisular.
Indicadores:
(110113) Tejido cicatricial en la escala “n”. 1 (grave).
(11011) Integridad de la piel en la escala “a”. 1 (gravemente comprometido).
Objetivo: el paciente presentará tejido cicatricial en 3 semanas pasando a sustancial y la piel empezará a recuperar su integridad en 3 semanas pasando a sustancialmente comprometida.
NIC (840) cambio de posición.
Definición: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados, evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor, minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar la posición al paciente, desarrollar un protocolo para el cambio de posición según corresponda, girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda, esto lo realizará el cuidador cada dos horas durante el tiempo indicado.
NOC (2301) respuesta a la inflamación.
Dedicación: efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: AA respuesta terapéutica.
Indicadores:
(230112) Respuesta de la conducta esperada en la escala “a”. 3 (moderadamente comprometido).
Objetivo: Si el señor no presenta ningún tipo de reacción adversa al tratamiento en una semana cambiará a escala “a”. 5 (no comprometido).
NIC (2380) manejo de la medicación.
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente, enseñar al paciente y/o los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda, esto lo realizará la enfermera al inicio del tratamiento.
(00249) Riesgo de úlcera por presión.
r/c: deshidratación, disminución de la movilidad, inmovilización física, nutrición inadecuado, piel seca, presión sobre la prominencia ósea.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
(00004) Riesgo de infección (principal)
r/c: alteración de la integridad de la piel.
Definición: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
NOC (0702) Estado inmune.
Definición: resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: H respuesta inmune.
Indicadores:
(070208) integridad cutánea en la escala “a”. 1 (gravemente comprometida)
(070209) integridad mucosa en la escala “a”. 4 (levemente comprometida).
Objetivo: el paciente empezará a tener un aumento de integridad cutánea al cabo de 3 semanas pasando a la escala “a” 2 y la mucosa en el mismo tiempo ya estar sana alcanzado la escala “a” 5.
NIC (6650) Vigilancia.
Definición: recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
Observar estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente y la familia.
Proporcionar un entorno adecuado para lograr los resultados deseados del paciente (p. ej., asignar una enfermera con una competencia adaptada a las necesidades del paciente, proporcionar la proporción enfermeras/paciente necesaria, proporcionar el personal auxiliar adecuado, garantizar la continuidad de los cuidados, esto lo realizará la enfermera y el médico según la necesidad.
NOC (0703) Severidad de la infección.
Definición: gravedad de los signos y síntomas de infección.
Dominio: 2 salud fisiológica.
Clase: H respuesta inmune.
Indicadores:
(070303) supuración fétida en la escala “n”. 1 (grave).
(070323) colonización del cultivo de la herida en la escala “n”. 1 (grave).
(070326) aumento de leucocitos en la escala “n”. 1 (grave).
Objetivo: el señor presentará una disminución de la infección en 3 semanas alcanzando la escala “n”. 4 (leve).
NIC (3660) Cuidados de las heridas.
Definición: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Medir el lecho de la herida, según corresponda.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. Esto lo realizará la enfermera en cada visita semanal al domicilio.
(6540) control de infecciones.
Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro, lo realizará la enfermera según necesidad y/o protocolo del centro.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando se deben notificar al cuidador. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones, lo realizará la enfermera al iniciar los cuidados en el domicilio.
Necesidad 10: Comunicación
(00051) Deterioro de la comunicación verbal.
r/c: Deterioro del sistema nervioso central, enfermedad fisiológica (p. ej., tumor cerebral, disminución de la circulación cerebral, debilidad del sistema músculo esquelético).
m/p: Dificultad para formar palabras (p. ej., afonía, dislalia, disartria), dificultad para hablar, dificultad para verbalizar.
Con todo esto, todo ha mejorado a excepción:
La ingesta de líquidos orales no ha sido posible ya que por su enfermedad no es capaz de consumir más cantidad de líquido de forma oral.
Turgencia cutánea se consigue el objetivo pero con una semana de retraso.
Ingesta de líquidos es incapaz de ingerir líquidos de manera oral y el objetivo de hidratación ha tardado casi 4 semanas
Disminución del tamaño de la herida favoreciendo el sistema VAC que el epitelio cierre pero la herida aún tiene grandes dimensiones.
BIBLIOGRAFÍA
- Centro de Salud Delicias Sur. Programa informático OMI Aragón
- Elsevier. NNN consult. RELX Group. http://www.nnnconsult.com (Último acceso 19 de octubre de 2018)
- Nadia Hamam Alcober, Laura Grau Salamero, Anxela Soto Rodríguez, Noelia Navamuel Castillo, Isabel Huercanos Esparza. Plataforma Docente Universitaria Universidad San Jorge. http://pdu.usj.es/course/resources.php?id=4173 (último acceso 10 de junio de 2018)
- Lozano Carrero.C. y Hernandez Dominguez Mº.E. Cuidados de enfermería en pacientes sometidos a terapia de presión negativa V.A.C en el proceso de curación de heridas. PAE enfermería. Hospital Universitario Gregorio Marañón.
