AUTORES
- Ana San Román Sanmartín. Enfermera. Aragón, España.
- Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
- Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
- María Adiego Almudévar. Enfermera. Aragón, España.
- Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.
- Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
RESUMEN
El caso clínico de un adolescente de 16 años, diagnosticado con cólico biliar por colelitiasis múltiple. El paciente presenta dolor abdominal, náuseas y vómitos, y es ingresado para una colecistectomía laparoscópica. Tras la cirugía, se le realiza una valoración de enfermería, donde se detectan alteraciones en la alimentación, movimiento y descanso, relacionadas con el postoperatorio. Además, se observa un riesgo de infección debido al procedimiento quirúrgico.
Durante la intervención postquirúrgica, se implementan diagnósticos de enfermería, como dolor agudo y riesgo de infección, siguiendo la taxonomía NANDA. Se planifican cuidados específicos que incluyen manejo del dolor, control de la herida y prevención de infecciones, utilizando medicación pautada como paracetamol, antibióticos y sueroterapia.
La evolución del paciente muestra una mejora en el control del dolor, aunque se requieren medicamentos de rescate. La cicatrización de la herida progresa de manera satisfactoria, y es dado de alta con pautas analgésicas y recomendaciones para el cuidado en casa.
Este caso resalta la importancia de una atención integral y continua, que no solo aborde las necesidades físicas del paciente, sino también sus preocupaciones emocionales, garantizando su recuperación óptima.
PALABRAS CLAVE
Colecistectomía, manejo del dolor, cuidados postoperatorios, cólico biliar.
ABSTRACT
The clinical case of a 16-year-old adolescent diagnosed with biliary colic due to multiple cholelithiasis. The patient presented with abdominal pain, nausea, and vomiting and was admitted for laparoscopic cholecystectomy. After surgery, a nursing assessment was conducted, which identified changes in eating, movement, and rest related to the postoperative period. Furthermore, a risk of infection due to the surgical procedure was noted.
During the postoperative intervention, nursing diagnoses such as acute pain and risk of infection were implemented, following the NANDA taxonomy. Specific care was planned, including pain management, wound control, and infection prevention, using prescribed medications such as paracetamol, antibiotics, and intravenous fluid therapy.
The patient’s progress showed improved pain control, although rescue medications were required. Wound healing was progressing satisfactorily, and he was discharged with analgesic regimens and recommendations for home care.
This case highlights the importance of comprehensive and ongoing care that addresses not only the patient’s physical needs but also their emotional concerns, ensuring optimal recovery.
KEY WORDS
Cholecystectomy, pain managemen, postoperative care, biliary colic.
INTRODUCCIÓN
Introducción del caso y paciente:
Paciente de 16 años, nacido en Zaragoza. Vive con sus padres y su hermana.
El paciente llevaba varios días con dolor en la parte alta del abdomen de intensidad moderada al principio. Con aumento del dolor en las últimas horas previas a acudir a las Urgencias del Hospital y localización del dolor en la zona epigástrica y en la zona de hipocondrio derecho. Acompañado de náuseas y coloración amarilla de la piel.
Tras la valoración de nuestro paciente mediante exploración física, entrevista personal y entrevista con sus padres, junto a distintos exámenes y exploraciones, se diagnostica cólico biliar por colelitiasis múltiple.
Cuando el paciente acudió a urgencias, se le realizó una exhaustiva anamnesis, en ella refirió dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Tras realizar una ecografía abdominal, se diagnosticó cólico biliar por colelitiasis y se procedió a intervenir al paciente.
El paciente es ingresado en la planta de cirugía general para recibir los cuidados post quirúrgicos hasta el alta domiciliaria.
- Alergias: Ácaros
- Patologías previas: Apendicitis aguda gangrenosa.
- Antecedentes familiares: Cáncer de mama (madre).
La entrevista post quirúrgica al ingreso en planta fue realizada por la enfermera de tardes de la planta. En ella se intenta confirmar los datos que aparecen en su historia clínica que fueron recabados a su paso de urgencias con la información que pueda darnos la familia y asi cotejarla. Se intenta hacer partícipe al paciente de la entrevista.
Nos entrevistamos para cotejar la información de la base de datos y obtener datos que nos puedan ser de interés para su ingreso.
- Lo primero que se hizo fue crear un ambiente cómodo y tranquilizador tanto para el paciente como para los padres. Es una situación nueva para todos y puede crearles estrés e incertidumbre. Una vez conseguido y habiendo revisado previamente el informe quirúrgico, preguntamos al paciente y a su familia por su estado físico general actual y su estado general anterior a la intervención.
Nos informan que está bien dentro de la situación, no tiene dolor actualmente y ha despertado bien de la anestesia.
- Nos informan que llevaba varios días con dolor en la zona abdominal, difuso y se calmaba. Con el paso de los días, el dolor se agudizó y se localizó en la zona de hipocondrio derecho y epigastrio, acompañado de náuseas y vómitos
- Al acudir a urgencias se le realizaron las pruebas pertinentes y se realizó la intervención, que tras leer el informe comprobamos que fue sin incidencias.
- Comprobamos su historia clínica y corroboramos alergias y patologías previas.
- Preguntamos si tienen toda la información necesaria y si son conocedores del procedimiento al que ha sido sometido su hijo.
- Realizamos una comprobación de la medicación pautada y verificamos la permeabilidad de la vía periférica de la cual es portador el paciente.
- Se encuentra consciente y orientado en espacio y tiempo. Contesta de forma adecuada a las preguntas realizadas teniendo en cuenta su situación y edad.
Exploración enfermera y valoración física:
- Inspección: No se observa nada que nos haga sospechar de otros problemas de salud, piel íntegra y con buena hidratación y relleno capilar. A excepción de la zona intervenida que cuenta con la herida quirúrgica tapada con un apósito y los cierres han tenido lugar mediante pegamento cutáneo en el quirófano.
- Palpación: Dolor moderado-alto a la palpación de la zona intervenida.
- Percusión: sin alteraciones.
- Auscultación: Normal, ausencia de soplos.
• Escala Númerica de Dolor (Anexo): El paciente puntúa su dolor del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.2
Valoración de los datos según las necesidades de Virginia Henderson3
Respirar normalmente. NO ALTERADO
El paciente tiene una respiración eupneica y un ritmo normal
Comer y beber adecuadamente. ALTERADO
Debido al dolor que sufría no podía comer y beber adecuadamente antes de su intervención, durante las primeras horas después de la cirugía, también se vio alterado puesto que se tiene que mantener una dieta absoluta.
Eliminar desechos corporales: NO ALTERADO Es capaz de controlar sus esfínteres
Moverse correctamente y mantener una postura deseable. ALTERADO debido a la intervención no puede moverse correctamente.
Dormir y descansar. NO ALTERADO
No tiene dificultad para dormir ni mantener el sueño.
Elegir ropa adecuada, vestirse y desvestirse. ALTERADO
Los primeros días tras la intervención es normal precisar ayuda para vestirse y desvestirse
Mantener la temperatura corporal. NO ALTERADO
Se encuentra afebril y mantiene su temperatura corporal alrededor de los 36,6ºC
Mantener el cuerpo limpio y bien arreglado y proteger el tegumento. NO ALTERADO
Independiente y autónomo en su higiene dentro de su edad.
Evitar peligros ambientales y lesionar a otros. NO ALTERADO consciente y orientada en espacio y tiempo.
Comunicarse con los demás. NO ALTERADO
Capaz de expresarse correctamente y de comunicarse y entenderse con los demás
Orar según su propia fe. NO ALTERADO
Trabajar de modo que haya un sentimiento de logro. NO ALTERADO
Jugar o participar en diferentes formas de recreación. ALTERADO Las primeras semanas tras la intervención va a sufrir una limitación respecto a lo que hacía anteriormente y va a tener que mantener reposo absoluto durante una semana y reposo relativo 1 mes más.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo “normal” y la salud y utilizar los recursos de salud disponibles. NO ALTERADO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NO, NIC
Teniendo en cuenta las necesidades descritas en apartados anteriores y gracias a la valoración, se realizan una serie de diagnósticos siguiendo la taxonomía II de NANDA Internacional y formato PES (Problema r/c Etiología m/p Signos y Síntomas), para ello, utilizando la aplicación electrónica NNNConsult4:
[00132] Dolor agudo r/c apendicitis aguda m/p informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor
⁻ Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
⁻ Dominio: 12 Confort.
⁻ Clase: 1 Confort físico.
⁻ Necesidad: 9 Evitar peligros.
⁻ Patrón 6: Cognitivo-perceptivo.
[00004] Riesgo de infección m/p procedimiento invasivo.
⁻ Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
⁻ Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
⁻ Clase: 1 Infección.
⁻ Necesidad: 9 Evitar peligros/ seguridad.
⁻ Patrón: 1 Percepción- manejo de la salud.
Una vez realizados los diagnósticos de enfermería de acuerdo a las necesidades que presenta el paciente y tratando de actuar de la mejor manera para su estado, se desarrollan unos objetivos y actividades que consigan llegar a los resultados óptimos gracias a la taxonomía NOC y NIC.
[00132] Dolor agudo.
NOC (2305) Recuperación quirúrgica: posoperatorio inmediato.
Definición: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: AA Respuesta terapéutica.
INDICADOR:[230522] Dolor.
Escala: 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.
Se trabajará de forma multidisciplinar para conseguir erradicar lo máximo posible el dolor que pueda tener el paciente debido a la intervención quirúrgica.
NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo.
Dominio: 1 Fisiológico: Básico.
Clase: E Fomento de la comodidad física.
QUIÉN Y CUÁNDO:
El personal de enfermería de la planta será el encargado del correcto abordaje del dolor del paciente. Administrando los fármacos pautados por orden médica y reevaluando las veces necesarias.
ACTIVIDADES:
- Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación.
- Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor.
- Prevenir los efectos secundarios de los medicamentos.
- Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.
[00004] Riesgo de infección.
NOC: (2305) Curación de la herida: por primera intención.
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
INDICADOR: [110214] Formación de cicatriz.
Escala: 09 Rango sobre el que se extiende una entidad.
El objetivo es conseguir que las heridas quirúrgicas progresen de manera adecuada y se consiga la cicatrización.
NIC: [2300] Administración de medicación.
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Enfermería sería el personal encargado de administrar los medicamentos para evitar infecciones tales como antibióticos que han sido pautados por el médico.
EL plan de cuidados planteado para está fundamentado en su cuidado durante su ingreso en la planta de Cirugía General del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Abarca desde el momento que recibimos al paciente en planta tras su paso por quirófano y URPA (Unidad de Reanimación Post Anestésica) hasta su alta a domicilio a los 3 días de ingreso.
El objetivo principal es mantener al paciente con el nivel más bajo de dolor posible y evitar infecciones asociadas a la intervención y a su ingreso.
Además, como objetivos secundarios se tendrán en cuenta algunos como mantener un ambiente adecuado para el paciente y su familia durante su ingreso. Conseguir unos niveles de temor y ansiedad bajos, debido al miedo que puede generarle el ingreso por su edad.
Pese a su edad se mostró colaborativo durante su estancia.
Durante su estancia se administraron distintas medicaciones pautadas por cirugía, quienes fueron los encargados de su intervención.
Su pauta durante el ingreso fue:
- Paracetamol 300 mg/6h IV: 3-9-15-21h
- Metamizol 600 mg/6h IV: 6-12-18-24h
- Ondansetrón 2 mg/8h IV: 8-16-24h
- Amoxicilina-Clavulánico 400 mg/8h IV: 8-16-24h
- Metronidazol 175 mg/8h IV: 8-16-24h
- Gentamicina 90 mg/24h IV: 21h
- Sueroterapia 900ml/24 IV: 37,5ml/h
Todo lo realizado al paciente durante su ingreso es correctamente registrado en su Historia Clínica Electrónica para que quede constancia de todo lo administrado y pautado.
Además, a la familia se le entrega a su alta un documento de alta médica y un documento de alta de enfermería en los que consta toda la información relacionada con la intervención relacionada y los cuidados necesarios en el domicilio.
- (2305) Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
Pese a administrar la analgesia a sus horas pautadas, ha precisado de medicación de rescate durante su ingreso. El nivel de dolor ha ido disminuyendo, pero no hemos conseguido llegar a la puntuación esperada, por lo que el paciente se va de alta con una pauta analgésica prescrita.
- (2305) Curación de la herida: por primera intención.
Hemos conseguido la formación de cicatriz que esperábamos para el tiempo de curación desde la intervención hasta su alta domiciliaria. Con el paso de los días y con los cuidados específicos, conseguiremos el cierre total de las incisiones.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El caso resalta la importancia de una atención integral en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. La valoración inicial y postoperatoria, incluyendo el manejo del dolor y la prevención de infecciones, fue esencial para su recuperación. Aunque el paciente experimentó dolor moderado que requirió medicación de rescate, el control adecuado del dolor y la administración de antibióticos evitaron complicaciones.
El proceso de cicatrización de la herida fue satisfactorio, lo que subraya la eficacia de los cuidados postquirúrgicos. Además, la colaboración de la familia y la creación de un ambiente cómodo ayudaron a reducir el estrés y la ansiedad del paciente.
En conclusión, una valoración exhaustiva, el manejo adecuado del dolor y el cuidado de la herida son fundamentales para una recuperación exitosa. La atención personalizada y el apoyo familiar son claves para mejorar los resultados postquirúrgicos y asegurar una evolución favorable del paciente
- Berman A., Snyder S., Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb, 9ºedición, vol.1, Madrid Pearson Educación SA, 2013.
- ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR. Comunidad.madrid. [citado el 23 de junio de 2025]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/hospital/fuenlabrada/file/3872/download?token=I0A3SXC5
- Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson Pasillitos de Hospital. 2018 Disponible en: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia-basica-de-valoracion-segun-14necesidades-de-v-henderson/ (último acceso 29 de abril de 2025)
- Elsevier B.V. NNNConsult. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 29 de abril de 2025)
