Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con amputación de miembro inferior derecho debido a una isquemia arterial aguda.

AUTORES

1. Ester Marquina de Diego. Graduado en Enfermería. Centro de Salud La Almunia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Carlota Canet Fajas. Licenciada en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Almunia. Servicio Aragonés de Salud.
3. Mario Luis Amador Luna. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Andorra. Servicio Aragonés de Salud.
4. Tamara Muñoz Bernad. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Mas de las Matas. Servicio Aragonés de Salud.
5. Alfonso Felipe Rubio. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur. Servicio Aragonés de Salud.
6. Manuel Rosado Grande. Graduado en Enfermería. Otorrinolaringología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Entendemos como amputación a la supresión de un miembro o una parte de éste de manera quirúrgica, traumática o bien congénita. Dicha imputación producirá en la persona un antes y un después en su vida, tanto física como mentalmente hablando, por lo que es de vital importancia apoyar al paciente en su nueva etapa de adaptación para lograr una mayor autonomía tanto en las actividades básicas como instrumentalizadas de la vida diaria.

Para ello se debe elaborar por parte de enfermería lo que denominamos un plan de cuidados enfermero personalizado, ya que cada paciente necesita una atención distinta y personalizada. Este plan de cuidados se ha elaborado mediante la taxonomía NANDA, NIC Y NOC, y se han seleccionado de los 267 diagnósticos actuales los más acordes para la valoración de este paciente ¹.

PALABRAS CLAVE

Amputación quirúrgica, isquemia, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

We understand as amputation the suppression of a limb or a part of it in a surgical, traumatic or congenital way. Said amputation will produce a before and an after in the person’s life, physically and mentally speaking, so it is of crucial importance the support to the patient in his new stage of adaptation to achieve greater autonomy in both basic and instrumentalized activities of daily life.

Therefore, the nurse team must prepare what we call a personalized nursing care plan, since each patient needs different and personalized attention. This care plan has been prepared using the NANDA, NIC and NOC taxonomy, and the most appropriate ones for the evaluation of this patient have been selected from the 267 current diagnoses.

KEY WORDS

Amputation, surgical, ischemia, patient care planning, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de las amputaciones de miembros inferiores tiene como causas más comunes problemas vasculares con un 54% de los casos, traumáticas un 45% y como consecuencia del cáncer un 2%, según datos registrados por la organización Amputee Coalition ². Se conoce que la diferencia de amputaciones entre varones y mujeres es considerable, habiendo una prevalencia mayor en hombres que en mujeres ^3,4.

En la actualidad, se sabe que alrededor de un 70% de los casos son de miembros inferiores de los cuales son transtibiales, o lo que es lo mismo amputaciones por debajo de la rodilla y de ese escalofriante porcentaje se estima que entre un 40% y un 70% de las amputaciones son consecuencia de padecer Diabetes Mellitus ⁵.

Dependiendo de la zona por donde se ampute, el paciente tendrá más o menos dificultades a la hora de movilizarse y de mantener el equilibrio, siempre y cuando hablemos de amputación de miembro inferior, de manera que conforme más miembro esté amputado menor estabilidad. Eso quiere decir que un paciente con una amputación transtibial va a tener mayor estabilidad y mayor velocidad de marcha que un paciente que se le realice una amputación transfemoral ⁶. Actualmente los niveles de amputación son varios y se muestran a continuación:

• Si la amputación se realiza entre el hueso de la cadera y la rodilla, hablaremos de amputación transfemoral o dicho vulgarmente por encima de la rodilla ^6-8.
• Si la amputación es a través de la articulación de la rodilla entonces hablamos de desarticulación de la rodilla ^6-8.
• Si es entre el tobillo y la rodilla, nos referiremos a amputación transtibial o por debajo de la rodilla ^6,7.
• Será desarticulación de tobillo cuando se realice a través del tobillo ^6-8.
• Si la amputación es en el pie, a través de la articulación mediotarsiana transversa, (ubicada próxima al tarso del pie) entonces hablamos de amputación de Chopart o de la articulación transversa del Tarso ⁴.
• A diferencia de la anterior, si la amputación es de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos nos referiremos a ella como amputación transmetatarsal o de Syme ^6,7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 68 años en el momento del diagnóstico, sin alergias medicamentosas conocidas hasta el momento y como únicos antecedentes de interés Diabetes Mellitus tipo II ya en tratamiento con ADO desde hace 3 años, sufre hace un año y medio una isquemia arterial aguda de extremidad inferior derecha provocado por una trombosis de aneurisma de poplíteo .Se le interviene de urgencia para colocación de bypass y en el post-operatorio inmediato se sospecha de trombosis de bypass por frialdad y falta de sensibilidad de la extremidad, por lo que se vuelve a intervenir.

Finalmente se acaba realizando amputación de Chopart en un primer momento y tras complicaciones varias en la cicatrización, seis meses después se realiza reamputación inusual a la altura del talón con seccionamiento del tendón de aquiles.

En ambas intervenciones tratamiento con VAC (cierre asistido por vacío), por dehiscencia de los tejidos y curas cada 24-48h, por complicaciones en la cicatrización. Realiza múltiples ingresos en el hospital por contaminación de la herida con distintas bacterias lo que conlleva a realizar tratamiento con antibióticos intravenosos.

En cuanto al resto de datos del paciente, es un paciente que permanece en todo momento orientado, eupneico y colaborador. Sus constantes vitales se mantienen estables.

Respecto a su medicación habitual: Lansoprazol de 30 mg, Tamsulosina de 0,4 mg, Ácido acetilsalicílico 100 mg, Xigduo 5 mg/850 mg, Nitroplast 5 mg/24h.

En todos sus ingresos desde la amputación se le han realizado análisis de sangre, cultivos de la amputación por exceso de exudado y maloliente y antes de realizar las intervenciones se realizó placa de tórax y electrocardiograma.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

• NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

No se observa alteración de esta necesidad. Tanto la respiración como la saturación de oxígeno en sangre se encuentran dentro de los parámetros normales. No fumador.

• NECESIDAD 2: Comer y beber adecuadamente.

No se observa alteración de esta necesidad. El paciente sigue una dieta normal reducida en azúcar por su diabetes y de esto se encarga la institución donde ingresó en el momento que empezó a padecer la enfermedad. Tienen un menú variado a lo largo de toda la semana y realizan entre 4 y 5 comidas diarias.

En cuanto a líquido, el paciente beba abundante agua, alrededor de 1,5 litros, ya que tiene su propia botella en la habitación.

• NECESIDAD 3: Eliminar los desechos corporales.

No se observa alteración de esta necesidad. El paciente al margen de permanecer en silla de ruedas desde la amputación, puede realizar sin problemas las micciones y defecaciones diarias, siendo él mismo el que realiza la transferencia de la silla al baño.

• NECESIDAD 4: Moverse y mantener una buena postura.

En el caso de esta necesidad sí que diremos que está alterada debido a los problemas de movilidad que tiene desde su amputación. Desde ese momento emplea silla de ruedas para su movilidad en el día a día y aunque el paciente trata de realizar todas las tareas el solo, aún sigue en proceso de adaptación y precisa ayuda en algunas actividades de la vida diaria (ABVD) como ducharse y otras instrumentalizadas (AIVD) como hacerse la cama.

• NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

Esta necesidad estuvo alterada en un principio en el momento del diagnóstico y de la primera amputación porque tenía dificultad para conciliar el sueño, pero actualmente podemos decir que el paciente descansa bien y no precisa de ninguna medicación o ayuda para ello.

• NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada.

En un principio tras la segunda amputación, la cual fue la que le produjo más inestabilidad general, le costó adaptarse a la hora de vestirse y desvestirse por no poder mantenerse de pie sin apoyo. Con el paso del tiempo ha ido adquiriendo técnicas que le ayudan a realizar la acción de una manera más cómoda y sencilla.

• NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

No presenta alteración en esta necesidad manteniendo temperaturas en torno a 36ºC, exceptuando los momentos de infección de la lesión que en ocasiones le han producido fiebre por presencia de bacterias.

• NECESIDAD 8: Mantener el cuerpo limpio.

No se observa alteración en esta necesidad. El paciente realiza su higiene diaria con ayuda de los trabajadores de la residencia empleando la silla especial que tienen para realizar los aseos de los pacientes con dificultad en la movilidad. El paciente es muy cuidadoso con su lesión y exceptuando el manchado del vendaje producido por el propio exudado, él lo mantiene siempre en perfectas condiciones entre cura y cura.

• NECESIDAD 9: Prevenir los peligros ambientales.

Podríamos observar alteración de esta necesidad en cuanto a las transferencias del paciente de la silla a la cama, o al WC ya que no son habitaciones adaptadas al 100% a pacientes con esta discapacidad. Actualmente le ayudan con las duchas. No hay riesgo de caerse por las escaleras porque hay puertas en cada tramo de escaleras. En cuanto a la medicación es la propia residencia la que les proporciona la medicación y él es conocedor total de qué medicación toma en cada momento.

• NECESIDAD 10: Comunicarse.

No se observa alteración de esta necesidad. El paciente puede comunicarse de manera correcta con todo su entorno tanto personal como de la residencia. Ha hecho buenas relaciones en la residencia y habla a menudo con familiares por teléfono cuando no pueden venir a verlo. Está viudo desde hace 6 años. permanecen en contacto telefónico.

• NECESIDAD 11: Vivir según las creencias.

No presenta alterada esta necesidad. No sigue ninguna religión.

• NECESIDAD 12: Trabajo satisfactorio.

No se observa alteración en esta necesidad. No presenta dificultades económicas y lleva jubilado 5 años.

• NECESIDAD 13: Ocio y acciones recreativas.

Sí que podríamos decir que esta necesidad está alterada debido a que ya no desarrolla las actividades de ocio que realizaba antes de padecer el problema. Al paciente le gustaba salir con la bicicleta. Otras actividades de ocio como jugar a las cartas no han sufrido modificación.

• NECESIDAD 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.

Al no presentar deterioro cognitivo ni ninguna alteración neurológica podemos decir que esta necesidad tampoco está alterada. No presenta ningún impedimento a la hora de desarrollarse y aprender cosas nuevas.

ESCALA DE NORTON:

En esta escala y debido al uso de la silla de ruedas nuestro paciente obtiene una puntuación de 14 puntos por lo que el riesgo de padecer una úlcera por presión es medio/moderado.

ESCALA DE BARTHEL:

Con una puntuación de 80 podemos considerar que nuestro paciente tiene una dependencia leve.

 

PLANIFICACIÓN

Diagnósticos de enfermería (NANDA), Objetivos (NOC) e Intervenciones (NIC).

A continuación, se van a presentar los diagnósticos que se han considerado más relevantes para este paciente. Además, hemos seleccionado los objetivos realistas que más se adecuan al paciente y se van a indicar las intervenciones que se han llevado a cabo para lograr dichos objetivos.

1. NANDA. Deterioro de la movilidad física.

Código del diagnóstico: 00085.

Definición: es la disminución para moverse en una persona de manera autónoma.

Formato PES (Problema, Etiología, Sintomatología): Deterioro de la movilidad física r/c falta de integridad en miembro inferior derecho m/p la inestabilidad y el dolor.

1.1 NOC.

Aceptación: estado de la salud (1300).

Indicadores:

[130007] Expresa sentimientos sobre el estado de salud. Escala de valoración M: Siempre demostrado (5)

[130008] Reconocimiento de la realidad de la situación de salud. Escala de valoración M: Frecuentemente demostrado (4).

1.1.1 NIC.

5270 Apoyo emocional.

5240 Asesoramiento.

1.2 NOC.

Adaptación a la discapacidad física (1308).

Indicadores:

[130812] Acepta la necesidad de asistencia física. Escala de valoración M: Frecuentemente demostrado (4).

[130803] Se adapta a las limitaciones funcionales. Escala de valoración M: A veces demostrado (3).

1.2.1 NIC.

1800 Ayuda con el autocuidado.

200 Fomento del ejercicio.

1.3 NOC.

Forma física (2004).

Indicadores:

[200401] Fuerza muscular. Escala de valoración A: moderadamente comprometido (4) (por el tiempo que ha estado encamado).

[200405] Ejercicio habitual. Escala de valoración A: moderadamente comprometido (4).

[200404] Participación en actividades físicas. Escala de valoración A: Gravemente comprometido (5) (Actualmente no participa en ninguna debido que está en proceso adaptativo de su nueva situación).

1.3.1 NIC.

5246 Asesoramiento nutricional.

5612 Enseñanza: ejercicio prescrito.

 

2. NANDA. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Código del diagnóstico: 00047.

Definición: Cuando la piel del paciente corre peligro de sufrir lesiones.

Formato PES: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de la silla de ruedas m/p eritema en zona de presión continua.

Como factor de riesgo resaltaría la inmovilización.

2.1 NOC.

Control del riesgo (1902).

Indicadores:

[190207] Sigue las estrategias del control de riesgo seleccionadas. Escala de valoración M: Frecuentemente demostrado (4).

[190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud. Escala de valoración M. Siempre demostrado (5).

2.1.1 NIC.

Prevención de úlceras por presión (3540).

Vigilancia de la piel (3590).

2.2 NOC.

Estado nutricional (1004).

Indicadores:

[100411] Hidratación. Escala de valoración B: desviación leve (4).

[100402] Ingesta alimentaria. Escala de valoración B: Sin desviación (5).

2.2.1 NIC.

1100 Manejo de la nutrición.

4120 Manejo de líquidos.

2.3 NOC.

Movilidad (0208).

Indicadores:

[020814]Se mueve con facilidad. Escala de valoración A: Moderadamente comprometido (2).

[020801]Mantenimiento del equilibrio. Escala de valoración A: A veces comprometido (3).

2.3.1 NIC.

0200 Fomento del ejercicio.

0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.

 

3. NANDA. Riesgo de caídas.

Código del diagnóstico: 00155.

Definición: Es la vulnerabilidad que puede presentar un paciente a sufrir una lesión al producirse una caída.

Formato PES (Problema, Etiología, Sintomatología): Riesgo de caídas r/c falta de integridad en miembro inferior derecho y uso de silla de ruedas.

Como factores de riesgo encontramos el uso de la silla de ruedas.

3.1 NOC.

Conducta de prevención de caídas (1909).

Indicadores:

[190910] Uso de zapatos con cordones bien ajustados. Escala de valoración F: Completamente adecuado (5).

[190911] Adaptación de la altura adecuada del WC. Escala de valoración F: Inadecuado (1).

3.1.1 NIC.

1260 Manejo del peso.

5395 Mejora de la autoconfianza.

3.2 NOC.

Ambiente seguro del hogar (1910).

Indicadores:

[191013]Reorganización del mobiliario para reducir riesgos. Escala de valoración F: Inadecuado (1).

3.2.1 NIC.

7892 Transporte dentro de la instalación.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

 

EJECUCIÓN

El paciente ha realizado en todo momento cada una de las actividades que se le han ido indicando y pautando y a la par que él lo realizaba, se ha ido supervisando y registrando el cumplimiento de las mismas para finalmente poder llevar a cabo una buena evaluación, tanto de los objetivos como de las intervenciones logradas.

 

CONCLUSIÓN

Mediante el caso presentado se deja constancia de que las amputaciones no solo producen en el paciente y en el entorno modificaciones de índole físico, sino que también tambalean la salud mental y el entorno social de dichos pacientes, ocasionándoles modificaciones en sus actividades de la vida diaria. Mediante la realización del proceso de atención enfermero se pretende facilitar la adaptación de dichos pacientes a su nueva vida, abordando los puntos que más afectan a cada uno de ellos, estableciendo unos objetivos realistas los cuales se tratan de conseguir llevando a cabo las intervenciones propuestas por el equipo para mejorar la calidad de vida del paciente en esta nueva etapa de su vida.

En el caso de este paciente ha sido posible llevar a cabo todas y cada una de las intervenciones propuestas y por tanto se han podido cumplir los objetivos propuestos para él.

 

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