Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con cirrosis hepática. Caso clínico

6 abril 2023

AUTORES

  1. Nuria Esther Lario Marin. (Graduada en Enfermería, Digestivo, Hospital Miguel Servet, Zaragoza).
    Ana Isabel Sanz Domingo. (Graduada en Enfermería, CS Sagasta-Miraflores, Zaragoza).
  2. Leticia Ferrer Aguiló. (Graduada en Enfermería, CS Sagasta-Ruiseñores, Zaragoza).
  3. Daniel Lorente Fernández. (Graduado en Enfermería, CS Valdefierro, Zaragoza).
  4. Ana Garrido Carrera. (Graduada en Enfermería, CS Casablanca, Zaragoza).
  5. Sara Larraz Giganto. (Graduada en Enfermería, UCI Polivalente, Hospital Miguel Servet, Zaragoza).

 

RESUMEN

La cirrosis hepática es la consecuencia final de muchas enfermedades hepáticas crónicas en la que se produce una alteración de la estructura normal del hígado y de la vascularización. Es una enfermedad frecuente en el mundo y de gran importancia debido a su alta mortalidad asociada. Suele aparecer en la edad adulta y sexo masculino. Se diferencian dos fases, cirrosis compensada y descompensada y a cada una de ellas se le asocian unas características clínicas, complicaciones y pronóstico diferente. El diagnóstico se obtiene mediante el estudio de diversas pruebas: analítica sanguínea, diferentes técnicas de imagen y la fibroelastografía entre otras. En este artículo se desarrolla un proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso de un hombre de 64 años al que se le ha diagnosticado cirrosis hepática.

PALABRAS CLAVE

Cirrosis hepática, cirrosis alcohólica, signos y síntomas.

ABSTRACT

Liver cirrhosis is the final consequence of many chronic liver diseases in which there is an alteration of the normal structure of the liver and its vascularization. It is a frequent disease in the world and of great importance due to its high associated mortality. It usually appears in adulthood and male sex. Two phases are differentiated, compensated and decompensated cirrhosis, and each of them is associated with different clinical characteristics, complications, and prognosis. The diagnosis is obtained by studying various tests: blood tests, different imaging techniques and fibroelastography, among others. This article develops a nursing care process (PAE) in the case of a 64-year-old man who has been diagnosed with cirrhosis of the liver.

KEY WORDS

Liver cirrhosis, alcoholic cirrhosis, signs and symptoms.

INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática es la consecuencia final de muchas enfermedades hepáticas crónicas que ocasionan una alteración histopatológica difusa del hígado caracterizada por daño parenquimatoso hepático, fibrosis tisular con formación de septos que conectan distintas estructuras vasculares del lobulillo hepático y creación de nódulos de tejido estructuralmente anormales o de regeneración. Se produce una alteración de la estructura normal del hígado y de la vascularización.

Es una enfermedad frecuente en el mundo y de gran importancia debido a su alta mortalidad asociada. Según los factores etiológicos su prevalencia varía de un país a otro. A pesar de haber casos en los jóvenes suele aparecer en la edad adulta, predominando en el sexo masculino. Otros factores que aumentan la probabilidad de aparición de cirrosis son la raza negra, un nivel económico bajo y un entorno urbano desfavorable, además de la posible predisposición genética.

La mayoría de las causas de cirrosis hepática en países occidentales son el consumo crónico de alcohol, la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHNA) y la hepatitis crónica vírica, destacando el gran número de casos de hepatitis C a escala mundial. Otras causas frecuentes de lesión hepática con evolución hacia cirrosis son la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria o la hemocromatosis1,2.

Podemos diferenciar dos fases, cirrosis compensada y descompensada con distintos estadios dentro de las mismas. A cada una de ellas se le asocian unas características clínicas, complicaciones y pronóstico diferente. En la cirrosis compensada se diferencian 3 subtipos en función de la ausencia o presencia de varices esofágicas sin llegar a aparecer complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, los pacientes suelen estar asintomáticos y representa la fase más larga de la enfermedad y de mejor pronóstico. Por el contrario, la fase descompensada se define por la aparición de complicaciones de la hipertensión portal como son hemorragia por varices, la encefalopatía hepática y la ascitis. Esta fase se relaciona con un peor pronóstico3. La disfunción hepatocelular da lugar a trastornos de la coagulación, hipoalbuminemia e ictericia1. La aparición de dolor en estos pacientes oscila entre el 30% y 40 % y se asocia a las distintas complicaciones4.

Para el diagnóstico es importante el examen físico prestando atención a los signos mucocutáneos de ictericia y arañas vasculares. Otros signos físicos son la hepatomegalia, esplenomegalia y circulación colateral abdominal

Para completar el estudio se realizará una analítica sanguínea que incluya estudio del perfil hepático (ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina), de la función renal y de los parámetros nutricionales (proteína, albúmina, vitaminas) así como una prueba de imagen siendo de elección la ecografía. Todo ello permitirá conocer el alcance de la lesión hepática.

En el caso de una cirrosis compensada los parámetros y pruebas descritas anteriormente pueden resultar normales por lo que se incluirán pruebas como tomografía computarizada o la resonancia magnética que permiten realizar un estudio morfológico del hígado mucho más preciso. Otras pruebas relevantes son: ecografía con transductor de alta frecuencia, fibroelastografía, biopsia hepática y estudio hemodinámico hepático2.

El tratamiento dependerá de la fase y estadio en la que se encuentre el paciente y se basa en tratar las causas que originan la enfermedad. Un tratamiento etiológico eficaz (abstinencia de alcohol, curación de la hepatitis C, control de la viremia) en los casos de cirrosis ya instaurada puede producir una evolución hacia formas más benignas de la enfermedad y de mejor pronóstico. El trasplante hepático está indicado en los enfermos que han desarrollado complicaciones de su hepatopatía y se han descompensado1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años que acude a urgencias por empeoramiento del estado general en los últimos días, confusión, desorientación. Sus familiares refieren que está despistado, completamente desorientado. Presenta fluctuación del nivel de consciencia, dificultad para encontrar palabras. El inicio de los síntomas coincide con un periodo de más estreñimiento. No clínica respiratoria ni miccional. Actualmente somnoliento.
Episodios previos similares por descompensación hepática.

Antecedentes: cirrosis hepática y hepatopatía crónica por VHC, enolismo crónico.

Medicación habitual: Aldactone 100 mg 1 comp/24h, Seguril 40 mg 1 comp/24h, Omeprazol 20 mg 1 comp/24h, Lactulosa 10 gr 3 comp/24h, Micralax si precisa, Trankimazin 1mg a las 23h si precisa. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general: paciente reactivo al dolor y a estímulos verbales. Ictericia franca, normohidratado. Tensión arterial: 128/73, frecuencia cardíaca: 57 p.m., temperatura: 36´3 C, saturación de oxígeno: 96% basal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. Peristaltismo disminuido, sin soplos abdominales. Circulación colateral sin ascitis. No edemas.

Pruebas complementarias: analítica de sangre completa y analítica de orina básica.

Diagnóstico principal: cirrosis hepática.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La siguiente valoración se hace de acuerdo con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Necesidad de oxigenación: el paciente presenta buenos niveles de saturación basal, no necesita soporte ventilatorio.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: no presenta náuseas ni vómitos. La ingesta y el tipo de dieta dependerá del nivel de consciencia que presente el paciente. Si su nivel de consciencia es bueno tolerará una dieta basal, por lo contrario, existirá riesgo de atragantamiento y/o broncoaspiración. Asimismo, precisará de batidos proteicos. Está prohibido el consumo de alcohol u otras sustancias tóxicas.

3. Necesidad de eliminación: presenta estreñimiento de varios días de evolución. El patrón miccional no está alterado. La autonomía del paciente dependerá del nivel de consciencia. En los momentos en los que empeora su nivel de consciencia y presenta un estado más somnoliento precisará del uso de pañal y/o ayuda para ir al baño.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: es independiente para levantarse y acostarse. En planta requiere ayuda debido a su empeoramiento general.

5. Necesidad de sueño y descanso: en ocasiones precisa de ayuda farmacológica vía oral para dormir.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: parcialmente dependiente para el acto de vestirse y aseo personal.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: a su llegada a planta afebril.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel: ictericia franca. Normohidratado.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: preocupación por el ingreso y el proceso de la enfermedad.

10. Necesidad de comunicarse: autónoma para la comunicación. Patrón alterado en momentos de más somnolencia.

11. Necesidad de vivir según creencias y valores: no se valora.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: no se valora.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: no se valora.

14. Necesidad de aprendizaje: se requiere de la colaboración de la familia y su propia colaboración para comprender el proceso de la enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA/NIC/NOC

 

NANDA [00178] Riesgo de deterioro de la función hepática: susceptible de una disminución de la función hepática, que puede comprometer la salud.

Diagnóstico de enfermería: riesgos de deterioro de la función hepática relacionado con uso inadecuado de sustancias.

NOC [1903] Control del riesgo: consumo de alcohol. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud asociadas al consumo de alcohol.

Indicadores:

[190301] Reconoce los factores personales de riesgo por el abuso de alcohol.

[190314] Reconoce cambios en el estado general de salud.

[190316] Controla la ingestión de alcohol.

NIC [4500] Prevención del consumo de sustancias nocivas. Prevenir un estilo de vida que incurra en el alcoholismo y el consumo de drogas.

Actividades:
Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del estilo de vida.

Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir tensiones.

NIC [5510] Educación para la salud: desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:
Determinar el apoyo de la familia, compañeros y comunidad a las conductas que induzcan la salud.

Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.

 

NANDA [00011] Estreñimiento: evacuación de heces infrecuente o con dificultad.
Diagnóstico de enfermería: estreñimiento relacionado con alteración del sistema digestivo manifestado por disminución en el patrón de eliminación fecal.

NOC [0501] Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces.

Indicadores:

[50101] Patrón de eliminación.

[50112] Facilidad de eliminación de las heces.

[50110] Estreñimiento.

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal. Prevención y alivio del estreñimiento.

Actividades:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

Vigilar la existencia de peristaltismo.

Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.

Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

Pesar al paciente regularmente.

NIC [2304] Administración de medicación: oral. Preparación y administración de medicamentos por la boca.

Actividades:
Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con alimentos, según corresponda.

Mezclar medicamentos de mal sabor con los alimentos o líquidos, según corresponda.

Ayudar al paciente con la ingestión de los medicamentos, si lo precisa.

NIC[2315] Administración de medicación: rectal. Preparación e introducción de supositorios rectales.

Actividades:
Controlar si se producen los efectos de la medicación.

Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Buey L, González Mateos F, Moreno-Otero R. Cirrosis hepática. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Enero de 2012 [Citado 3 Feb 2023];11(11):625-33. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0304-5412(12)70359-1.
  2. Rincón D, Bañares R. Cirrosis hepática. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Mayo de 2016 [Citado 3 Feb 2023];12(11):597-605. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2016.05.010
  3. Fortea JI, Carrera IG, Puente A, Crespo J. Cirrosis hepática. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. Abril de 2020 [Citado 27 Feb 2023];13(6):297–307. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2020.04.001
  4. Ojeda A, Moreno LA. Tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepática. Gastroenterología y Hepatología [Internet]. Enero de 2014 [Citado 27 Feb 2023];37(1):35–45. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.05.007
  5. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018-2020. [Citado 4 Feb 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
  6. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [Citado 4 Feb 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
  7. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7a edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [Citado 4 Feb 2023]. Disponible en:https://www.nnnconsult.com/nic

 

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