Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Caso clínico

24 abril 2024

 

AUTORES

  1. Rosa Isabel Rodríguez Castillo. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Sara Allona López. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
  3. África Borja Navarro. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Elvira María Gracia Esteve. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Marta Espona Vizán. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
  6. María del Pilar Sáez Ruiz. Enfermera, Unidad Infecciosas, Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es frecuente en niños y un motivo de consulta común en los servicios de Urgencias pediátricos. La mayoría de los TCE son leves (escala de Glasgow 14 o 15) con muy bajo riesgo de lesión traumática clínicamente importante. La mayoría de los niños con un TCE pueden ser dados de alta, con unas recomendaciones de observación domiciliaria por un adulto responsable durante 24-48 horas y tratamiento sintomático1.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, vómitos, atención de enfermería.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is common in children and a common reason for consultation in pediatric emergency services. Most TBIs are mild (Glasgow scale 14 or 15) with very low risk of clinically significant traumatic injury. Most children with a TBI can be discharged, with recommendations for home observation by a responsible adult for 24-48 hours and symptomatic treatment1.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, vomiting, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es un golpe en la región craneal o facial capaz de herir el cuero cabelludo o la cara y de afectar, en mayor o menor medida, al nivel de conciencia. La gravedad del TCE depende del modo en cómo ocurrió el traumatismo (caídas, accidentes de tráfico, agresiones, etc.) y de la aparición de complicaciones tras el mismo.

Los huesos del cráneo, gruesos y duros, ayudan a proteger el cerebro de lesiones. Además, el encéfalo está rodeado de capas de tejido (meninges) que contienen líquido cefalorraquídeo y sirven de amortiguadores si se producen traumatismos. Por lo tanto, la mayoría de bultos y golpes en la cabeza no lesionan el cerebro y casi todos los traumatismos craneales que no afectan el cerebro se consideran menores.

Las causas frecuentes de los traumatismos craneales comprenden las caídas, los accidentes de tráfico, las agresiones y los accidentes acaecidos durante la práctica deportiva y las actividades recreativas.

La sintomatología en pacientes con traumatismos craneales leves suele ser cefalea, mareos o aturdimiento. Algunas personas presentan confusión leve, náuseas y, muy frecuentemente en los niños, vómitos. Los niños más pequeños suelen tener irritabilidad.

Las personas con traumatismos craneales más graves tienen pérdida de consciencia o síntomas de disfunción cerebral2.

Se considera como TCE leve, aquel en el que el paciente presenta una puntuación en la escala de Glasgow de 14-15 en el momento de la exploración, cuyo mecanismo de producción haya sido de baja energía, no presente amnesia pos-traumática, focalidad neurológica ni signos externos de sospecha de fractura craneal.

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es una de las herramientas más usadas para clasificar la severidad del mismo en el departamento de urgencias. Una puntuación de 13-15 puntos se clasifica como un TCE leve, 9-12 puntos TCE moderado y ≤ a 8 puntos indica un TCE severo. La literatura describe que entre el 60-70% de los casos generalmente son categorizados como TCE leve. La importancia de realizar una adecuada clasificación del paciente pediátrico en el servicio de urgencias basada en una adecuada anamnesis, exploración física y neurológica exhaustiva, y la aplicación de diversas reglas de predicción clínica o escalas de severidad de trauma, radica en poder identificar con mayor precisión los pacientes que por su contexto clínico requieren la utilización de estudios complementarios tales como, la tomografía computarizada (TC) de cráneo o resonancia magnética nuclear, así como, favorecer el inicio de un tratamiento temprano y oportuno en pro de mejorar el pronóstico vital y disminuir el riesgo de secuelas tanto físicas como neurológicas3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 9 años que acude a urgencias por TCE hace una hora, mientras estaba en atletismo (extraescolar del colegio) tras chocar con otro niño y cayendo al suelo, con trauma sobre zona temporo-occipital derecha. No pérdida de conciencia pero sí cefalea, inestable, adormilado, ha realizado 3 vómitos y posteriormente nauseoso. En la exploración física se obtiene una tensión arterial de 113/79 mmHg, frecuencia cardiaca de 130 lpm, saturación de oxígeno de 97% basal y Glasgow 15, estando colaborador pero con tendencia a la somnolencia. Palidez cutánea, nauseoso y realiza un nuevo vómito.

Lenguaje coherente, obedece órdenes. Pupilas isocóricas, normorreactivas, exploración de pares craneales normales. Tono y fuerza normal en las 4 extremidades, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Marcha inestable sin desviación a ningún lateral concreto, apoyado en su madre. No hemotímpano. Cefalohematoma de 3x4cm en occipital derecho, doloroso a palpación. No heridas. Tras solicitar interconsulta a medicina y realizar las pruebas pertinentes, se diagnostica de TCE leve.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

En la valoración se recoge y se organiza la información que obtenemos del paciente, tanto verbal como no verbal. Conocer sus problemas y detectar su manera o capacidad de enfrentarse a ellos nos permitirá planificar cuáles son las mejores intervenciones enfermeras para el caso.

Necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respirar Normalmente: Eupneico.
  2. Comer y beber adecuadamente: Náuseas y vómitos.
  3. Eliminación: Diuresis conservada. Ritmo intestinal normal.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Inestabilidad en la marcha precisando apoyo de la madre.
  5. Dormir y descansar: Concilia el sueño adecuadamente.
  6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: No se aprecian alteraciones.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados: No se aprecian alteraciones.
  8. Mantener higiene corporal e integridad de la piel: Higiene adecuada, Cefalohematoma occipital derecho sin pérdida de integridad cutánea.
  9. Evitar peligros ambientales y evitar peligros a otras personas: No se aprecian alteraciones.
  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Expresa dolor a la palpación.
  11. Vivir de acuerdo con sus valores y creencias: No se aprecian alteraciones.
  12. Ocuparse de algo cuya labor le da un sentido de realización personal: No se aprecian alteraciones.
  13. Participar en actividades recreativas: No se aprecian alteraciones.
  14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: No se aprecian alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC 4-6.

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico. Definición: Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.

NOC:

  • 0606. Equilibrio electrolítico.
  • 1908. Detección del riesgo.
  • 0603. Severidad de las náuseas y los vómitos.
  • 2301. Respuesta a la medicación.

 

NIC:

  • 6610. Identificación de riesgos.
  • 1450. Manejo de las náuseas.
  • 1570. Manejo del vómito.
  • 6650. Vigilancia.

 

ACTIVIDADES:

  • Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
  • Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
  • Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).
  • Fomentar el descanso.
  • Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.

 

[00088] Deterioro de la ambulación. Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

NOC:

  • 0222. Marcha.
  • 0212. Movimiento coordinado.
  • 1909. Conducta de prevención de caídas.
  • 0202. Equilibrio.

 

NIC:

  • 6490. Prevención de caídas.
  • 6480. Manejo ambiental.
  • 2380. Manejo de la medicación.
  • 222. Terapia de ejercicios: equilibrio.

 

ACTIVIDADES:

  • Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
  • Crear un ambiente seguro para el paciente.
  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
  • Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.

 

[00132] Dolor agudo. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

  • 2109. Nivel de malestar.
  • 1605. Control del dolor.
  • 2008. Estado de comodidad: física.
  • 2301. Respuesta a la medicación.

 

NIC:

  • 2300. Administración de medicación.
  • 6482. Manejo ambiental: confort.
  • 5900. Distracción.
  • 6680. Monitorización de los signos vitales.

 

ACTIVIDADES:

  • Ayudar al paciente a tomar la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  • Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad según edad, nivel de desarrollo y uso eficaz en el pasado.
  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

El equipo de enfermería trabaja junto con el equipo médico para poder identificar signos y síntomas de alarma asociados al traumatismo craneoencefálico, como en el caso de este niño. Es importante acudir a profesionales tras un traumatismo de este tipo, sobre todo cuando se observan cambios en el estado neurológico o cualquier cambio en las actividades de la vida diaria, ya sean alteraciones del nivel de conciencia, de la marcha o náuseas y vómitos, como el caso que nos compete, ya que un diagnóstico a tiempo mejora el pronóstico y puede ayudar a controlar la gravedad del proceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Balenciaga MG. Traumatismo craneal [Internet]. Aeped.es. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en:https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_traumatismo_craneal.pdf
  2. Mao G. Introducción a los traumatismos craneales [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/traumatismos-craneales/introducci%C3%B3n-a-los-traumatismos-craneales
  3. Carballeda. Mombuey. Zamora C. N. Silva Higuero*, A. García Ruano [Internet]. Pediatriaintegral.es. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii04/01/207-218.pdf
  4. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018-2020. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
  5. Moohead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
  6. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic

 

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