Proceso de atención de enfermería para realización de cateterismo.

AUTORES

1. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Alba Usón Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza).
3. Elena Ibáñez Soro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Esther Martínez Casorran. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Paciente de 78 años que acude al servicio de cardiología tras sufrir un síncope. Se realiza un plan de cuidados a través de la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, NANDA, NOC, NIC, cardiología, síncope.

 

ABSTRACT

A 78-year-old patient attended the cardiology department after suffering syncope. A care plan is made through nursing assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson and based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Nursing, NANDA, NANDA, NOC, NIC, cardiology, syncope.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que ingresa en la planta de cardiología, procedente del servicio de urgencias tras sufrir un síncope. El paciente acude consciente y en buen estado. Tras la primera valoración enfermera y médica, se decide realizar un cateterismo. Se administra una dosis de carga de ácido acetilsalicílico 300 mg y Clopidogrel 300 mg. Se canaliza vía periférica en el miembro superior izquierdo, se extrae analítica y se realiza electrocardiograma (ECG).

El día de la intervención el paciente se encuentra en ayunas, a las 8 horas, por protocolo, se le administra un diazepam 10mg, además se comienza con perfusión de suero fisiológico al 0,9% de 500ml.

Tras la intervención el paciente sube a planta adormilado, la intervención se ha realizado a través de punción arterial radial derecha. Se realiza toma de constantes y ECG. Se le da las indicaciones correspondientes sobre inmovilizar el brazo de la punción y continuar en ayunas 2 horas más.

Alergias: no conocidas.

Antecedentes familiares no existen.

Antecedentes clínicos: no existen.

Intervenciones quirúrgicas: no existen.

Tratamiento habitual: no.

Exploración física postcirugía:

• Tensión Arterial (TA): 140/70 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca (FC): 58 lpm.
• Temperatura (Tª): 36,2 ºC.
• Saturación de Oxígeno (SatO2): 98% basal.
• Grupo Sanguíneo: 0+.
• Peso: 77 kg.
• Talla: 1,77m.
• IMC: 24,577.
• Glucemia: 70 mg/dl.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

El paciente presenta una frecuencia respiratoria (FR) es eupneica. El patrón respiratorio no se ve alterado. La tensión arterial (TA) es de 140/70 mmHg, la frecuencia cardiaca (FC) es de 58 lpm y la saturación de oxígeno es de 98% por lo que no se necesita el uso de gafas nasales.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

El paciente se encuentra en normopeso. Habitualmente consume una dieta variada, rica en fruta y verdura. El paciente usa prótesis dentales. No presenta ni náuseas ni vómitos.

Toma 1,5 litros de agua al día, no bebe alcohol y no presenta síntomas de deshidratación.

No alergias o intolerancias conocidas a ningún tipo de alimento.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

El paciente es continente y es capaz de usar el WC con autonomía. La eliminación urinaria es normal tanto en cantidad, color y olor.

Tras la intervención el paciente realiza la primera micción a la media hora de su vuelta a la planta.

Respecto al hábito intestinal, el paciente refiere no haber realizado ninguna deposición desde que ingresó.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

El paciente es independiente para la realización de actividades básicas e instrumentales. Es capaz de moverse sin ningún tipo de dispositivo de ayuda, deambula de manera autónoma. Es bastante activo ya que camina y realiza natación.

Tras la intervención el paciente debe permanecer encamado, sin mover el brazo donde se realizó la punción durante 2 horas.

 

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

El paciente no ha tenido problemas a la hora de conciliar el sueño, salvo el día previo a la intervención. No ha necesitado ningún tipo de medicación para dormir. Normalmente el paciente suele dormir entre 7-8 horas y por lo que nos dice se trata de sueño reparador.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

El paciente es completamente autónomo para vestirse y desvestirse.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

El paciente llega tras la intervención con una temperatura de 36,2ºC, aunque refiere tener frío, ya que en los quirófanos la temperatura es más baja, por lo que se le coloca una manta. El paciente sabe reconocer cuando hace frío y debe abrigarse.

El paciente se ha mantenido con una temperatura constante antes y después de la intervención.

 

NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Paciente completamente independiente para el aseo, los hábitos del paciente son los adecuados, refiere ducharse 5 días a la semana.

El estado de la piel es normal, con buena coloración, la integración de la piel se ve alterada únicamente por la vía periférica en el antebrazo izquierdo. Se realiza escala de Norton con una puntuación de 20, lo que indica riesgo mínimo o sin riesgo.

Muestra un buen estado de las membranas mucosas.

 

NECESIDAD DE PREVENIR PELIGROS AMBIENTALES:

El paciente es consciente de que ha sido intervenido y de lo que ha consistido la intervención. Vuelve con riesgo de sangrado debido a la punción en la arteria radial derecha, por lo que debe permanecer sin mover la extremidad durante, al menos 2 horas.

No presenta alergias medicamentosas ni alimenticias conocidas.

No existe riesgo de caídas, ni precisa de barandillas para dormir.

Tras la intervención se realiza escala EVA para conocer el grado de dolor que padece el paciente, refiere sentir un poco de dolor, marcando un 4 sobre 10 en la valoración de la escala.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

El paciente se comunica por él mismo de forma clara, además coopera y colabora con el personal. Tiene muy buena relación interfamiliar.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

El paciente es muy educado con todo el personal, a pesar de tener conocimientos en sanidad no interfiere en nuestro trabajo.

Respecto a sus creencias religiosas se desconocen y no es un tema que proceda preguntar.

 

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Es un paciente activo y, según nos cuenta, es optimista.

Vive con su mujer y realiza deporte 5 días a la semana.

 

NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:

El paciente es una persona activa a la cual le gusta salir con su familia, le gusta pasear y realiza natación.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

El paciente lee y escribe con normalidad y sin errores.

Es licenciado en medicina y ejerció durante 40 años y le gusta seguir informado de todo por lo que diariamente lee la prensa.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC^1,2,3

 

[00095] INSOMNIO.

Objetivos (NOC):

[0004] Sueño.

Indicadores:

• [000404] Patrón del sueño.
• [000418] Duerme toda la noche.
• [000419] Cama confortable.
• [000401] Horas de sueño.

Intervenciones (NIC):

[1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

• Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

 

[00132] DOLOR AGUDO.

Objetivos (NOC):

[1605] Control del dolor.

Indicador:

• [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
• [160505] Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
• [160511] Refiere dolor controlado.

Intervenciones (NIC):

[2210] Administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

 

[00206] RIESGO DE SANGRADO.

Objetivos (NOC):

[0413] Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

• [041308] Hemorragia postoperatoria.
• [041313] Palidez de piel y mucosas.
• [041312] Pérdida de calor corporal.

Intervenciones (NIC):

[3440] Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

 

[00004] RIESGO DE INFECCION.

Objetivos (NOC):

[1902] Nivel de ansiedad.

Indicadores:

• [190220] Identifica los factores de riesgo.
• [190206] Se compromete con estrategias de control de riesgo.
• [190216] Reconoce cambios en el estado general de salud.

Intervenciones (NIC):

[3660] Cuidados de las heridas, [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

 

EJECUCIÓN

Las intervenciones enfermeras se ponen en práctica de acuerdo con el plan de cuidados elaborado, explicando cada una de ellas al paciente y solucionando cualquier tipo de duda que pueda surgir durante el proceso tanto al paciente como a la familia.

La ejecución y resultados de cada una de las actividades de enfermería, las posibles incidencias y la evolución del paciente se registrarán en la hoja de enfermería.

Registro de las actividades realizadas y de las complicaciones en la hoja de enfermería:

• Monitorización de la paciente.
• No hay alergias conocidas.
• Información correcta al paciente.
• Constantes pre y postcateterismo.
• Revisión de la incisión.
• Tratamiento prescrito.

 

EVALUACIÓN

[00095] INSOMNIO:

El paciente llega tranquilo a la hora del ingreso. Refiere dormir con normalidad y con sueño reparador. La noche previa al cateterismo no descansa, refiere sentirse nervioso.

Tras la intervención y tras saber que todo ha salido bien el paciente se relaja y consigue descansar y todo vuelve a la normalidad.

Por lo que las actividades destinadas a solucionar esta intervención dan un resultado positivo.

[00132] DOLOR AGUDO:

Se comenta al paciente tras la intervención que si tiene dolor avise al personal sanitario para administrar el tratamiento pautado. Reconoce los síntomas y avisa cuando lo necesita.

Por lo que el resultado de la intervención es positivo.

[00206] RIESGO DE SANGRADO:

Tras la intervención, se comenta con el paciente que tiene que mantenerse en reposo y no movilizar la extremidad donde se ha realizado la incisión.

Se espera conseguir un resultado positivo ante esta intervención.

[00004] RIESGO DE INFECCIÓN:

Se vigila la incisión y las constantes, tanto por el personal sanitario como el paciente.

Se espera conseguir un resultado positivo ante esta intervención.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
3. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.