Proceso de atención de enfermería rotura de ligamento cruzado anterior

 

AUTORES

1. Fátima Pérez Costero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Celia Villanueva Oliveros. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María Trejo Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Lluch Martin, Calatayud, Zaragoza, España.
4. Javier Ruiz Sádaba. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Gúrpide Chocarro. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Luis Fontana Rivarés. Graduado en Enfermería. Residencia Ciudad de Huesca, Huesca, España.

 

RESUMEN

Gracias al Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y a sus cinco etapas (Valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación), se pueden identificar y enunciar los diagnósticos enfermeros (NANDA) y aplicar y relacionar las taxonomías (NOC-NIC) para determinar los resultados esperados y las intervenciones más importantes y eficaces que la enfermera realizará para ayudar a la persona en el manejo de sus emociones y de su situación. En definitiva, se utiliza con el fin de dar respuesta a las necesidades y ayudar a la persona a lograr un alto grado de independencia.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, ligamento cruzado anterior (LCA).

ABSTRACT

Thanks to the Nursing Care Process (NCP) and its five stages (assessment, nursing diagnosis, planning, implementation and evaluation), the nursing diagnoses (NANDA) can be identified and stated and the taxonomies (NOC-NIC) can be applied and related to determine the expected outcomes and the most important and effective interventions that the nurse will perform to help the person in the management of their emotions and situation. In short, it is used in order to respond to the needs and help the person to achieve a high degree of independence.

KEY WORDS

Nursing care, anterior cruciate ligament.

INTRODUCCIÓN

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) representa más de la mitad de las lesiones de rodilla en deportes que requieren rotaciones y cambios repentinos de dirección. Normalmente cursa con un “chasquido”, dolor agudo, inflamación e inestabilidad a la hora de cargar el peso en dicha extremidad inferior.

El objetivo principal será elaborar un plan de cuidados integral y personalizado hacia el paciente durante las fases pre y postquirúrgicas. Estos cuidados serán factores directamente influyentes en la recuperación de la lesión.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 34 años. Atendido en el servicio de urgencias del Hospital San Jorge, Huesca (HSJH); por dolor agudo y persistente que se incrementa con la movilización, en la rodilla derecha tras sufrir un accidente jugando al fútbol. El paciente ingresa de forma programada en la cuarta planta del HJSH para ser

intervenido de rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) y menisco derecho. Llega acompañado de su mujer, dolorido y deambulando con dificultad con ayuda de muletas.

En su acogida se le realiza una anamnesis, exploración física y valoración de enfermería utilizando el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Además, comprobamos que tenga los consentimientos de la intervención y anestesia firmados, que tenga una analítica y electrocardiograma hechos y si existen indicaciones médicas a tener en cuenta el día de la intervención. Se coloca una vía venosa periférica de calibre 18G con alargadera, en el antebrazo izquierdo. Previo a la cirugía se realizan pruebas cruzadas de sangre. En este caso no está pautada la administración de hierro intravenoso, sin embargo, si administramos antibiótico intravenoso profiláctico (dosis anterior y posterior a la intervención).

Anamnesis:

Paciente sin alergias medicamentosas ni alimentarias.

No antecedentes personales médicos y quirúrgicos de interés. No es hipertenso ni diabético.

Vive con su pareja. Realizaba por sí mismo las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) hasta que le ha surgido este accidente y actualmente encuentra más dificultades a la hora de desarrollarlas.

Exploración física:

Mantiene buen estado general. Deambula en descarga con ayuda de muletas.

Inspección: Se observa elevada inflamación con un color amarillento sin lesiones en el tejido dérmico.

Palpación: Manifiesta dolor agudo en la rodilla. Elevada temperatura e inflamación en la zona. Rango de movimiento limitado, no le es posible realizar la flexión/extensión completa debido al dolor. Escala Visual Analógica (EVA): 5 puntos¹.

Peso: 89 Kilogramos, talla: 184 centímetros, Índice de masa corporal (IMC): 20,2 kilogramos por metro cuadrado (kg/m2). Tensión Arterial (TA):140/70 milímetros de mercurio (mmHg). Frecuencia Cardiaca: 74 pulsaciones por minuto (ppm).Saturación de oxígeno (SpO2): 98%. Temperatura (Tª): 36,2ºC. Frecuencia respiratoria (FR): 16 respiraciones por minuto.

Radiografía de tórax: No se observan alteraciones.

Electrocardiograma: Sinusal.

Analítica: Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación dentro de la

normalidad.

Puntuación en escala de Barthel²: 90 = Dependencia leve para ABVD

Puntuación en escala de Lawton y Brody³: 6 = Dependencia ligera para AIVD

Puntuación en escala Norton⁴: 18 puntos = Riesgo bajo de padecer úlceras por

presión (UPP).

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: Exhumador de 4 cigarrillos al día. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: A su ingreso pesa 89 kg y mide 184 cm. Sigue una dieta equilibrada y correcta en la que incluye todos los grupos alimenticios (sin excepciones; no intolerancias alimenticias) y lleva una adecuada ingesta de líquidos. Buen aspecto de piel y color corporal y no cuenta con ningún tipo de intolerancia.
3. Necesidad de eliminación: Eliminación intestinal: Aspecto y consistencia de heces normal y ritmo intestinal normal. Eliminación urinaria: Aspecto y frecuencia miccional normal. Control voluntario de esfínteres.
4. Necesidad de movimiento: Tras el accidente le han surgido problemas relacionados con la necesidad de moverse libremente. Actualmente, depende de muletas, las cuales le ayudan a poder llevar su situación actual con mayor facilidad.
5. Necesidad de descanso y sueño: Sueño reparador, suele dormir 7-8 horas diarias despertándose descansado y relajado.
6. Necesidad de vestirse/desvestirse: Independiente aunque no lo realiza con tanta facilidad como lo hacía antes del accidente.
7. Necesidad de termorregulación: Su temperatura suele estar en los 36,5ºC y tiene capacidad para tomar medidas de termorregulación.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Es una persona autosuficiente, actualmente necesita ayuda de su pareja debido al dolor y a la limitación de movimiento.
9. Necesidad de evitar peligros: Por su actual situación tiene riesgo de sufrir caídas al subir y bajar escaleras, situación que evita. Es capaz de administrarse la medicación solo.
10. Necesidad de comunicarse: No tiene problema en comunicarse con los demás. Mantiene buena relación con los miembros de su familia y cuenta con un amplio círculo social.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores Fue bautizado por la Iglesia, se considera católico, pero no “practica” el catolicismo (no practicante).
12. Necesidad de trabajo y realización Estando de baja se dedica a leer y realizarse sobre temas que le interesan y no había tenido tiempo durante su vida laboral activa.
13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas: La necesidad de ocio no se encuentra alterada ya que realiza actividades recreativas como jugar a la play o al ordenador de forma online con sus amigos. Además de jugar a juegos de mesa con su familia.
14. Necesidad de aprendizaje: Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente acerca del tratamiento y recuperación de la rodilla.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁵

1. [00148] TEMOR relacionado con intervención quirúrgica y sus consecuencias, manifestado por intranquilidad e inseguridad.

DEFINICIÓN: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES:

– Exaltado.

– Impaciencia.

– Entorno desconocido.

 

RESULTADOS ESPERADOS (NOC):

[1404] AUTOCONTROL DEL MIEDO Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.

INDICADORES:

– [140402] Elimina los factores precursores del miedo.

– [140403] Busca información para reducir el miedo.

– [140404] Evita fuentes de miedo cuando es posible.

Escala 13: 5 siempre demostrado. / Objetivo: 2 raramente demostrado

 

[1504] SOPORTE SOCIAL Ayuda fiable de los demás.

INDICADORES:

– [150404] Refiere información proporcionada por otras personas.

Escala 06: 3 Moderadamente. / Objetivo: 5 completamente adecuado.

 

INTERVENCIONES (NIC):

[5610] ENSEÑANZA: PREQUIRÚRGICA Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postquirúrgica.

ACTIVIDADES:

– Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.

– Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.

– Evaluar la ansiedad del paciente respecto a la cirugía.

– Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.

 

[5270] APOYO EMOCIONAL Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

ACTIVIDADES

– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

– Comentar la experiencia emocional con el paciente.

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

 

2. [00132] DOLOR AGUDO relacionado con la lesión del ligamento cruzado anterior y menisco, manifestado por el informe verbal y no verbal del propio paciente.

DEFINICIÓN:Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

DOMINIO: 12 Confort.

CLASE: 1 Confort físico.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES:

– Expresión facial de dolor.

– Conducta de evitación del dolor.

– Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del

dolor.

 

RESULTADOS ESPERADOS (NOC):

[2109] NIVEL DE MALESTAR Gravedad del malestar físico o mental.

observado o descrito.

INDICADORES:

-[210914] Inquietud.

-[210922] Posición inadecuada del cuerpo.

-[210903] Gemidos

Escala 14: 3 Moderado. / Objetivo: 2-1 Leve o ninguno.

 

[1913] SEVERIDAD DE LA LESIÓN FÍSICA Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales.

INDICADORES:

– [191316] Deterioro de la movilidad.

Escala 14: 3 Moderado. / Objetivo: 2-1 Leve o ninguno.

 

[2305] RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO INMEDIATO.

Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

INDICADORES:

-[230509] Profundidad de la inspiración.

-[230510] Frecuencia respiratoria.

-[230522] Dolor.

-[230526] Náusea.

Escala 02: 3 Desviación moderada del rango normal. / Objetivo:1 Sin desviación del rango normal.

 

INTERVENCIONES (NIC):

[2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

ACTIVIDADES

-Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

-Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos aplastados, líquidos orales en una jeringa i.v., envuelta inhabitual).

-Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.

-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

-Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

 

[1380] APLICACIÓN DE CALOR O FRÍO. Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío para disminuir el dolor, los espasmos musculares o la inflamación.

ACTIVIDADES

-Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde.

-Utilizar hielo para minimizar edema previo a la intervención.

-Utilizar hielo tras el uso del artromotor tras la intervención.

 

3. [00088] DETERIORO DE LA DEAMBULACIÓN relacionado con incapacidad para realizar movimientos con normalidad manifestado por dificultad para movilización sin ayudas técnicas

e intolerancia a la actividad física.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno

DOMINIO: 4 Actividad /reposo.

CLASE: 2 Actividad / ejercicio.

NECESIDAD: 4 Moverse.

PATRÓN: 4 Actividad / ejercicio.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES:

-Dificultad para caminar.

-Dificultad para subir escaleras.

-Deterioro del equilibrio postural.

-Temor a las caídas.

 

RESULTADOS ESPERADOS (NOC):

[0222] MARCHA Habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular, y con paso firme.

INDICADORES

-[22201] Estabilidad en la marcha.

-[22202] Equilibrio al caminar.

-[22203] Postura al caminar.

Escala 01: 2 Sustancialmente comprometido. / Objetivo: 4 (a medio plazo) Levemente comprometido – 5 (a largo plazo) No comprometido.

 

INTERVENCIONES (NIC):

[0221] TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

ACTIVIDADES

-Consultar con el fisioterapeuta rehabilitador del hospital acerca del plan de eambulación.

-Enseñar al paciente los ejercicios que debe hacer fuera del tiempo en rehabilitación para ayudar a avanzar en la recuperación.

-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

 

4. [00004]DIAGNÓSTICO: RIESGO DE INFECCIÓN relacionado con

procedimientos invasivos, destrucción tisular.

DEFINICIÓN: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 1 Infección.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES:

– Procedimiento invasivo.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC).

 

[1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

INDICADORES:

– [110201] Aproximación cutánea.

– [110206] Secreción sanguínea del drenaje

Escala 09 y 23B: 4 Sustancial. / Objetivo: 5 Extensa.

 

[1902] CONTROL DEL RIESGO Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

INDICADORES

– [190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

– [190220] Identifica los factores de riesgo.

Escala 13: 5 Siempre demostrado. Objetivo: 5 Mantener “siempre demostrado”.

 

INTERVENCIONES (NIC).

[2380] MANEJO DE LA MEDICACIÓN. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

ACTIVIDADES:

– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización y/o el protocolo.

 

[6540] CONTROL DE INFECCIONES: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

ACTIVIDADES

– Monitorizar y mantener la temperatura, frecuencia cardiaca y tensión arterial del paciente.

– Usar guantes estériles, según corresponda.

-Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

-Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar.

 

CONCLUSIÓN

Para ofrecer una atención que realmente se centre en las necesidades de cada paciente, es fundamental llevar a cabo un PAE bien estructurado que permita establecer objetivos y planificar intervenciones específicas basadas en las necesidades particulares del paciente, considerando su condición y patologías.

En el caso clínico anteriormente trabajado, los principales objetivos derivan de una evaluación integral a partir de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Además, esta evaluación puede complementarse con otras herramientas, como las utilizadas escalas de Barthel para valorar la funcionalidad, la escala de Norton modificada para evaluar el riesgo de úlceras por presión, la Escala Visual Analógica del Dolor para medir el nivel de dolor, o escala de en escala de Lawton y Brody para medir el nivel de dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. González-Rodríguez Rubén, Gandoy-Crego Manuel, Díaz Miguel Clemente. Determinación de la situación de dependencia funcional. Revisión sobre los instrumentos de evaluación más utilizados. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado el 28 de julio de 2025] ; 28( 4 ): 184-188. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X201700040 0184&lng=es.
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