Proceso de atención de enfermería y plan de cuidados del postoperatorio de una mastectomía radical basado en un caso clínico.

AUTORES

1. Andrea Mazón García. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
2. Berta Alegría Sallán Ferrer. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
3. Lydia Clavero Ara. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
4. Nyulyufer, Deyanova Alyosheva. Enfermera en Hospital de Barbastro, España.
5. Sara Figueres Castel. Enfermera en Centro de Atención Primaria de Graus, España.
6. Gemma García Hoyo. Enfermera en Centro de Atención Primaria de Castejón de Sos, España.

 

RESUMEN

El cáncer de mama a pesar de las mejoras y avances en los últimos años, sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en España. Se estima que 1 de cada 8 mujeres lo sufrirán durante su vida.

La elección del tratamiento depende de diferentes factores y todos ellos tienen un gran impacto sobre quien lo padece. Pero la cirugía conocida como mastectomía radical es el tratamiento que por excelencia supone un impacto tanto emocional como físico por los cambios que origina en la figura física de la mujer.

La elaboración de una valoración completa y la elaboración de planes de cuidados por parte del personal de enfermería, facilita la prevención de complicaciones potenciales y abordaje integral de la situación tras la cirugía.

 

PALABRAS CLAVE

Mastectomía, plan de cuidados, proceso atención de enfermería, cáncer de mama, impacto psicológico.

 

ABSTRACT

Breast cancer, despite improvements and advances in recent years, continues to be the leading cause of death from cancer in Spain. It is estimated that 1 in 8 women will suffer from it during her life.

The choice of treatment depends on different factors and all of them have a great impact on who suffers from it. But the surgery known as radical mastectomy is the treatment that par excellence has both an emotional and physical impact due to the changes it causes in the physical structure of women.

The preparation of a complete evaluation and the preparation of standardized care plans by the nursing staff facilitate the prevention of possible complications and a comprehensive approach to the situation after surgery.

 

KEY WORDS

Mastectomy, care plan, nursing care process, breast cancer, psychological impact.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es un crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio glandular de la mama, dando lugar ocasionalmente a un tumor. Estas células pueden diseminarse a través de la sangre o de los vasos linfáticos y llegar a otras partes del cuerpo adhiriéndose a los tejidos y formando metástasis.

El cáncer de mama se clasifica por etapas usando el sistema TNM de la “American Joint Commission on Cancer”. Esta clasificación se basa en los principios sobre el tamaño del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la metástasis en otras áreas del cuerpo (M)^1-3.

En España se calcula que 1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama en su vida y es la primera causa de muerte por cáncer en el país. A pesar de ello, su mortalidad ha descendido en los últimos años gracias a la instauración de los programas de cribado y prevención y a la mejora de los tratamientos para hacerle frente.

Entre sus factores de riesgo se encuentran la edad mayor de 40 años, antecedentes familiares y antecedentes reproductivos, menarquía antes de los 12 años, menopausia tardía, patologías de la mama, dieta rica en grasas, obesidad, ingesta de alcohol y tabaquismo y el uso de hormonas durante un tiempo prolongado^4,5.

Entre los diferentes tratamientos para abordar este cáncer se destacan principalmente la radioterapia, que consiste en la aplicación de energía rayos X contra las células cancerosas directamente. La quimioterapia, que destruye las células sin hacer distinción de células benignas y malignas mediante medicación farmacológica. Los tratamientos hormonales consiguen que las células cancerígenas no se puedan reproducir más y por último la cirugía. La cirugía suele ser útil en tumores pequeños y localizados o de forma complementaria a otras opciones de tratamiento, su objetivo es extirpar el tumor y analizar los ganglios axilares y es la opción terapéutica que más impacta tanto a nivel físico como funcional y emocional en las mujeres.

Existen dos tipos de cirugía: la cirugía conservadora y la cirugía radical, conocida como mastectomía. La cirugía conservadora trata de extirpar el tumor y únicamente una pequeña cantidad de tejido sano de alrededor. Este tipo de cirugía conserva la mama y su estructura y suele combinarse con radioterapia posteriormente. Por otro lado, la mastectomía es la cirugía más agresiva, en ella se extirpa toda la mama, parte de piel y músculos de la pared torácica y los ganglios linfáticos de la axila. Tras ella, de forma inmediata o en una segunda intervención puede reconstruirse la mama, aunque dependerá si precisa otras formas de tratamiento coadyuvantes y otros factores de decisión médica^1,3,6.

El camino que supone pasar por un cáncer de mama produce una afectación física y psicológica en la calidad de vida de quienes lo padecen. Durante su tratamiento, se presenta un deterioro
emocional y aumento de la ansiedad debido a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico, daños colaterales y secuelas importantes o cambios físicos^1,2,5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Marta, mujer de 45 años, no alergias conocidas, en tratamiento oncológico con quimioterapia hasta la intervención por CA. Mama izquierda. Ingresa en la planta de cirugía especializada en unidad de mama tras terminar su recuperación en la zona de reanimación por ser sometida en el quirófano a una intervención de mastectomía radical secundaria a un carcinoma en la mama izquierda.

La intervención sucede sin incidencias, bajo anestesia general y precisando previamente a la entrada a quirófano profilaxis antibiótica y posteriormente gafas nasales a 2 litros por minuto hasta la recuperación completa post anestesia y un drenaje de bajo vacío para 24/48h. La herida quirúrgica está cubierta por compresas estériles, vendaje oclusivo y sujetador tipo deportivo.

Ingresa acompañada por su esposo, el cual permanece a su lado y refiere ser el cuidador principal.

Una vez instalados en la unidad, se realiza la toma de constantes obteniéndose una tensión arterial 110/68 frecuencia cardiaca: 102x’, temperatura 36.4ºC y saturación de oxígeno con gafas nasales 98% y el personal de enfermería procede a la elaboración de un Proceso de Atención de Enfermería según la valoración de Virgina Henderson y un plan de cuidados para el correcto abordaje de la situación de la paciente.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar:

A su llegada a planta, tensión arterial 110/68 Fc: 102x’ y saturación de oxígeno 98%, no precisa gafas nasales.

• Necesidad de comer y beber:

Previa a la intervención quirúrgica, la paciente era autónoma para comer y beber y no tenía alergias alimenticias. Al haberse realizado bajo anestesia general la cirugía, se esperan 8 h desde la salida de quirófano hasta reanudar la dieta. Se empezará por una ingesta líquida y la siguiente toma será dieta blanda. Si no hay incidencias, tras estas se vuelve a dieta normal, en su caso vomita al tolerar dieta blanda y no tolera bien las primeras ingestas post cirugía.

• Necesidad de eliminación:

Realiza micción espontánea positiva sin incidencias y reanuda su hábito intestinal.

• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Hasta la intervención, era autónoma para ABVD (actividades básicas de la vida diaria). Posterior a esta, en el post operatorio inmediato movilidad reducida secundaria al vendaje oclusivo en la zona de las mamas y el sujetador de sujeción. Limitación en tronco superior y brazos temporalmente.

• Necesidad de dormir y descansar:

Al momento de la entrevista para la valoración muestra cierta ansiedad y nerviosismo por la adaptación a la nueva situación de movilidad e imagen. Además del manejo del dolor.

Solicita la pauta de ayuda medicamentosa de rescate por si durante la noche la necesita.

• Necesidad de vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda para vestirse y desvestirse puesto que el vendaje oprime y no puede levantar los brazos por el dolor de la herida quirúrgica y la intervención.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Afebril tras la intervención.

• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y mucosas:

Precisa ayuda humana durante la estancia hospitalaria y al alta por la movilidad limitada del tronco superior y el dolor que le genera.

Además precisará de cura de la herida quirúrgica hasta la extracción de la sutura y del drenaje.

• Necesidad de evitar peligros:

Paciente consciente, orientada y con predisposición a la colaboración. Además está acompañada en todo momento por su pareja y se alterna con amigas de la paciente. No refiere alergias conocidas y no tiene déficits sensoriales.

• Necesidad de comunicarse:

Recibe información diaria médica acerca de la intervención y post operatorio. Realiza feedback positivo tanto con los facultativos médicos como con el personal de enfermería y tiene buen soporte familiar para trabajar el manejo de la ansiedad. A pesar de tener recursos para satisfacer la necesidad, la paciente comunica durante el ingreso que tiene ansiedad, miedos e inquietudes frente a la enfermedad y nueva situación.

• Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

No precisa.

• Necesidad de realización personal:

Necesidad alterada por su nueva imagen física respecto a la mama. Precisa ayuda para manejo de la autoestima y adaptación a la nueva situación. Además su imagen estaba alterada previamente, ya que es portadora de pañuelo en la cabeza por haber perdido el pelo como efecto secundario al tratamiento con quimioterapia.

• Necesidad de recreo y ocio:

Alterada de forma temporal por limitación de movilidad post intervención y alteración de la imagen. Su esposo le facilita un soporte para colocación de móvil y ordenador portátil para mantenerse comunicada con el exterior sin necesidad de sufrir dolor o tener que realizar movimientos innecesarios. Refiere que a pesar del buen soporte de su pareja, le gustaría pertenecer a una asociación contra el cáncer y poder compartir experiencias con otras personas en su misma situación.

• Necesidad de aprender:

Durante el ingreso precisa información sobre los cuidados post mastectomía, cuidados de la herida, rehabilitación necesaria, prevención del linfedema y técnicas para aumento de la autoestima personal por el cambio físico sufrido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC ^7-9

• NANDA: (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos.

NOC: Control del dolor (1605).

Indicadores:

• Reconoce factores causales.
• Reconoce el comienzo del dolor.
• Utiliza medidas preventivas.
• Utiliza los recursos disponibles.

NIC: Manejo del dolor (1400).

Actividades:

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
• Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
• Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las comodidades que se esperan debido al procedimiento.

 

• NANDA: (00146) Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud.

NOC: Nivel de ansiedad (1211).

Indicadores:

• Ansiedad verbalizada.
• Aumento de la velocidad del pulso.
• Trastorno del sueño.
• Dificultades para resolver problemas.

NIC: Administrar medicación oral (2304).

Actividades:

• Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
• Tomar nota de los antecedentes médicos y alergias del paciente.
• Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos de los medicamentos.

 

• NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC: Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda (1844).

Indicadores:

• Signos y síntomas de las complicaciones.
• Estrategias para prevenir las complicaciones.
• Cuando contactar con un profesional sanitario.

NIC:

Cuidados de las heridas (3660).

Actividades:

• Despegar los apósitos y esparadrapo.
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenajes, color, tamaño y olor.
• Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea correspondiente.
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Cuidados del drenaje (1870).

Actividades:

• Usar órdenes de interrupción automática y recordatorios para solicitar una orden de retirar el dispositivo cuando la indicación se haya resuelto.
• Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado.
• Mantener una higiene correcta de manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del drenaje.

 

• NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor.

NOC: Control del dolor (1605).

Indicadores:

• Reconoce el comienzo del dolor.
• Reconoce factores causales.
• Utiliza los recursos disponibles.
• Utiliza medidas preventivas.

NIC: Ayuda con el autocuidado (1800).

Actividades:

• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo, el aseo y alimentarse.
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizado de experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

• NANDA: (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c procedimiento quirúrgico.

NOC: Imagen corporal (1200).

Indicadores:

• Descripción de la parte corporal afectada.
• Actitud hacia tocar la parte corporal afectada.
• Adaptación a los cambios en el aspecto físico.
• Adaptación a los cambios en el estado de salud.

NIC: Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

Actividades:

• Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
• Observar la situación familiar actual y la red de apoyos.
• Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
• Implicar a la familia, allegados y/o amigos en los cuidados y la planificación.

 

• NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente.

NOC: Estado nutricional (1004).

Indicadores:

• Ingesta de alimentos.
• Ingesta de nutrientes.
• Energía.

NIC: Terapia nutricional (1120).

Actividades:

• Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
• Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales.
• Fomentar que se traigan comidas hechas en casa al centro, si es posible.
• Estructurar el entorno para crear una atmósfera agradable y relajante.

 

• NANDA: (00120) Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal.

NOC: Autocontrol: enfermedad aguda (3100).

Indicadores:

• Controla signos y síntomas de la enfermedad.
• Sigue las precauciones recomendadas.
• Controla los efectos terapéuticos del tratamiento.
• Utiliza estrategias para afrontar la enfermedad.
• Controla los cambios en la enfermedad.

NIC: Potenciación de la autoestima (5390).

Actividades:

• Observar las afirmaciones del paciente sobre su auto valía.
• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
• Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.
• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

 

CONCLUSIONES

El cáncer de mama supone una situación que afecta física y psicológicamente a la calidad de vida de quien lo padece. Una de las fases en las que se presenta un mayor deterioro emocional es durante el tratamiento, debido a los efectos secundarios y secuelas físicas.

Es importante sensibilizar a la población en general sobre la enfermedad y los mecanismos de control para su mejor gestión, pero también promover la prevención, la detección precoz, el diagnóstico y tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Desde el punto de vista de la enfermería, la elaboración de una correcta valoración y la elaboración posterior de planes de cuidados estandarizados tras la realización de un tratamiento quirúrgico, facilita la prevención de complicaciones potenciales y abordaje integral de la situación. La mastectomía supone además de un post operatorio, un impacto emocional y un gran cambio físico en la figura de la mujer. Por ello cobra vital importancia establecer en las unidades de cuidados este tipo de planes y cuidados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mota C, Aldana E, Bohorquez L, Martinez S, Peralta J. Ansiedad y calidad de vida en mujeres con cáncer de mama: una revisión teórica. Psicol. y Salud. 2018;28(2):155–65.

2. Johnso R, Anders C, Litton J, Ruddy K, A B. Breast cancer in adolescents and young adults. Pediatr Blood Cancer. 2018;65(12).

3. Masannat Y, Agrawal A, Maraqa L, Fuller M, Down S, Tang S, et al. Multifocal and multicentric breast cancer, is it time to think again? Ann R Coll Surg Engl. 2020;102(1):62–6.

4. Santaballa A. Cáncer de mama [Internet]. SEOM. 2020. Available from: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/cancer-de-mama

5. Martínez A, Lozano A, Rodríguez A., Galindo O, Alvarado S. Impacto psicológico del cáncer de mama y la mastectomía. Gac. Mex. Oncol. 2014;13(1):53–8.

6. Roulot A, Héquet D, Guinebretière J, Vincent-Salomon A, Lerebours F, Dubot C, et al. Tumoral heterogeneity of breast cancer. Ann Biol Clin. 2016;76(6):653–60.

7. Herdman T. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2018-2020. 8^a Edición. Elsevier España; 2018.

8. Dochterman JM, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Madrid [etc.] :: Elsevier; 2019.

9. Moorhead S. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Madrid [etc.]: Elsevier; 2019.