Proceso de atención en enfermería en un paciente con disección aórtica aguda en el servicio de urgencias. Caso clínico.

18 enero 2022

AUTORES

  1. Xabier Mato Hierro. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Laura Bermejo Pastor. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Adriana Máñez Giménez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Irene Cueto Torres. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Isabel Sancho Sarria. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Helena Ayala Vallejo. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La disección aórtica aguda es un proceso agudo normalmente infrecuente, donde la pared aórtica sufre una rotura que compromete significativamente la vida del paciente. Debido a su clínica, esta lesión es frecuentemente confundida con otro tipo de patologías con síntomas similares, siendo por lo tanto su diagnóstico precoz complejo y confuso. Resulta por tanto una patología de tiempo dependiente dado que cada hora que pasa desde el inicio de los síntomas aumenta el porcentaje de muerte en este tipo de pacientes. Esta patología aparece con más frecuencia en varones y durante los meses de invierno, hecho particular debido a que el frio puede estar directamente relacionado. El factor de riesgo más frecuente seria la hipertensión arterial refractaria, es decir, unas tensiones arteriales elevadas durante un periodo de tiempo mantenido.

Se utilizan varias clasificaciones para etiquetar la disección aórtica según la localización de la lesión, donde encontramos la clasificación DeBakey, la cual divide la sección en 3 tipos (I, II y III), y de Stanford, que divide la disección en tipo A y tipo B, siendo la del tipo A la que afecta a la aorta ascendente y la que peor pronóstico de vida posee. También encontramos una clasificación según el tiempo transcurrido donde encontramos la fase aguda (< de 2 semanas), la fase subaguda (entre 2 y 6 semanas) y la fase crónica (> de 6 semanas)1,2.

 

PALABRAS CLAVE

Disección aórtica aguda, abordaje diagnóstico, terapia.

 

ABSTRACT

Acute aortic dissection is a normally rare acute process, where the aortic wall undergoes a tear that significantly compromises the life of the patient. Due to its symptoms, this injury is frequently confused with other types of pathologies with similar symptoms, therefore its early diagnosis is complex and confusing. It is therefore a time-dependent pathology since each hour that passes from the onset of symptoms increases the percentage of death in this type of patient. This pathology appears more frequently in men and during the winter months, a particular fact because the cold can be directly related. The most frequent risk factor would be refractory high blood pressure, that is, when high blood pressure is sustained for a period of time.

Various classifications are used to label aortic dissection according to the location of the injury, where we find the DeBakey classification, which divides the section into 3 types (I, II y III), and the Stanford classification, which divides the dissection into type A and type B, being the type A the one that affects the ascending aortic and the one with the worst prognosis for life. We also find a classification according to the time elapsed where we find the acute phase (less than 2 weeks), the subacute phase (between 2 and 6 weeks) and the chronic phase (more than 6 weeks).

 

KEY WORDS

Acute aortic dissection, diagnostic approach, therapy.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que acude el día 7 de enero de 2021 al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa refiriendo dolor centro torácico de aproximadamente 3 horas de evolución.

El paciente se encuentra con una palidez evidente y una sudoración profusa, refiriendo un dolor de 8 en la escala EVA. Dada la situación actual del paciente se decide pasarle a la zona de vitales para monitorización, canalización de vía de acceso periférico, analítica sanguínea y demás pruebas complementarias que descarten o confirmen patología aguda.

Actualmente el paciente únicamente refiere ser alérgico al Metamizol, sin ninguna otra alergia ni intolerancia medicamentosa conocida.

El paciente es fumador habitual de aproximadamente 10 cigarrillos diarios y no tiene hábitos alcohólicos.

Sin antecedentes de cirugías previas.

Antecedentes médicos: Diagnosticado de hipertensión arterial (HTA) y actualmente en tratamiento con antihipertensivos, más concretamente con Enalapril y Losartán.

Antecedentes familiares: su padre falleció a los 58 años por un cáncer de colon y su madre padece hipertensión arterial (HTA) desde los 60 años.

Constantes a su llegada al hospital: TA: 121/81 mmHg en extremidad superior derecha y 79/54 mmHg en extremidad superior izquierda, FC: en torno a 140 lpm. Afebril con una Temperatura de 36,3 oC. Saturación de oxígeno 94% basal y frecuencia respiratoria 18 rpm. Glucemia de 98 mg/dl. Pulso radial mantenido. Consciente, orientado, con evidente palidez y refiriendo dolor centrotorácico opresivo.

En la auscultación se perciben tonos arrítmicos con soplo en foco aórtico IV/VI, por lo que se le realiza un ECG de 12 derivaciones donde se aprecia una fibrilación auricular de respuesta rápida (160 lpm) con bloqueo de rama izquierda (BCRIHH).

Al paciente se le realiza además de la analítica sanguínea y el ECG de 12 derivaciones, una Rx de Tórax y un TAC con contraste. Es en esta última prueba de imagen donde se objetiviza una disección aórtica de tipo A en la aorta ascendente muy cerca del cayado aórtico. Por este motivo se traslada de manera urgente al quirófano al precisar cirugía urgente y posteriores cuidados postoperatorios en la UCI del mismo hospital. La lesión se encuentra localizada en una zona compleja pero accesible para los cirujanos que deciden intervenir de manera urgente salvándo por el momento la vida a la espera de su recuperación tras el quirófano. La intervención consiste en extirpar la mayor parte posible de la aorta evitando que la sangre se filtre por la pared aórtica, para luego utilizar un tubo sintético, haciendo la función de injerto, con la finalidad de reconstruir la aorta y evitar complicaciones mayores.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque todo estará enfocado al ámbito postoperatorio, entendiendo que necesitará cuidados específicos en la Unidad de Cuidados Intensivos del mismo hospital una vez pase por el quirófano. Aun así, será útil conocer esos datos para su proceso de recuperación tras la cirugía.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

  • Las constantes vitales del paciente se encuentran alteradas al encontrarse en la UCI monitorizado e intubado con ventilación mecánica. Sus respiraciones están controladas mediante el respirador.
  • El paciente se encuentra normocoloreado. La circulación está comprometida por lo que se encuentra monitorizado con drogas vasoactivas a demanda. En la prueba de llenado de lecho ungueal la circulación es adecuada (ya que se produce en <2 segundos).

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Como la situación del paciente no le permite comer por vía oral, permanece a la espera de ver cómo evoluciona para plantearse su extubación y seguir con su recuperación. De no ser posible, se plantearía comenzar con nutrición parenteral o enteral. Aun así, no presenta problemas de alimentación. Como se le está administrando fluidoterapia acorde con el protocolo de la unidad en este tipo de pacientes, tampoco presenta problemas de hidratación.

3. ELIMINACIÓN:

  • El paciente permanece con sondaje vesical sin complicaciones en cuanto a la cantidad de diuresis diaria y realiza al menos una deposición diaria, por lo que no se aprecian alteraciones en esta necesidad.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

  • El paciente se encuentra encamado e intubado y con el cabecero a 30o por lo que se realiza hidratación de la piel para evitar zonas enrojecidas por presión y se vigilará que no se produzcan lesiones por presión. Por lo demás, el paciente se movía con perfecta autonomía antes de la intervención quirúrgica y con bastante actividad.

5. DESCANSO/SUEÑO:

  • El paciente se encuentra analgesiado, sedado y relajado por lo que no presenta ninguna alteración en el ritmo del sueño.
  • El paciente tenía antecedentes de insomnio y alguna vez ha precisado de medicación para conciliar el sueño.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

  • Puede vestirse y desvestirse de manera autónoma, y sigue la moda acorde con la actualidad.

7. TERMORREGULACIÓN:

  • Tiene una temperatura corporal adecuada de 36,3oC. Se encuentra con la temperatura monitorizada para evitar complicaciones en sus cuidados. Por lo demás, el paciente se adapta de manera normal a los cambios climáticos.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • En su vida normal, mantiene una higiene personal rigurosa y la realiza de manera autónoma, aunque presenta un aspecto un poco descuidado. Tiene la piel hidratada y en perfectas condiciones. Durante su estancia en la UCI, y mientras permanezca intubado, será el personal del servicio el encargado del aseo e hidratación diaria del paciente.

9. EVITAR PELIGROS:

  • Es fumador desde hace casi 20 años, evita beber cualquier tipo de bebida alcohólica y no tiene otro tipo de hábitos tóxicos.
  • No tiene ninguna intolerancia y refiere ser alérgico al Metamizol.

10. COMUNICARSE:

  • Vive únicamente con su cónyuge ya que no tienen hijos. Mantiene una buena relación con su madre y familia en general y suele realizar visitas de manera habitual.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • El paciente es cristiano, pero no practicante ya que no acude a misa más que para acudir a algún entierro. Está casado por la iglesia desde hace varios años.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Disfruta de todo tipo de actividades ya sea en pareja o individualmente.
  • El paciente es un gran profesional que realiza una gran labor para la empresa donde desarrolla su actividad laboral.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Le gusta practicar deporte individuales y colectivos, aunque no los practica de manera regular. Le gusta socializar con amigos y realiza bastantes actividades de distintas categorías.
  • Le gusta mucho leer libros y novelas policiacas y escuchar música.

14. APRENDIZAJE:

  • Es una persona culta y con estudios, pero aun así le gusta seguir aprendiendo cosas y documentarse.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Riesgo de shock (código 00205) relacionado con sangrado: Susceptible de un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular, que puede comprometer la salud.

2. Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (código 00246) relacionado con procedimiento quirúrgico extenso: Susceptible de requerir un aumento de días de postoperatorio necesarios para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud.

3. Deterioro del intercambio de gases (código 00030) relacionado con anestesia general: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono3.

 

PLANIFICACIÓN

1. Riesgo de shock (código 00205) relacionado con sangrado:

  • Objetivos a realizar: Signos vitales (código 0802) con los indicadores de Presión arterial sistólica (código 40101), Presión arterial diastólica (código 40102), ambos sustancialmente fuera del rango normal y Estado circulatorio (código 0401) con los indicadores de Saturación de oxígeno (código 40137) con desviación leve del rango normal.
  • Intervenciones por parte de enfermería: Cuidados circulatorios: dispositivos de ayuda mecánico (código 4064) y Cuidados en la emergencia (código 6200).

2. Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (código 00246) relacionado con procedimiento quirúrgico extenso:

  • Objetivos a realizar: Conocimiento: manejo del dolor (código 1843) con los indicadores de Causas y factores que contribuyen al dolor (código 184301), Signos y síntomas del dolor (código 184302) y Uso correcto de la medicación prescrita (código 184306) moderado o sustancialmente comprometidos.
  • Intervenciones por parte de enfermería: Administración de analgésicos (código 2210).

3. Deterioro del intercambio de gases (código 00030) relacionado con anestesia general:

  • Objetivos a realizar: Respuesta de ventilación mecánica: adulto (código 0411) con el indicador de Saturación de oxígeno (código 41112) con desviación leve del rango normal.
  • Intervenciones por parte de enfermería: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (código 3300) y Monitorización respiratoria (código 3350)4.

 

EJECUCIÓN

1. Riesgo de shock (código 00205) relacionado con sangrado:

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Vigilar el grado de molestias o dolor torácico.

– Evaluar las presiones pulmonares, las presiones sistémicas, el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica, si está indicado.

Evaluar los signos y síntomas de parada cardiaca.

– Monitorizar los signos vitales si es posible y adecuado.

– Monitorizar el nivel de consciencia.

– Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente o la familia.

2. Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (código 00246) relacionado con procedimiento quirúrgico extenso:

  • Actividades a realizar como enfermera:

Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación (enfermo crítico).

– Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

– Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

– Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar opiáceos.

– Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas.

3. Deterioro del intercambio de gases (código 00030) relacionado con anestesia general:

  • Actividades a realizar como enfermera:

– Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

– Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio.

– Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.

– Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados5.

 

EVALUACIÓN

Tras la cirugía de reparación de la disección aórtica, el paciente pasará por la UCI para cuidados en enfermería críticos. Se realizará valoraciones diarias con el fin de determinar si la recuperación está siendo exitosa y se puede ir extubar al paciente y ayudándole a realizar ejercicios y cambios posturales para su pronta recuperación con el objetivo de trasladarlo a la planta para después darle el alta hospitalaria.

El paciente era consciente antes de entrar al quirófano de todo lo que se le iba encima y si no aparece ninguna complicación se prevé que ponga todo de su parte para una recuperación temprana y efectiva. Se hará un seguimiento de la evolución del paciente hasta la nueva revisión por parte del servicio de Cardiología y Cirugía para concretar si es necesario un cambio de objetivos o intervención.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Disección aórtica: Síntomas y causas. Mayo Clinic. 2018.
  2. Cueva F. Epidemiología y manejo de las enfermedades de la aorta. Sociedad Interamericana de Cardiología. 2021.
  3. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
  4. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

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