Valoración de enfermería a un paciente con hipertensión arterial.

AUTORES

1. Ana Cristina Turlan Martínez. María de Huerva. Servicio Aragonés de Salud.
2. Jhon Alexander Maicas Valencia. EAP María de Huerva. Servicio Aragonés de Salud.
3. Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España). Servicio Aragonés de Salud.
4. Modesta Sanchez López. EAP María de Huerva. Servicio Aragonés de Salud.
5. Sandra Pérez Calahorra. EAP María de Huerva. Servicio Aragonés de Salud.
6. Sandra Suñen Torrijo. EAP María de Huerva. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La hipertensión arterial (HTA) es una patología crónica que afecta a un gran número de personas en todo el mundo. La enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado y tratamiento de estos pacientes, siendo la valoración de enfermería el primer paso para identificar las necesidades y problemas de salud del paciente. La valoración de enfermería se realiza mediante una evaluación integral del paciente, incluyendo la recopilación de datos subjetivos y objetivos, la realización de pruebas diagnósticas y la identificación de factores de riesgo y complicaciones asociados a la HTA. Es importante tener en cuenta que la valoración de enfermería en pacientes con HTA debe ser continua y estar enfocada en la prevención y control de las complicaciones asociadas a esta patología, como la enfermedad coronaria, la insuficiencia renal y la retinopatía hipertensiva. Una vez realizada la valoración de enfermería, se procede a planificar el cuidado del paciente, estableciendo objetivos y planes de acción para el control de la HTA y la prevención de complicaciones. La enfermería debe también proporcionar educación al paciente sobre la enfermedad y sus cuidados, fomentando la adopción de hábitos de vida saludables, como la realización de ejercicio físico, la dieta equilibrada y la abstinencia de hábitos tóxicos.

 

PALABRAS CLAVE

Paciente con hipertensión, estilos de vida, salud pública.

 

ABSTRACT

Hypertension (HTN) is a chronic condition that affects a large number of people worldwide. Nursing plays a key role in the care and treatment of these patients, with nursing assessment being the first step in identifying the patient’s health needs and problems. Nursing assessment is performed through a comprehensive evaluation of the patient, including the collection of subjective and objective data, the performance of diagnostic tests and the identification of risk factors and complications associated with HTN. It is important to bear in mind that nursing assessment in patients with HTN should be continuous and focused on the prevention and control of the complications associated with this pathology, such as coronary heart disease, renal failure and hypertensive retinopathy. Once the nursing assessment has been carried out, patient care is planned, establishing goals and action plans for the control of HTN and prevention of complications. The nurse must also provide patient education on the disease and its care, encouraging the adoption of healthy lifestyle habits, such as physical exercise, a balanced diet and abstinence from toxic habits.

 

KEY WORDS

Patients with high blood pressure, lifestyles, public health.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La hipertensión arterial (HTA) constituye un problema de salud pública en todos los países desarrollados, lo cual es debido por una parte a su elevada frecuencia y por otra a la gravedad que pueden tener sus posibles complicaciones. Constituye uno de los motivos de consulta más frecuente en Atención Primaria, y es en este punto donde se realiza su diagnóstico, intervención terapéutica y seguimiento.

La HTA constituye un gran problema debido al riesgo cardiovascular que implica, así como por su elevada prevalencia, ya que, además, es el principal factor de riesgo modificable en eventos cardiovasculares. La prevalencia es universal estimándose la existencia de mil millones de hipertensos en el mundo; y unos 14 millones de personas en España. Por tanto, se estima en nuestro país una prevalencia en torno al 15-20% en población mayor de 18 años, aumentando hasta el 40% en edades medias y superando el 65% a partir de los 65 años¹.

A esto hay que añadir que de todas las personas hipertensas diagnosticadas y tratadas, solamente el 30% mantiene sus cifras de PA en los límites normales, lo que indica que el control de la HTA, en España, no está siendo todo lo eficaz que sería necesario.

La importancia de esta enfermedad está relacionada con el elevado número de personas afectadas y el coste sociosanitario, y con el gran número de complicaciones agudas y crónicas. Numerosos estudios han demostrado que existe una relación entre la hipertensión no controlada (junto con la hipercolesterolemia, el tabaco y la diabetes) y la incidencia de la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica².

La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. Debemos ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo y el alcoholismo³.

A veces basta con modificar el modo de vida para controlar la tensión arterial, si no es suficiente, se debe tomar medicamentos con prescripción médica.

Diagnosticar, tratar y controlar la hipertensión es una prioridad de salud en el mundo⁴.

Marco teórico:

La hipertensión es la elevación de los niveles de presión arterial de forma continua o sostenida. El corazón ejerce presión sobre las arterias para que éstas conduzcan la sangre hacia los diferentes órganos del cuerpo. Esta acción es lo que se conoce como presión arterial. La presión máxima se obtiene en cada contracción del corazón y la mínima, con cada relajación.

La hipertensión supone una mayor resistencia para el corazón, que responde aumentando su masa muscular para hacer frente a ese sobreesfuerzo. Este incremento de la masa muscular acaba siendo perjudicial porque no viene acompañado de un aumento equivalente del riego sanguíneo y puede producir insuficiencia coronaria y angina de pecho. Además, el músculo cardíaco se vuelve más irritable y se producen más arritmias. Cuanto más alta es la tensión, más esfuerzo tiene que realizar el corazón para bombear⁵.

La mayoría de las personas con HTA no muestran síntomas, por ello se le conoce como el «asesino silencioso», aunque en ocasiones puede causar síntomas.

La tensión arterial normal en adultos es aproximadamente de 120 mmHg cuando el corazón late (tensión sistólica) y de 80 mmHg cuando el corazón se relaja (tensión diastólica)⁴.

La OMS define como hipertensión a una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o superior y una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o superior en adultos de más de 18 años⁵. El término de pre-hipertensión (conocido coloquialmente en la práctica como Borderline) se da para cifras de PA entre 120-139 mmHg sistólica y 80-89 mmHg diastólica².

Según los niveles de presión arterial, la OMS establece la una clasificación, véase en anexos⁶.

Podemos distinguir los siguientes tipos de HTA:

• Hipertensión esencial, primaria o idiopática: cursa sin causas orgánicas comprobables. Afecta al 95% de los pacientes diagnosticados de HTA. No tiene una sola etiología conocida, sino que su naturaleza es multifactorial.
• Hipertensión secundaria: la prevalencia se estima en un 5% del total de hipertensos. Las causas pueden ser diversas: enfermedad del parénquima renal, hipertensión de origen endocrino, hipertensión vascular renal. También pueden existir otras causas como vasculares, neurológicas, farmacológicas, estrés, coartación aórtica, embarazo…etc.².
• Hipertensión sistólica aislada (HSA): corresponde a una presión arterial por encima de 160 mmHg. Es frecuente en personas mayores (entre 60-69) y afecta al 6% de estos individuos. Estas personas tienen mayor riesgo de sufrir un ictus, enfermedad cardiovascular o muerte.
• Hipertensión refractaria: no responde a los efectos farmacológicos de la medicación. Indica el fracaso de los fármacos para regular la presión arterial del paciente⁷.
• Hipertensión inducida por el embarazo: más de 15 mmHg por encima de la presión habitual durante el primer trimestre de la gestación.
• Hipertensión de la bata blanca (HBB o clínica aislada): se define como una presión arterial (PA) persistentemente elevada en la consulta y una PA ambulatoria de 24 horas inferior o igual a 130/80 mmHg⁸.

En el caso de que las cifras de PAS y PAD de un paciente correspondan a diferentes categorías deberá aplicarse la categoría más elevada².

Etiología:

La hipertensión arterial tiene una etiología multifactorial. Puede tener causas endógenas y

exógenas, las cuales pueden interaccionar entre ellas y provocar acelerando o retrasando dicha patología.

Causas endógenas:

Factores genéticos:

Diversos estudios han puesto de manifiesto que existe correlación entre los niveles de PA en los miembros de una misma familia, lo que es atribuible al mapa genético común y a los hábitos y estilos de vida compartidos por la familia. Esta correlación familiar es más frecuente en familiares de primer grado².

Los genes candidatos más importantes son probablemente los relacionados al sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA). Las variantes más comunes son M235T y T174M⁹.

Finalmente, parece claro que los determinantes genéticos pueden verse modificados por otros factores ambientales, de forma que la PA o el fenotipo resultante depende de la interacción de ambos factores¹⁰.

Causas exógenas:

Factores ambientales:

Los principales factores relacionados con la HTA se encuentran ligados con el progreso y los cambios en los hábitos de vida y dietéticos. Progresivo sedentarismo de la sociedad tras la era industrializada, con el consiguiente desequilibrio entre ingesta calórica y gasto energético, junto con elementos dietéticos específicos como la elevada ingesta de grasas saturadas y el elevado consumo de sal son los principales determinantes ambientales de la aparición de HTA¹⁰.

Factores de riesgo:

Obesidad:

El exceso de peso definido como IMC >30 Kgm2(rango de normalidad entre 18,5 y 24,9 Kgm2) o la acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo evidenciada por un perímetro abdominal a nivel de la cintura mayor de 88 cm en mujeres y mayor de 102 cm en los hombres está asociado con el riesgo de hipertensión y mortalidad por enfermedad coronaria.

El mecanismo por el cual la obesidad y la distribución de la grasa a nivel abdominal provoca un mayor riesgo de HTA es desconocido, pero se ha observado que la pérdida de peso se correlaciona con una disminución de las cifras de PA².

Hábito de fumar:

El efecto de la nicotina aumenta en el organismo los niveles de catecolaminas que provocan contracción de los vasos sanguíneos. Como consecuencia, es necesaria más fuerza para que la sangre se mueva por conductos más estrechos y es así como se elevan las cifras de presión arterial¹¹.

Alcohol:

Diversos estudios epidemiológicos han establecido una relación entre el consumo de alcohol y la HTA, en ambos sexos.

El consumo regular de 3 o más bebidas alcohólicas diarias aumenta el riesgo de hipertensión y puede causar resistencia a la terapia hipertensiva. Reducir o abandonar el consumo de alcohol reduce la presión arterial, sobre todo la sistólica¹².

Edad:

A medida que aumenta la edad en la población también lo hacen las cifras de PA. Este aumento va desde el nacimiento hasta los 60-65 años y partir de esta edad el incremento es menor pero continuo. La PAS sigue creciendo hasta los 75 años y la PAD hasta los 70 años, para luego estabilizar e incluso de crecer. Este aumento de la PA con la edad se debe a un incremento de las resistencias periféricas. Se incluye como riesgo la edad > 55 años en varones y > 65 años en la mujer².

Sexo:

Cuando se analizan las cifras de PA por sexos, estas son más elevadas en los varones hasta los 40 años. Entre los 40-50 años se cruzan las curvas y a partir de dicha edad son las mujeres las que presentan cifras de PA más altas².

Raza:

La población de raza negra tiene mayor prevalencia de HTA, en este grupo es más frecuente en edades más tempranas².

Sedentarismo:

Varios estudios han demostrado que el ejercicio regular y la actividad física se asocian con niveles menores de PA y menor prevalencia de HTA¹¹.

Estrés:

El estrés físico y emocional producen elevaciones transitorias de la PA pero está menos clara la participación del estrés en la HTA primaria. La PA suele fluctuar durante el día, aumentando con la actividad ante situaciones de incomodidad o con respuestas emocionales como la ira¹².

Dislipemia:

El colesterol LDL o total elevado y/o colesterol de HDL bajo se considera un factor de riesgo para pacientes que sufren HTA¹³.

Pruebas diagnósticas:

Para la medición y diagnóstico adecuado de la hipertensión arterial, necesitaremos un esfigmomanómetro de mercurio o un barómetro aneroide, el cual tendrá que calibrarse cada 6 meses con un aparato de mercurio^12,14.

Actualmente, es frecuente la utilización de aparatos electrónicos que eliminan el sesgo del observador y facilitan las mediciones repetidas en la consulta o en el domicilio del paciente. No están validados ni los monitores utilizados en los dedos ni los monitores de muñeca. Es conveniente que, para el diagnóstico de HTA, se realicen tres determinaciones de presión arterial para observar que realmente existen cifras elevadas de presión arterial¹⁵.

Las condiciones del paciente son las siguientes^15,16:

• Debe estar sentado tranquilamente durante al menos 5 minutos, con el brazo relajado y apoyado en una mesa con el fin de que esté a la altura del corazón. La espalda deberá estar apoyada sobre el respaldo del asiento. Hay que colocar el manguito a la altura del corazón sea cual sea la posición del paciente.
• En pacientes mayores de 65 años, diabéticos o en tratamiento antihipertensivo, hay que evaluar los cambios con la postura, midiendo la presión arterial tras dos minutos de permanecer de pie.
• No tomar café ni fumar en los 15-30 minutos previos, no haber realizado ejercicio físico y evitar los estimulantes adrenérgicos (descongestionantes nasales o anticatarrales), ambientes cálidos, temperaturas extremas y ruidos.

TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA CONSULTA:

En cada visita, hay que tomar al menos dos lecturas separadas de uno a dos minutos, para garantizar el restablecimiento del flujo sanguíneo normal. Hay que realizar lecturas adicionales si entre las mediciones anteriores existe una diferencia de 5 mmHg o mayor.

Para el diagnóstico diferencial, se debe obtener tres series de lecturas con una semana al menos de intervalo entre las mismas.

Inicialmente, conviene tomarla en los dos brazos, sobre todo si hay datos de enfermedad vascular periférica, y si difiere, usar en adelante el brazo con presión más alta. Si la presión arterial está elevada, especialmente en pacientes de menos de 30 años, se debe tomar la PA en la extremidad inferior.

Inflar el manguito rápidamente (a la vez controlamos el pulso radial) en todo caso, hasta 180 mmHg, para evitar lagunas auscultatorias. El manguito debe cubrir dos tercios de la longitud del mismo centrado en la arteria braquial y el borde inferior a 3 cm sobre el ecuador de la fosa cubital anterior. Colocar la campana del fonendoscopio en la flexura del codo, donde se ha localizado el latido arterial, y desinflar el manguito a razón de 2-3 mmHg por segundo. No se debe redondear la cifra obtenida. Hay que anotar la presión, la posición del paciente, el brazo y el tamaño del manguito.

 

VALORACIÓN ENFERMERA:

Historia de enfermería:

Antecedentes:

Se establecen los siguientes antecedentes de riesgo para la HTA^12,17,18:

Antecedentes Biográficos:

• Edad: La elevación de la presión arterial está relacionada con el aumento de la edad.
• Mayor frecuencia en adultos de edad mediana (Hombres >55 años y mujeres >65 años).
• Sexo: Más frecuente en hombres y se iguala en las mujeres cuando alcanzan la menopausia.
• Raza: Existe más prevalencia en personas de raza negra.

Antecedentes personales o médico-quirúrgicos: Dislipemia, diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares y renales (tasa de filtrado glomerular <60ml/min y /o microalbuminuria). Si el paciente padece HTA tendremos en cuenta el tiempo de duración de las cifras elevadas de Presión Arterial, el tratamiento recibido y la respuesta a ese tratamiento, incluyendo si ha sufrido efectos secundarios.

Antecedentes familiares: Historia familiar de cifras de PA elevadas y enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (en familiares del sexo femenino < 65 años o familiares del sexo masculino <55 años). Historia familiar de obesidad, diabetes mellitus.

Antecedentes farmacológicos: Anticonceptivos orales, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), descongestivos nasales, algunos remedios para el catarro, antidepresivos tricíclicos y anorexígenos. Alergias a medicamentos.

Antecedentes higiénico-dietéticos: Hábito tabáquico, consumo de alcohol, sedentarismo, obesidad (IMC>30), dieta inadecuada (ingesta excesiva de sal, grasas, productos precocinados), estrés.

Antecedentes socioeconómicos: Preguntar acerca de su situación laboral, los recursos humanos-económicos que dispone, además de su nivel de educación.

Antecedentes medioambientales: Se ha demostrado que las bajas temperaturas influyen en el incremento de las cifras de PA. Por el contrario, las altas producen una disminución de las mismas.

Problema actual:

Paciente entre 18 y 65 años que refiere cifras de presión arterial elevadas (presión sistólica >140 mmHg y presión diastólica > de 90 mmHg), en reposo y mantenidas en el tiempo.

Asintomático o con episodios de cefaleas, debilidad, calambres musculares, hormigueo, palpitaciones, edemas, nicturia, letargia, epistaxis, diaforesis y alteraciones visuales.

Valoración física:

El hallazgo de una presión arterial elevada aislada no indica, necesariamente, hipertensión. Debemos basarnos en el valor promedio de tres o más lecturas en momentos distintos y condiciones óptimas. Sin embargo, el paciente debe considerarse en riesgo de presión arterial elevada hasta que una valoración por medio de la historia clínica y pruebas diagnósticas confirme o deseche el diagnóstico^12,18,19,20.

La exploración física de un paciente que sufre HTA incluye^12,18,19,20:

• Toma de constantes vitales (tensión arterial, patrón cardiaco, patrón respiratorio (tipo de respiración, presencia de disnea) y temperatura).
• Presencia o ausencia de pulsos bilaterales: el pulso arterial da información sobre los cambios de presión en VI y el pulso venoso sobre la expansión sistólica venosa.
• Valoraremos la presencia o ausencia, frecuencia, ritmo, amplitud y fuerza de los mismos.
• Examinar el corazón para un desplazamiento del punto del impulso máximo (PMI) a la izquierda, que se produce en el crecimiento del corazón.
• Auscultar en busca de ruidos sobre las arterias periféricas para identificar la presencia de ateroesclerosis, que puede manifestar una obstrucción del flujo sanguíneo
• En cuanto al aspecto físico valoraremos la presencia de edemas en extremidades inferiores e ingurgitación de venas yugulares.
• Con respecto al sistema musculoesquelético valoraremos la existencia de intolerancia al ejercicio y de fatiga crónica.
• Observar la coloración, turgencia y elasticidad de la piel.
• Realizar un examen de fondo de ojo con el propósito de notar alteraciones vasculares.
• Valorar el estado mental: NDC (orientado/desorientado en espacio y tiempo), capacidad de memoria y de concentración a través de un interrogatorio.

Valoración psicosocial:

Enfermería deberá identificar la presencia de posibles factores predisponentes (obesidad, hábito de fumar, sedentarismo) así como circunstancias psicosociales estresantes relacionadas con el trabajo, la economía u otras situaciones de la vida que puedan agravar la hipertensión del paciente¹⁹.

Será importante tener en cuenta la reacción de los pacientes ante la enfermedad, además de la valoración del nivel de conocimientos de la enfermedad, nivel de estudios, cultura, recursos humanos y mecanismos de afrontamiento. Por último, debemos de identificar personas con hipertensión que en un principio presentan negación inicial o que rechazan asistencia médica, así como el tratamiento¹⁹.

 

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