Proceso de atención enfermera al paciente adulto con psoriasis.

AUTORES

1. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera en Quirófano HUMS, Zaragoza, España.
2. María Valverde de la Flor. Enfermera Hospitalización HUMS, Zaragoza, España.
3. Eva Espada Gracia. Enfermera Hospitalización infantil HUMS, Zaragoza, España.
4. Carmen Cecilia Gonzalez García. Enfermera en UCI HUMS, Zaragoza, España.
5. Sofía Teribia Arbella. Enfermera Atención Primaria en Centro Salud Tudela Oeste, España.
6. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero Hospitalización HUMS, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La psoriasis se trata de una enfermedad dermatológica crónica, inflamatoria, autoinmune con manifestaciones sistémicas. Tiene una alta carga genética, influida por otros factores (higiénico dietéticos, ambientales, situaciones de estrés, traumatismos).

Se caracteriza por la aparición de placas, de carácter inflamatorio, con escamas blanquecinas, asociadas a una intensa sensación de prurito. Existen varias manifestaciones clínicas entre ellas: flexural, guttata, pustulosa, eritrodérmica y psoriasis en forma de placas (siendo esta la más frecuente).

Presenta una distribución universal afectando en torno al 2-4% de la población mundial, unos 125 millones de personas, con una prevalencia del 2,3% en la población Española, lo que supone un problema para la Salud Pública.

Al tratarse de una enfermedad crónica, se plantea el tratamiento en base a la gravedad de la enfermedad, valorada por cuestionarios que evalúan las lesiones, junto con índices validados que tienen en cuenta la calidad de vida del paciente. Los tratamientos son a largo plazo, individualizados, con indicaciones específicas. Son escalonados, pasando de terapia tópica (pomadas, cremas, fototerapia) a terapia sistémica (tratamientos sistémicos clásicos o biológicos). La evolución del paciente es impredecible con periodos de remisiones y exacerbaciones, en los que el deterioro de la integridad cutánea junto con otras comorbilidades asociadas (óseas, metabólicas, cardiovasculares) supone un deterioro de la calidad de vida del paciente, afectando al ámbito físico, psicológico, económico y social.

Modificar el estilo de vida así como una buena adherencia al tratamiento, resulta fundamental para reducir el número de brotes de la enfermedad. Desde enfermería, se puede incidir en los pacientes aumentando sus conocimientos para dejar de ver la psoriasis como un estigma y mejorar su calidad de vida.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, psoriasis, tratamiento, cuidados, patogenia, prevalencia.

 

ABSTRACT

Psoriasis is a chronic, inflammatory, autoimmune dermatological disease with systemic manifestations. It has a high genetic load, influenced by other factors (hygiene, diet, environment, stress, trauma).

It is characterised by the appearance of inflammatory plaques with whitish scales, associated with an intense sensation of pruritus. There are several clinical manifestations including flexural, guttate, pustular, erythrodermic and plaque psoriasis (the most common).

It has a universal distribution, affecting around 2-4% of the world’s population, some 125 million people, with a prevalence of 2.3% in the Spanish population, which is a problem for public health.

As it is a chronic disease, treatment is based on the severity of the disease, assessed by questionnaires that evaluate the lesions, together with validated indices that take into account the patient’s quality of life. Treatments are long-term, individualised, with specific indications. They are graded, moving from topical therapy (ointments, creams, phototherapy) to systemic therapy (classic systemic or biological treatments). The patient’s evolution is unpredictable with periods of remissions and exacerbations, in which the deterioration of skin integrity together with other associated comorbidities (bone, metabolic, cardiovascular) leads to a deterioration of the patient’s quality of life, affecting the physical, psychological, economic and social spheres.

Lifestyle changes and good adherence to treatment are essential to reduce the number of outbreaks of the disease. Nursing can influence patients by increasing their knowledge in order to stop seeing psoriasis as a stigma and improve their quality of life.

 

KEY WORDS

Nursing, psoriasis, treatment, care, pathogenesis, prevalence.

 

INTRODUCCIÓN

La psoriasis se trata de una enfermedad crónica, autoinmune, de carácter genético, multifactorial.

El componente genético, se basa en patrones familiares. Así, los estudios realizados reflejan que los familiares de primer y segundo grado de pacientes psoriásicos tienen mayor incidencia de desarrollar psoriasis. Los gemelos monocigóticos tienen un riesgo dos o tres veces mayor respecto a los gemelos dicigóticos ¹.

Además, otros estudios, realizados a nivel de población a gran escala, basados ​​en la familia y en gemelos, reflejan una heredabilidad estimada en torno al 60-90%. La genética se considera como el contribuyente principal, especialmente en aquellos pacientes que desarrollan placas de inicio temprano (<40 años)².

Pese a que el factor genético queda claro, resulta complejo determinar el efecto preciso de este, en la generación de respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Las variantes genéticas asociadas con la psoriasis se involucran en diferentes procesos biológicos, incluidas funciones inmunitarias como la presentación de antígenos, la inflamación y la biología de los queratinocitos.

Los últimos estudios realizados sobre el genoma completo de familias afectadas por psoriasis, han detectado al menos 60 loci cromosómicos relacionados con la susceptibilidad a la psoriasis. El locus más destacado es PSORS1, al que se atribuye hasta el 50 % de la heredabilidad de la enfermedad. Pese a la fuerte presencia genética en la patogenia de la psoriasis, ninguna variante por sí sola parece ser suficiente para explicar el desarrollo de la enfermedad. Por lo tanto, se debe considerar un entorno multifactorial con múltiples mutaciones genéticas y factores ambientales (climatológicos, psicosociales entre otros) a los que se les atribuye hasta el 30% del riesgo de enfermedad.

Respecto a su patogenia (pese al componente genético y autoinmune), existen otros factores que se asocian a su aparición local. Su inicio se puede provocar por traumatismos (Fenómeno de Koebner), infección o fármacos, progresando de forma crónica.

Ateniendo a la fisiopatología de la enfermedad, la psoriasis se caracteriza por una inflamación mantenida que conduce a la manifestación descontrolada de queratinocitos y a una diferenciación celular disfuncional. Aparece alteración en las respuestas inmunitarias cutáneas innatas y adaptativas, produciendo el mantenimiento de la inflamación psoriásica. Aparecen placas psoriásicas, en las que se observa una hiperplasia epidérmica, debida a infiltrados inflamatorios (células dendríticas dérmicas, macrófagos, células T y neutrófilos).

Por otro lado, el microbioma de la piel ejerce un papel activo en la regulación inmunitaria y la defensa contra patógenos, al estimular la producción de péptidos antibacterianos, mediante la formación de biopelículas. En distintas enfermedades dermatológicas (dermatitis atópica, psoriasis y acné vulgar), se ha encontrado una microbiota colonizadora diferencial en comparación con la piel sana. Por ello, se plantea la hipótesis de que una activación inmune anormal provocada por la microbiota de la piel puede estar relacionada con la patogenia de enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, cada vez hay más pruebas de que el microbioma en estado estacionario se relaciona con enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria intestinal. En las placas psoriásicas, aumenta la diversidad microbiana general. Tras la realización de estudios, se encontró un aumento en los filos Firmicutes y Actinobacteria en las placas psoriásicas, junto con un aumento de proteobacterias en las biopsias de piel del tronco en las lesiones psoriásicas¹.

Respecto a la prevalencia de la enfermedad, la psoriasis afecta tanto a hombres como a mujeres. Se inicia de forma más temprana en las mujeres y en personas con antecedentes familiares. Su edad de inicio presenta una distribución bimodal con picos a los 30-39 años y 60-69 años en hombres, apareciendo 10 años antes en las mujeres ³.

Aproximadamente 125 millones de personas en todo el mundo tienen psoriasis. Además, los pacientes con psoriasis experimentan una morbilidad sustancial y mayores tasas de comorbilidades asociadas, entre las que destacan artritis inflamatoria, enfermedades cardiometabólicas y trastornos de salud mental ⁴.

En los países occidentales, la prevalencia de psoriasis se estima entre 2-4% de la población, encontrando diferencias geográficas que se pueden relacionar con la susceptibilidad genética (raza blanca) o factores ambientales ⁵.

Como se ha explicado anteriormente, la psoriasis presenta comorbilidades asociadas. Por ello, cabe definir el término multimorbilidad, entendido como la presencia de dos o más enfermedades crónicas, siendo común en los pacientes psoriásicos. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes psoriásicos presentan artritis psoriásica (APs) asociada a la enfermedad (más común en aquellos con psoriasis ungueal, del cuero cabelludo, interglútea, perianal) ⁶. En la mayoría de los pacientes, la psoriasis precede 10 años a la aparición de patología articular.

 

Por otro lado, las personas con psoriasis son más propensas a padecer obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedad del hígado graso no alcohólico, diabetes y síndrome metabólico respecto a la población general. Como consecuencia, hay una alta tasa de mortalidad en pacientes con psoriasis severa, principalmente por causas cardiovasculares.

Respecto a la salud mental, las tasas de trastornos de salud mental (como ansiedad y depresión) también son elevadas en comparación con la población general ³.La psoriasis y los trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, consumo de alcohol) suelen coexistir. Además, el estrés psicológico puede inducir la exacerbación de psoriasis, lo que se asocia a peor calidad de vida y mayor mortalidad por suicidio.

Dada la etiología multifactorial, esta enfermedad se puede considerar como un trastorno psicosomático, donde influyen factores biológicos, ambientales y psicosociales. En base a este último, se evidencia que los pacientes psoriásicos tienen mayor tasa de prevalencia de trastornos psiquiátricos.

Los estudios realizados (control sujetos sanos- con enfermedad), muestran que los pacientes con psoriasis tienen entre 1,5 y 2 veces más probabilidades de tener depresión y cuatro veces más probabilidades de usar antidepresivos. Además, los síntomas de ansiedad son casi tres veces más frecuentes, en comparación con aquellos sin psoriasis. El estrés, se considera como mediador en un proceso circular entre factores biológicos y psicosociales. Se describe como un factor de riesgo independiente tanto para los trastornos mentales, como para la psoriasis ⁷.

El diagnóstico de esta enfermedad suele ser clínico, con la aparición de placas psoriásicas. Se presenta principalmente en la capa epidérmica (capa más externa, compuesta por queratinocitos). Sin embargo, la inflamación de la placa psoriásica no se limita solo a esta capa, sino que está determinada por la interacción de los queratinocitos con varios tipos de células diferentes (células inmunitarias innatas y adaptativas) que se extienden por la capa dérmica de la piel. Estas placas se asocian con descamación (escamas blanquecinas) e intenso prurito, junto con riesgo de infección, por rascado y sangrado posterior de las lesiones ¹.

En cuanto a su presentación clínica, se puede manifestar de varias formas: psoriasis en placa, flexural, guttata, pustulosa o eritrodérmica.

La forma más común es la psoriasis en placas. Esta aparece como placas bien delimitadas de color rosa salmón con escamas blanco, plateadas. Presenta distribución simétrica distribuyéndose en las superficies extensoras (codos y rodillas), el tronco y el cuero cabelludo. En los puntos donde se eliminan las escamas puede aparecer sangrado (signo de Auspitz) ³.

La psoriasis flexural no presenta mucha descamación y puede afectar al área axilar, submamaria y genital.

En la psoriasis en gotas se observa una erupción simétrica aguda de pápulas/placas en forma de gota afectando principalmente al tronco y las extremidades (suele estar precedida por una infección estreptocócica). En casos raros de enfermedad grave mal controlada, la psoriasis causa una erupción eritematosa generalizada (eritrodermia) que pone en peligro la vida debido a complicaciones como hipotermia, riesgo de infección, lesión renal aguda e insuficiencia cardíaca de alto gasto.

Además, las uñas pueden estar afectadas hasta en el 50 % de los pacientes. Pueden aparecer picaduras en las uñas (indentación en las uñas), onicólisis (separación de la lámina ungueal del lecho ungueal), manchas de aceite (decoloración del lecho ungueal), distrofia e hiperqueratosis subungueal.

La evaluación del paciente con psoriasis se puede realizar en función del grado de afectación de la piel, la gravedad del eritema, la induración y la descamación. Además, existen índices validados, que se utilizan de forma rutinaria junto con cuestionarios informados por el paciente. Es preciso tener en cuenta el impacto psicológico de la enfermedad, ya que resulta fundamental para adaptarse y conseguir una buena adherencia a la terapia ³.

Entre los índices de medición de gravedad de la psoriasis, destacan:

-Índice de intensidad y extensión de la psoriasis (Psoriasis Area Severity Index, PASI)

Se trata de la escala más utilizada para valorar la gravedad de la psoriasis y la más utilizada en ensayos clínicos (principalmente en aquellos relacionados con fármacos biológicos).

Sin embargo la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) indica como principales problemas del PASI la dependencia de la subjetividad del médico; la falta de inclusión de los síntomas que produce la enfermedad y su falta de utilidad en formas clínicas como la pustulosa.

PASI evalúa las lesiones psoriásicas en cuatro localizaciones: cabeza (incluido cuello), extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores (glúteos y genitales). En cada área valora dos aspectos: intensidad y extensión. La intensidad de las lesiones, se clasifica en base al grado de eritema, induración y descamación. Cada una de estas características presenta un rango de puntuación 0 (ninguno)-4 (muy intenso. La extensión de las lesiones, oscila 0-6 puntos según el porcentaje de superficie corporal afectada.

Los parámetros obtenidos se combinan con una fórmula matemática. Como resultado, el PASI es la suma total del PASI de cada área. Su puntuación varía entre 0-72.

Respecto al término “PASI absoluto”, consiste en determinar el PASI de un paciente en un momento concreto.

-Área de Superficie corporal (Body Surface Area, BSA): valora el porcentaje de superficie corporal afectada por la psoriasis. Se realiza con la regla del 1% de la palma de la mano, o en el caso de placas extensas en adultos se puede utilizar la Regla del 9 de Wallace.

-Índice de calidad de vida en dermatología (Dermatology Life Quality Index, DLQI).

Se trata de un cuestionario rellenado por el paciente. Se emplea para evaluar la calidad de vida en relación con la salud en adultos que padecen enfermedades cutáneas. Es el instrumento más utilizado para medir la calidad de vida de los pacientes con psoriasis.

Consta de 10 preguntas relacionadas con la percepción que tiene el paciente de la repercusión de la psoriasis en diferentes aspectos de su vida en los últimos 7 días. El cuestionario evalúa diferentes dimensiones (síntomas y sentimientos, actividades diarias, ocio, trabajo, estudios, relaciones personales y efectos adversos del tratamiento).

Cada pregunta puntúa de 0 (nada)- 3 (muchísimo). La puntuación total varía entre 0 y 30. A mayor puntuación, mayor deterioro de la calidad de vida.

-Evaluación global del médico (Physician Global Assessment, PGA).

Proporciona una evaluación subjetiva por parte del médico de la gravedad de la enfermedad, en base a la intensidad de las lesiones. No valora extensión ni localización individual de las lesiones, sino que da una puntuación promedio de la intensidad de todas las lesiones. Desventajas: es subjetivo y poco sensible a los cambios en los pacientes con puntuaciones intermedias. La principal ventaja es su sencillez.

En todo los anteriores métodos de evaluación de la gravedad citados, a mayor la puntuación, mayor gravedad de la psoriasis ⁸.

Cabe decir, que en 2020 se realizó un estudio para recategorizar la gravedad de la psoriasis. Tras la reunión de miembros del Directorio y los consejeros del Consejo Internacional de Psoriasis, a través de un ejercicio Delphi, destinado a definir la gravedad de la psoriasis, se estableció como declaración de consenso final lo siguiente: «Los pacientes con psoriasis deben clasificarse como candidatos para la terapia tópica o candidatos para la terapia sistémica».

 

Estos últimos son pacientes que cumplen al menos 1 de los siguientes criterios: (A) IMC >10%; (B) enfermedad que involucra áreas especiales, como el rostro, las palmas, las plantas de los pies, los genitales y el cuero cabelludo; (C) fracaso de la terapia tópica. Con el objetivo de satisfacer a los médicos, pacientes y contribuyentes, la declaración incluye un umbral numérico objetivo basado en un criterio de gravedad fácil de aplicar, así como conceptos relevantes para la experiencia de un paciente. Esta nueva declaración va más allá de los límites estrictos impulsados por el evaluador, que en muchos casos degradan incorrectamente la gravedad de la enfermedad y a menudo restringen el acceso a las terapias más apropiadas para los pacientes ⁹.

En cuanto al tratamiento, se debe tener en cuenta que la psoriasis, al tratarse de una enfermedad crónica, requiere un tratamiento a largo plazo, con posibilidad de períodos de exacerbación y recaídas. El tratamiento debe ser individualizado en función de su gravedad, comorbilidades (artritis psoriásica) y acceso a la atención médica ³.

El tratamiento farmacológico se realiza de forma escalonada. Como opciones terapéuticas para la psoriasis se distinguen: terapia tópica, fototerapia o tratamiento sistémico. Generalmente, los objetivos de tratamiento incluyen la mejora de al menos un 75 % o un 90 % en PASI (PASI75 o PASI90), lo que se traduce en puntajes PASI absolutos de ≤4 o ≤2, respectivamente.

La psoriasis leve-moderada se trata vía tópica, como tratamiento de primera línea, combinando glucocorticoides, análogos de la vitamina D (calcipotriol) y fototerapia.

La psoriasis moderada-grave, de largo tiempo de evolución precisa tratamiento sistémico (considerado tratamiento de segunda línea). Dentro de los fármacos sistémicos se distinguen los tradicionales (ciclosporina A, metotrexato, retinoides, dimetilfumarato y apremilast) y los nuevos fármacos biológicos (infliximab, adalimumab) con menos efectos secundarios.

Los fármacos sistémicos tradicionales son inmunomoduladores. Salvo apremilast, todos requieren vigilancia clínica debido a los efectos secundarios comunes que afectan al riñón y al hígado. El metotrexato y la ciclosporina son las únicas terapias sistémicas para la psoriasis incluidas en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹.

El Metotrexato (administración vía oral o subcutánea) tiene como efecto adverso más grave, la supresión de la médula ósea. Otras posibles complicaciones incluyen náuseas, neumonitis, hepatitis, fibrosis hepática y teratogenicidad.

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina y tiene un inicio de acción rápido, pero puede causar hipertensión y toxicidad renal irreversible.

La acitretina es un retinoide oral que promueve la diferenciación de los queratinocitos. Como posibles efectos secundarios se incluyen piel seca, pérdida de cabello, hiperlipidemia y hepatotoxicidad.

El metotrexato y la acitretina están contraindicados en el embarazo. Para enfermedades refractarias a metotrexato y/o ciclosporina o cuando las terapias de segunda línea no son adecuadas, se pueden considerar terapias biológicas o inhibidores orales de moléculas pequeñas ³.

Respecto a los fármacos biológicos, se trata de moléculas complejas que incluyen anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión del receptor. Los productos biológicos a diferencia de las terapias sistémicas anteriores, se dirigen a vías inflamatorias específicas, con menos efectos secundarios. Se administran por vía subcutánea o intravenosa, de forma regular ¹.

Los productos biológicos han tenido un gran impacto en los resultados de la enfermedad moderada a grave. Entre las terapias aprobadas se encuentran: TNF (adalimumab, etanercept, infliximab y certolizumab), IL-12/23p40 (ustekinumab), IL-23p19 (rizankizumab, guselkumab y tildrakizumab), IL-17 (ixekizumab y secukinumab) e inhibidores del receptor de IL-17 (brodalumab). No existe un ‘mejor’ agente único; la elección del biológico debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Actualmente, esto está influenciado principalmente por la información clínica, por ejemplo, factores de psoriasis (fenotipo de la enfermedad y presencia de PsA y resultados de tratamientos biológicos previos), comorbilidades (enfermedad desmielinizante y enfermedad inflamatoria intestinal), factores específicos del fármaco (frecuencia de dosificación) y consideraciones de estilo de vida ³.

Este perfil de paciente, necesita un cuidado diario de la piel y lesiones. Para el correcto tratamiento debe aplicarse cremas combinadas con otros productos (tratamientos farmacológicos de administración oral, iv, o sc) indicados para su patología, mediante procesos concretos que alguien debe enseñarle. Los tratamientos de los pacientes con psoriasis requieren dedicación y es fundamental saber aplicarlos correctamente. Pese a ello, la asociación Acción Psoriasis (formada por afectados de psoriasis y artritis psoriásica) denuncia que el sistema actual no contempla la importancia de los enfermeros en el tratamiento de los pacientes. De hecho, sólo el 10% trata con enfermería, el 21% dice hacerlo sólo en momentos puntuales y más de la mitad afirma que enfermería no interviene en su tratamiento.

Tras el diagnóstico de su patología, los pacientes abandonan la consulta del médico, siendo en ese momento cuando necesitan la implicación de los enfermeros con el fin de que éstos puedan resolver sus dudas sobre la terapia, así como las pautas para su aplicación. Necesitan una persona de apoyo a la que puedan acudir para resolver las dudas que puedan surgir en el día a día, así como alguien que les enseñe el modo correcto de aplicar cada medicación.

Enfermería desempeña un papel fundamental. Su presencia es básica en el tratamiento de los pacientes psoriásicos, convirtiéndose en la principal referencia para los pacientes. Enfermería, apoya al paciente y centra su atención diaria permitiendo a los médicos prestar toda su atención a las consultas. Además colabora activamente con el resto de profesionales, en el seguimiento y control de la enfermedad así como en su tratamiento ¹⁰.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 32 años. Acude a la consulta de dermatología porque refiere encontrarse unas lesiones que no había visto anteriormente, asociadas con sensación de prurito intenso. Se localizan placas escamosas, blanquecinas, de color rosado en la cabeza (zona posterior de las orejas), en la zona flexural del codo y en rodillas.

Tras realizar una serie de preguntas, refiere haber pasado un período de estrés (cambio de trabajo), ser fumador (10 cigarrillos al día) y descansar poco. Tiene antecedentes familiares de psoriasis grave de segundo grado. Está preocupado ya que su trabajo implica tener un gran número de reuniones sociales y exposiciones, en las que no le gustaría mostrar sus lesiones.

Se le explica que esas lesiones son psoriásicas, todo lo que eso conlleva al tratarse de una enfermedad crónica y el estilo de vida que debe llevar a partir de entonces para mejorar (disminuir los períodos de estrés, llevar una alimentación equilibrada aumentando el consumo de alimentos antiinflamatorios, opciones de tratamiento). Se le realiza el cuestionario PASI, obteniendo una puntuación de 8.

Como tratamiento se comienza por soluciones tópicas de cremas hidratantes y glucocorticoides en aquellas zonas donde se observan placas de mayor grosor. Se le vuelve a citar en 3 meses.

Tras este tiempo, el paciente no mejora. Se observa un mayor número de lesiones. Refiere que no puede dejar de llevar su ritmo de vida (con altas situaciones de estrés). Además, siente vergüenza de las lesiones que ahora, son más grandes, llegando incluso a replantear dejar su trabajo, dejando ya de ir al gimnasio y a la piscina. Además, no descansa por las noches debido al picor de las lesiones, y porque, cito textualmente “no paro de darle vueltas a la cabeza”. Se vuelve a realizar PASI, con resultado de 20. Se plantea para terapia sistémica con ciclosporina vía oral. Se realiza AS previa, y se cita para control a los 3 meses.

La psoriasis, se trata de una enfermedad crónica, por lo que requiere una serie de cuidados y atenciones específicas. Los pacientes, además de la clínica asociada a las lesiones (prurito intenso, tirantez, descamación) pueden presentar sentimientos de estigmatización, rechazo o vergüenza respecto a su enfermedad, junto con la posible presencia de comorbilidades asociadas (artritis psoriásica). Todo esto, disminuye de gran manera su calidad de vida.

Tras decidir el tratamiento adecuado, pueden surgir dudas respecto a su aplicación, siendo necesarias formas específicas de administración. Además, en determinados fármacos son necesarios controles cada ciertos periodos de tiempo, debido a las alteraciones (a nivel sistémico que pueden provocar)

Por todo ello, se realiza un plan de enfermería basado en la detección de las alteraciones en los patrones funcionales de Virginia Henderson con el fin de detectar y evitar complicaciones reales y potenciales.

El objetivo del PAE es identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y rehabilitar al paciente mediante el uso de conocimientos y procedimientos, para restaurar su salud lo antes posible. Se ha diseñado un plan de cuidados individualizado, orientado al mantenimiento de las necesidades del paciente psoriásico adulto joven. Para ello, se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación.

En el caso de este paciente, no se encuentra alterada.

2. Comer y beber adecuadamente.

En el momento de realizar la valoración, no se encuentra alterada. Es preciso recalcar que los estudios relacionan la enfermedad, con mayor riesgo de desarrollar alteraciones metabólicas, entre ellas la obesidad. Afectando también a las respuestas del tratamiento. Por ello, desde el inicio de la enfermedad, la enfermería debe incidir en el paciente, en la necesidad de mantener unos buenos hábitos higiénico-dietéticos.

3. Eliminar los desechos del organismo.

En el caso de este paciente, no se encuentra alterada.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

En el momento de realizar la valoración, no se encuentra alterada.

Una de las principales comorbilidades es la artritis psoriásica. Por ello, en las visitas a enfermería para extracciones de AS de control, se debe aprovechar además de resolver dudas relacionadas con el tratamiento u otros aspectos, prestar especial atención a indicios como entumecimiento, inflamación rigidez, dolor o deformidades simétricas en articulaciones interfalángicas de las manos, rodillas. Se avisaría al médico para derivar al reumatólogo si fuera necesario.

5. Descansar y dormir.

Alterada. Durante el día el paciente se ve sometido a grandes situaciones de estrés que no puede afrontar, debido a la falta de vitalidad. Por las noches no descansa debido al picor y ansiedad que le producen las placas.

6. Seleccionar vestimenta adecuada.

Alterada. La necesidad alterada no se fundamenta en no ser capaz de vestirse, sino en la elección de su ropa. El paciente presenta una imagen corporal alterada que no acepta, siendo incapaz de mostrar sus lesiones.

7. Mantener la temperatura corporal.

Alterada. No puede mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, ya que no adecua la ropa, modificando la temperatura ambiental. Prefiere esconder sus lesiones.

8. Mantener la higiene corporal y protección de la piel.

Alterada. No sigue correctamente el tratamiento tópico (cremas, pomadas), pasando a tratamiento sistémico. Además, en este perfil de pacientes, se debe explicar que, pese a no querer mostrarse en público, la luz solar de forma moderada es un factor muy beneficioso para su piel. Además, de usar un gel adecuado e hidratar correctamente la piel.

9. Evitar los peligros del entorno (seguridad).

No se encuentra alterada.

10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

Alterada. Se ven afectadas las actividades y contactos sociales (deja de ir al gimnasio, piscina, se replantea dejar su trabajo por temor a la exposición social).

Pese a que actualmente, la psoriasis se trata de una enfermedad comúnmente conocida, sigue existiendo gente que piensa que se trata de una patología contagiosa, lo que genera en los pacientes sensación de vergüenza, culpabilidad y rechazo.

11. Ejercer culto a dios acorde con la religión.

No es valorable. Se debe respetar y apoyar al paciente en base a sus creencias y valores.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

Alterada. El paciente ha disminuido su rendimiento laboral. Tanto por la falta de vitalidad (no descansa correctamente) como por la exposición social que no es capaz de realizar.

13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.

Alterada. Todas aquellas actividades que requieren exposición (nadar, tomar el sol, cambiarse en vestuarios) suponen un problema por el hecho de tener que mostrar las placas que tienen en el cuerpo. Esta patología no solo engloba un mero problema estético, ya que el paciente se puede sentir rechazado, poco atractivo e incluso sucio.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la vida.

Alterado. Las personas empeoran su situación de salud por conocimientos insuficientes o inadecuados, por lo que la educación se considera como una parte fundamental de los cuidados básicos de la persona. La enfermera debe asegurarse de que el paciente ha sido informado adecuadamente, ofreciendo la información que necesite.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC, NOC

(00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico)

Diagnóstico enfermero: conocimientos deficientes r/c conocimiento insuficiente de los recursos m/p no sigue completamente las instrucciones.

NIC Enseñanza: individual (5606).

• Escucha activa.
• Facilitar el aprendizaje.
• Guías del sistema sanitario.
• Protección contra las infecciones.

NOC conocimiento: conducta sanitaria (1805).

Indicadores de resultado.

• 180501 Prácticas nutricionales saludables.
• 180503 Estrategias para controlar el estrés.
• 180504 Patrones de sueño-vigilia normales.
• 180509 Uso seguro de la medicación prescrita.

 

(00046) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (alteración de la epidermis, la dermis o ambas).

Diagnóstico enfermero: Deterioro de la integridad cutánea r/c psoriasis m/p alteración de las capas de la piel (epidermis) y destrucción de las capas de la piel (dermis).

NIC Cuidados de las heridas (3660).

• Vigilancia de la piel.
• Administración de medicación: tópica.
• Terapia nutricional.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (1101)

Indicadores de resultado

• 110101 Temperatura de la piel
• 110102 Sensibilidad
• 110103 Elasticidad
• 110104 Hidratación

 

(00162) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCONCEPTO

Diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar el autoconcepto r/c trastorno de la imagen corporal m/p deterioro de la integridad cutánea.

NIC Potenciación de la autoestima (5400).

• Potenciación de la imagen corporal.
• Potenciación de la socialización.
• Entrenamiento de la asertividad.

NOC: autoestima (1205).

Indicadores de resultado.

• 12051 Verbalizaciones de autoaceptación.
• 120507 Comunicación abierta.
• 1205021 Descripción del éxito en el trabajo.

 

CONCLUSIÓN

La psoriasis se trata de una enfermedad crónica, autoinmune, de carácter genético y multifactorial. Presenta comorbilidades asociadas (artritis psoriásica, problemas cardiovasculares, entre otros) además de afectar a nivel psicosocial (estigmatización, sentimientos de rechazo por el aspecto físico que supone) que afectan en gran medida a la calidad de vida del paciente.

Muchos de estos pacientes requieren cuidados específicos (aplicación de terapia tópica o administración de tratamientos sistémicos) que generan dudas e inseguridades.

Por ello, es necesario formar al personal enfermero, para el correcto seguimiento, cuidado y apoyo de los pacientes y familiares. Tanto en atención primaria, como en atención hospitalaria, así como en la atención a domicilio, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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