Proceso de atención enfermera en un paciente con estenosis raquídea. Caso clínico

AUTORES

1. María Cásedas Tejada. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Delia María Pérez Sanz. Enfermera del Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. María Alonso Cruz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina Martínez Lasarte. Enfermera del Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Marta Saldaña Millán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. María Ester Bona Gracia. Enfermera del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La estenosis raquídea es un estrechamiento de la columna vertebral lo cual provoca presión sobre la médula espinal o sobre los nervios raquídeos provocando dolor, entumecimiento, calambres e incluso pérdida del control de esfínteres. En los casos más severos es necesaria una intervención quirúrgica. Las más habituales son las producidas a nivel lumbar y cervical. Realizamos una revisión bibliográfica sobre la estenosis del canal lumbar y se elabora un proceso de atención de enfermería basado en un caso clínico de un paciente que acude a urgencias por dolor lumbar que le impide la deambulación de más de 50 metros. Para su realización, efectuamos una búsqueda basándonos en la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Estenosis, lumbar, tratamiento, laminectomía.

ABSTRACT

Spinal stenosis is a narrowing of the spine which causes pressure on the spinal cord or on the spinal nerves causing pain, numbness, cramps and even loss of sphincter control. In the most severe cases, surgical intervention is necessary. The most common are those produced at the lumbar and cervical level. We carried out a bibliographical review on lumbar canal stenosis and a nursing care process based on a clinical case of a patient who went to the emergency room due to low back pain that prevents him from walking more than 50 meters is elaborated. For its realization, we carried out a search based on the nursing taxonomy NANDA, NOC and NIC.

KEY WORDS

Stenosis, lumbar, treatment, laminectomy.

INTRODUCCIÓN

Una estenosis raquídea se trata de un estrechamiento de la columna vertebral el cual provoca presión sobre la médula espinal o un estrechamiento de los agujeros intervertebrales por donde los nervios raquídeos salen de la columna vertebral. Con mayor frecuencia se presenta en la región lumbar y cervical. Existen aproximadamente 103 millones de casos de estenosis de canal lumbar en el mundo^1,2,3.

Las causas son diversas, aunque por lo general ocurre según la persona envejece ya que la causa más frecuente es por los cambios producidos en la columna relacionados con la artritis. Como otras posibles causas nos encontramos con enfermedades óseas, defecto desde el nacimiento, disco herniado o desplazado, tumores en la columna o fracturas vertebrales, entre otras^1,2.

Algunas personas pueden no presentar síntomas y otros pueden presentar diferentes síntomas según la zona de la columna afectada. En el caso de que la afectación sea a nivel lumbar puede presentar dolor, entumecimiento, calambres y debilidad en una parte de la pierna o en ambas. Conforme pasa el tiempo, los síntomas empeorarán pudiendo llegar a producir dificultad para caminar e incluso problemas para controlar los esfínteres. Si hay afectación cervical puede también provocar esos síntomas en los brazos. En los casos más graves puede ser incluso necesaria una intervención quirúrgica^1,2.

Para realizar el diagnóstico, además de por la sintomatología se realiza una radiografía y se complementa con una resonancia magnética (RMN) o un escáner (TC). A veces también se les realiza un estudio de neurofisiología^1,4.

Respecto al tratamiento, como primera medida se intenta un tratamiento conservador con medicamentos para el dolor, inyecciones de corticosteroides, reposo y fisioterapia, aunque a veces no es suficiente y es necesaria la realización de una cirugía. En el caso de una estenosis lumbar el procedimiento quirúrgico más frecuente es la laminectomía descompresiva. Esta intervención incluye la extracción de partes vertebrales, ligamentos o discos protuberantes que comprimen los nervios o la médula espinal. En algunas ocasiones, es necesario realizar una fusión vertebral al mismo tiempo para estabilizar la columna^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años que acude a urgencias por dolor lumbar mecánico.

No refiere antecedentes médicos de interés.

Como antecedentes quirúrgicos presenta pólipos nasales, amigdalectomía y hernia inguinal.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

No toma tratamiento crónico, sólo toma analgésicos de manera puntual para disminuir el dolor.

En la exploración general presenta una tensión arterial de 135/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 68 latidos por minuto. Saturación de oxígeno de 98%, con 16 respiraciones por minuto y una temperatura timpánica de 36ºC. Pesa 70 kg y talla 170cm.

Cuadro clínico que se inició en el 2022 con dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho por territorio L5, al realizar bipedestación y el cual se exacerba con la marcha. Durante estos últimos meses refiere que ha ido empeorando hasta solo lograr caminar 50 metros. Ya fue valorado hace dos meses por el servicio de neurocirugía con diagnóstico de estenosis de canal L4-L5.

El paciente acude al servicio de urgencias por una exacerbación del dolor. Niega afectación de esfínteres.

En la exploración física, se encuentra alerta y orientado, lenguaje normal. Fabere derecho positivo. Presenta leve dolor en el punto piramidal derecho. Lasegue y Bragard derecho positivo a 60 grados. Miembro inferior derecho con limitación funcional por dolor a la extensión de rodilla, flexoextensión del pie. Miembro inferior izquierdo 5/5, RME normales y simétricos. Logra realizar punta de pies y talones.

La impresión diagnóstica es de estenosis foraminal L4-L5 derecha. Se decide ingreso en la planta de neurocirugía para continuar manejo del caso.

Durante su estancia se realiza una RMN lumbar y se diagnostica una estenosis de canal L4-L5 y se indica la realización de una laminectomía descompresiva.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD: Respiración normal con 16 respiraciones por minuto y una saturación del 98%. No presenta dificultad para respirar ni presencia de secreciones. En quirófano presenta ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN DE FORMA ADECUADA: Sigue una dieta adecuada a sus necesidades metabólicas y bebe entre 1 y 2 litros de líquidos al día. Su talla y peso son normales por lo que su IMC está dentro de la normalidad con un valor de 24,221 kg/m². Previo a la cirugía se le deja en ayunas tanto de líquidos como de sólidos y tras la intervención continuará en dieta absoluta hasta 6 horas después, iniciando posteriormente tolerancia oral de manera progresiva.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS: Aspecto de la orina y heces normales. No tiene dolor en la eliminación. No presenta incontinencia fecal ni urinaria. Durante la intervención quirúrgica no precisa ningún dispositivo de eliminación y tras ella realiza micción de manera espontánea sin incidencias. No hay pérdida de líquidos durante la cirugía.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Presenta dolor en bipedestación el cual se incrementa durante la marcha. Durante la intervención quirúrgica se encuentra en posición de decúbito prono.

5. DESCANSO Y SUEÑO: No refiere alteración del sueño.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS. VESTIRSE/DESVESTIRSE: No precisa ayuda y su aspecto es cuidado. Para la intervención quirúrgica se retiran todos los complementos y ropa.

7. TERMORREGULACIÓN: Su temperatura se encuentra dentro de la normalidad.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Su higiene es adecuada. No precisa ayuda para el aseo. Su piel no presenta heridas. No hay riesgo de LPP ya que tiene una puntuación de 19 en la Escala de Norton. Tras la intervención quirúrgica presenta una incisión quirúrgica a nivel lumbar con agrafes.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Consciente y orientado. No refiere hábitos tóxicos.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, OPINIONES O TEMORES: Muestra interés por saber sobre su proceso quirúrgico. No presenta problemas en la comunicación.

11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: No preciso de datos para valorar dicha necesidad.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE: Actualmente se encuentra jubilado.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: No puede realizar ejercicio debido al dolor que presenta.

14. APRENDIZAJE: Muestra interés por aprender sobre su nueva situación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)⁷

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c dolor y molestia m/p restricciones impuestas por el movimiento.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC [0005] Tolerancia a la actividad.

• Indicadores:

 

[000509] Paso al caminar.

[000510] Distancia de caminata.

[000512] Fuerza.

[000513] Realización de las actividades de la vida diaria.

NIC [0140] Fomentar la mecánica corporal.

• Actividades:

 

Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.

Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal.

Ayudar al paciente a identificar ejercicios posturales adecuados.

NIC [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

• Actividades:

 

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria.

Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.

Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c herida quirúrgica m/p interrupción de la superficie de la piel.

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

• Indicadores:

 

[110201] Aproximación cutánea.

[110209] Edema perilesional.

[110213] Aproximación de los bordes de la herida.

[110214] Formación de cicatriz.

NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión.

• Actividades:

 

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada.

Retirar las grapas cuando esté indicado.

Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.

Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar de la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.

NIC [3660] Cuidados de las heridas:

• Actividades:

 

Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Indicadores:

 

[110101] Temperatura de la piel.

[110102] Sensibilidad.

[110103] Elasticidad.

[110104] Hidratación.

[110108] Textura.

[110109] Grosor.

[110111] Perfusión tisular.

[110113] Integridad de la piel.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

• Actividades:

 

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

Vigilar el color y la temperatura de la piel.

Valorar el estado de la zona de incisión.

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

 

[00133] Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración mayor de seis meses.

NOC [2101] Dolor: efectos nocivos.

• Indicadores:

 

[210101] Relaciones interpersonales alteradas.

[210102] Ejecución del rol alterada.

[210104] Actividades de ocio.

[210113] Movilidad física alterada.

[210119] Interrupción de la rutina.

NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.

• Actividades:

 

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Disponer de un ambiente de aceptación.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NOC [2102] Nivel del dolor.

• Indicadores:

 

[210202] Dolor referido.

[210204] Duración de los episodios de dolor.

[210206] Expresiones faciales de dolor.

[210226] Diaforesis.

NIC [1415] Manejo del dolor: crónico.

• Actividades:

 

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye localización, características, aparición, duración, frecuencia o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.

NOC [1605] Control del dolor.

• Indicadores:

 

[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

[160511] Refiere dolor controlado.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

• Actividades:

 

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

Establecer expectativas positivas respecto a la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Documentar la respuesta del analgésico y cualquier efecto adverso.

Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

NOC [1843] Conocimiento: manejo del dolor.

• Indicadores:

 

[184303] Estrategias para controlar el dolor.

[184306] Uso correcto de la medicación prescrita.

[184310] Efectos terapéuticos de la medicación.

[184318] Importancia de seguir el régimen de medicación.

[184337] Estrategias para el alivio preventivo del dolor.

NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

• Actividades:

 

Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.

Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento.

Revisar el conocimiento que el paciente tiene sobre las medicaciones.

Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.

Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.

Determinar la capacidad del paciente para obtener los medicamentos requeridos.

 

[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimientos invasivos.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

NOC [1842] Conocimiento: control de la infección.

• Indicadores:

 

[184202] Factores que contribuyen a la transmisión de la infección.

[184203] Prácticas que reducen la transmisión.

[184204] Signos y síntomas de infección.

[184206] Procedimientos de control de la infección.

[184207] Importancia de la higiene de manos.

[184221] Influencia de la nutrición sobre la infección.

[184226] Cuándo contactar con un profesional sanitario.

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

• Actividades:

 

Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

Identificar cambios en el estado físico del paciente.

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

• Indicadores:

 

[192404] Identifica el riesgo de infección en las actividades diarias.

[192405] Identifica signos y síntomas de infección.

[192409] Controla el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección.

[192411] Mantiene un entorno limpio.

[192415] Practica la higiene de manos.

[192426] Identifica los factores de riesgo de la infección.

NIC [6550] Protección contra las infecciones.

• Actividades:

 

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

NIC [6540] Control de infecciones.

• Actividades:

 

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos, si procede.

Poner en práctica precauciones universales.

Usar guantes estériles, si procede.

Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuados.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

 

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés por el aprendizaje.

Definición: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.

NOC [1813] Conocimiento: régimen terapéutico.

• Indicadores:

 

[181301] Beneficios del tratamiento.

[181304] Efectos esperados del tratamiento.

[181310] Proceso de enfermedad.

[181316] Beneficios del control de la enfermedad.

NIC [5610] Enseñanza: prequirúrgica.

• Actividades:

 

Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía.

Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.

Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama, si resulta apropiado.

CONCLUSIÓN

La estenosis de canal lumbar es una patología que puede controlarse con un tratamiento conservador o llegar a ser tan incapacitante que precise de una intervención quirúrgica. La más habitual suele ser una laminectomía descompresiva que es a la cual se ha sometido nuestro paciente. Presenta un postoperatorio inmediato sin complicaciones por lo que a los pocos días es dado de alta.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: A review. JAMA. 2022;327(17):1688-99.
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