Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con diverticulitis aguda

 

AUTORES

1. María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería del Trabajo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
6. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados de enfermería, valorando las catorce necesidades de Virginia Henderson para el caso clínico de una paciente con diverticulitis aguda.

PALABRAS CLAVE

Diverticulitis aguda, estreñimiento, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Preparation of a nursing care plan, assessing the fourteen needs of Virginia Henderson for the clinical case of a patient with acute diverticulitis.

KEY WORDS

Acute diverticulitis, constipation, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años acude a urgencias remitida por su MAP, por dolor abdominal intenso, mal estado general, náuseas, vómitos, estreñimiento de varios días de evolución. Refiere haber tenido fiebre de 38Cº en su domicilio. Hace un mes fue diagnosticada de Diverticulitis tras colonoscopia ambulatoria. Siendo tratada por su MAP con Amoxicilina-Clavulánico.

Dado que presenta un mes de dolor, no buena evolución con TTº ambulatorio, se decide ingreso en planta para antibioterapia IV y valorar evolución.

EXPLORACIÓN GENERAL:

– Tensión Arterial: 125/68 mmHg, F C: 99 l.p.m., Saturación de Oxígeno: 98%, Tª 37,5Cº.

– Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación.

– Pruebas complementarias: Análisis de sangre, Rx y Ecografía abdominal.

– Paciente consciente y orientada.

– Alergias: no conocidas.

– Tratamiento previo: Amoxicilina-Clavulánico 1gr, Hidroferol 0,266mg cap.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN UTILIZADAS AL INGRESO EN PLANTA:

BARTHEL: Independiente, puntuación 100.

• Alimentación: Independiente (10)
• Baño: Independiente: (10)
• Vestido: Independiente (10)
• Aseo: Independiente: (10)
• Deposición: Continente (10)
• Micción: Continente (10)
• Uso WC: Independiente (10)
• Transferencias: No (10)
• Deambulación: No necesita ayuda (10)
• Escalones: No necesita ayuda (10)

 

NORTON: Sin riego (20).

• Estado físico general: Bueno (4)
• Estado mental: Alerta (4)
• Movilidad: Total (4)
• Actividad: Ambulante (4)
• Incontinencia: Ninguna (4)

 

GLASGOW: Alerta (15).

• Respuesta Ocular: Apertura espontánea.
• Respuesta Motora: Obedece órdenes.
• Respuesta Verbal: Orientada.

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de respirar: Respiración normal.

2.Necesidad de nutrición e hidratación: Paciente independiente en las ABVD, no necesita ayuda para alimentarse. Precisa dieta blanda sin residuos.

3.Necesidad de eliminación: Paciente continente. Últimamente con tendencia al estreñimiento.

4.Necesidad de movimiento: No precisa ayuda, es independiente.

5.Necesidad de dormir y descansar: No presenta problema para conciliar el sueño.

6.Necesidad de vestirse: No precisa ayuda.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal: Fiebre.

8.Necesidad de mantener la higiene corporal: Autónoma.

9.Necesidad de evitar peligros: No alergias conocidas. Riesgo de infección.

10.Necesidad de comunicarse con los demás: Paciente consciente y orientada.

11.Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: No expresa sobre sus creencias.

12.Necesidad de trabajar: De baja laboral por ingreso.

13.Necesidad de recrearse y entretenerse: Sale con sus amistades al cine, de paseo.

14.Necesidad de aprender y satisfacerse: Le gusta escuchar las noticias y leer libros.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS NANDA, NOC, NIC^1,2,3

• Riesgo de infección: Relacionado con la inflamación de los divertículos intestinales

 

Objetivos NOC:

– Control de la infección.

Intervenciones NIC:

– Protección contra las infecciones.

Actividades:

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

– Extremar medidas de asepsia para el paciente de riesgo.

• Estreñimiento: Alteración del patrón intestinal relacionado con la inflamación de los divertículos.

 

Objetivos NOC:

– Restablecimiento del patrón intestinal normal.

Intervenciones (NIC):

– Manejo del estreñimiento.

Actividades:

– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

– Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.

– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

– Administrar laxantes o enemas según prescripción médica

• Dolor agudo: Relacionado con la inflamación de los divertículos intestinales.

 

Objetivos (NOC):

– Control del dolor.

– Nivel del dolor.

Intervenciones (NIC):

– Manejo del dolor.

Actividades:

– Realizar una valoración del dolor teniendo en cuenta la localización, características, duración, frecuencia, calidad, intensidad del dolor y factores desencadenantes.

– Proporcionar información sobre el dolor, causas del dolor, incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

– Proporcionar alivio del dolor mediante analgésicos prescritos. Comprobando las órdenes médicas, dosis y frecuencia del analgésico. Teniendo en cuenta la hora adecuada para evitar el dolor severo.

– Fomentar períodos de descanso / sueño que faciliten el alivio del dolor.

• Náuseas / vómitos.

 

Objetivos NOC:

– Hidratación.

– Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Intervenciones NIC:

– Manejo de las náuseas.

Actividades

– Evaluar el impacto de las náuseas sobre el estado general de la paciente.

– Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.

– Asegurarse que se han administrado antieméticos prescritos para evitar las náuseas.

– Controlar los factores ambientales que pueden provocar náuseas.

– En el manejo de líquidos, favorecer la ingesta oral si resulta oportuno.

– Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.

– Restricción de líquidos cuando sea necesario.

– Administrar el suplemento de electrolitos prescritos, si está indicado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009.
3. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005