Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con insuficiencia mitral

 

AUTORES:

1. María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería del Trabajo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
6. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados de enfermería, valorando las catorce necesidades de Virginia

Henderson para el caso clínico de un paciente con Insuficiencia mitral moderada.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia mitral, FRCV, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Carrying out a nursing care plan, assessing the fourteen needs of Virginia Henderson for the clinical case of a patient with moderate mitral regurgitation.

KEY WORDS

Mitral Insufficiency, CVRF, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años, hipertensa, fumadora de 10 cigarrillos diarios desde hace 35 años, diabética tipo II, con obesidad grado II, dislipemia y sedentaria. Acude al servicio de urgencias por presentar mareos, fatiga, opresión en el pecho y sensación de falta de aire. Se realizan las pruebas complementarias (ECG, enzimas cardiacas, Ecocardiograma). Es ingresada en planta de cardiología, donde le diagnosticaron Insuficiencia Mitral moderada. Tras el alta médica, es derivada a Atención Primaria para un adecuado control y seguimiento de sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Alergias: Metamizol.

Antecedentes: HTA, Diabetes tipo II, Dislipemia, fumadora.

Pruebas complementarias: Analítica de sangre y de orina, ECG.

Exploración física a su llegada: TA: 135/88 mmHg, FC: 79 lpm; Glucemia: 156 mg/dl, SATO2:95%, Tª 36.6 Cº.

Talla: 159 cm, Peso: 89 KG, IMC:35,2(Obesidad grado II), ICC: >1.01(riesgo elevado).

 

ESCALAS DE VALORACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA:

Escala Goldberg de ansiedad y depresión (EADG).

Subescala de ansiedad:

1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? (Si)

2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? (Si)

3. ¿Se ha sentido muy irritable? (Si)

4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si)

5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? (Si)

6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? (No)

7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (Si)

8. ¿Ha estado preocupado por su salud? (Si)

9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? (Si)

TOTAL ANSIEDAD= (8)

 

Subescala de depresión subescala de depresión.

1. ¿Se ha sentido con poca energía? (Si)

2. ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas? (Si)

3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? (Si)

4. ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? (Si)

5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? (Si)

6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) (No)

7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? (Si)

8. ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? (Si)

9. ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? (No)

TOTAL DEPRESIÓN= (7)

 

CUESTIONARIO PREDIMED: Adherencia a la Dieta Mediterránea:

Preguntas Respuesta Puntos

1.- ¿Usa usted el aceite de oliva como principal grasa para cocinar?

(1 punto)

2.- ¿Cuánto aceite de oliva consume en total al día? Incluye freír, ensaladas, fuera de casa. Son más de 4 cucharadas.

(1 punto)

3.- ¿Cuántas raciones de verdura u hortalizas consume? (las guarniciones o acompañamientos = media ración) 1 ración = 200 gr.

(0 punto)

4.- ¿Cuántas piezas de fruta consume al día? Incluir en su cálculo al zumo natural.

(0 punto)

5.- ¿Cuántas raciones de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o embutidos come?

(1 punto)

6.- ¿Cuántas raciones de mantequilla, margarina o nata consume?

(1 punto)

7.- ¿Cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas consume al día? Entre las bebidas de este tipo se consideran los refrescos, colas, tónicas o similares.

(1 punto)

8.- ¿Bebe usted vino? ¿Cuánto consume a la semana? (vasos de 100cc).

(1 punto)

9.- ¿Cuántas raciones de legumbres consume a la semana? Entre las legumbres se encuentran los guisantes, judías, habas, lentejas o soja.

(0 punto)

10.- ¿Cuántas raciones de pescado-mariscos consume a la semana? (Un plato de 100-150 gramos de pescado).

(0 punto).

11.- ¿Cuántas veces come repostería comercial como galletas, flanes, dulces o pasteles? Solo se refiere a la repostería no casera.

(1 Punto).

12.- ¿Cuántas veces consume frutos secos? (ración de 30 gr).

(0 Punto).

13.- ¿Consume usted preferentemente carne de pollo, pavo o conejo en vez de ternera, cerdo, hamburguesas o salchichas? (carne de pollo una ración de 100-150 gramos).

(0 punto)

14.- ¿Cuántas veces a la semana consume los vegetales cocinados, la pasta, arroz u otros platos aderezados con salsa de tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada a fuego lento con aceite de oliva (sofrito)?

(1 punto)

PUNTUACIÓN: 8 (ADHERENCIA MEDIA)

 

TEST DE MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR – RICHMOND:

¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

(Sí = 1 punto)

¿Cuánto interés tiene en dejarlo?

(Bastante = 2 puntos)

¿Intentará dejar de fumar en las próximas dos semanas?

(Probable = 2 puntos)

¿Cree que dentro de 6 meses no fumará?

(Probable = 2 puntos)

PUNTUACIÓN: 7 (MODERADA)

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de respirar: Fatiga al caminar y al esfuerzo. Fumadora desde hace 35 años.

2.Necesidad de nutrición e hidratación: Paciente independiente en las actividades de la vida diaria. No sigue adecuadamente la dieta para su condición de diabético y presenta obesidad.

3.Necesidad de eliminación: No requiere ayuda.

4.Necesidad de movimiento: Sedentaria, limitada por peso y fatiga y dolor EEII.

5.Necesidad de dormir y descansar: Precisa CPAP.

6.Necesidad de vestirse: Independiente.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotérmica.

8.Necesidad de mantener la higiene corporal: Independiente.

9.Necesidad de evitar peligros: Alergia a metamizol.

10.Necesidad de comunicarse con los demás: No presenta dificultad.

11.Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: No expresa sus creencias.

12.Necesidad de trabajar: Paciente prejubilada.

13.Necesidad de recrearse y entretenerse: Sale a realizar la compra. 14.Necesidad de aprender y satisfacerse: Adicta tv

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1,2,3

1.- Temor.

Resultados NOC: Gravedad percibida de la enfermedad. Impacto percibido sobre el estilo de vida actual. Percepción de amenaza de muerte.

Intervenciones NIC: Asesoramiento. Disminución de la ansiedad. Orientación en el sistema sanitario.

Actividades: Proporcionar información objetiva. Animar la manifestación de sentimientos. Ayudar a identificar estrategias positivas.

2.- Mantenimiento ineficaz de la salud.

Resultados NOC: Efectos sobre la salud del consumo de tabaco. Necesidad de asistencia continuada.

Intervenciones NIC: Enseñanza individual. Facilitar la autorresponsabilidad. Apoyo emocional.

Actividades: Informar sobre los efectos del consumo de sustancias nocivas en la salud. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones y autorresponsabilidad.

3.- Desequilibrio nutricional por exceso.

Resultados NOC: Control de peso. Estado nutricional, ingestión de nutrientes.

Intervenciones (NIC): Disminuir de peso. Manejo de los trastornos de la alimentación y modificación de la conducta.

Actividades: Lograr y mantener un peso saludable. Educar y promover una ingesta equilibrada de nutrientes.

4.- Patrón de actividad-ejercicio.

Resultados NOC: Perfusión tisular inefectiva. sedentarismo

Intervenciones NIC: Cuidados cardíacos, rehabilitación. Regulación hemodinámica.

Actividades: Animar a realizar actividades físicas. Observar si aparece fatiga relacionada con la actividad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009.
3. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.