Caso clínico: paciente anciano con fractura subcapital de fémur post intervención.

AUTORES

1. Nuria López Foncillas. Enfermera, Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
2. Lorena Alastrue Gayan. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
3. María Bareche Rivarés. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
4. María Maza Pérez. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
5. Claudia Amado Campos. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
6. Patricia Avellanas Cadenas. Enfermera, Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.

 

RESUMEN^1,2

La fractura de cadera es un problema de salud, cuya incidencia aumenta a partir de los 60 años siguiendo un patrón exponencial hasta la edad de 84 años. Su importancia viene dada no solo por su elevada frecuencia, sino también por la mortalidad asociada (reducción de un 25% de la esperanza de vida), su morbilidad (presentan 4,2 veces más inmovilidad y 2,6 veces más dependencia funcional que los ancianos sin fractura de cadera) y su alto coste económico y social.

En la actualidad, a los objetivos clásicos de la cirugía de la fractura de cadera (reducción de la fractura, prevención de la necrosis avascular y disminución de la mortalidad) se añaden otros objetivos más ambiciosos como son el retorno del paciente al nivel de salud pre fractura y a su nivel funcional lo más pronto posible, y el retorno al medio ambiente y al entorno social en que se encontraba el paciente antes del episodio.

La cadera es una articulación grande. En ella, la cabeza del fémur se introduce en una cavidad formada por el hueso de la cadera denominado acetábulo. Una fractura de cadera es una rotura de la cabeza del fémur. Se trata de un tipo de fractura que se observa habitualmente en personas de edad avanzada.

La fractura de cadera suele ser consecuencia de 2 circunstancias que habitualmente afectan a las personas de edad avanzada: la pérdida del equilibrio y la descalcificación de los huesos (osteoporosis). La pérdida de equilibrio favorece las caídas, que frecuentemente recaen sobre un hueso poco calcificado. En ocasiones las fracturas son espontáneas, es decir, sin caída previa, siendo la caída consecuencia y no causa de la fractura del hueso.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura, cadera, PAE (plan de cuidados), NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Hip fracture is a health problem, the incidence of which increases from the age of 60 years following an exponential pattern up to the age of 84 years. Its importance is due not only to its high frequency, but also to the associated mortality (a 25% reduction in life expectancy), its morbidity (4.2 times more immobility and 2.6 times more functional dependence than elderly people without hip fracture) and its high economic and social cost.

Currently, in addition to the classic objectives of hip fracture surgery (reduction of the fracture, prevention of avascular necrosis and reduction of mortality), other more ambitious objectives have been added, such as the return of the patient to their pre-fracture health and functional level as soon as possible, and the return to the environment and social surroundings in which the patient was before the episode.

The hip is a large joint. In the hip, the head of the femur inserts into a cavity formed by the hip bone called the acetabulum. A hip fracture is a break in the head of the femur. It is a type of fracture commonly seen in older people.

Hip fracture is usually the result of 2 circumstances that commonly affect older people: loss of balance and bone decalcification (osteoporosis). The loss of balance encourages falls, which frequently fall on a bone with little calcification. Sometimes fractures are spontaneous, i.e. without a previous fall, the fall being the consequence and not the cause of the bone fracture.

 

KEY WORDS

Fracture, hip, care plan (NANDA), NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 87 años, que tras ser valorada por EAP en su domicilio por caída accidental, es derivada en ambulancia a las Urgencias del Hospital de referencia. A la llegada al servicio de urgencias la paciente refería dolor agudo en la zona de la cadera izquierda junto a imposibilidad de movilizar la cadera, con acortamiento y rotación externa de dicha extremidad. Tras la valoración inicial y la realización de pruebas pertinentes en dicho servicio (análisis, ECG, Rx tórax y EII) se indica ingreso en planta de traumatología para control del dolor e intervención posterior, debido a fractura de subcapital de fémur, en cadera izquierda. Transcurridos cuatro días de la intervención de manera favorable, se decide derivarla a otro hospital para continuar con la rehabilitación y su posterior alta.

La paciente vive sola en su domicilio.

 

ANAMNESIS:

• Antecedentes personales y familiares:

. Hipertensión arterial (HTA).

. Hipercolesterolemia.

. Estreñimiento.

. Artrosis.

. Deterioro cognitivo leve.

. IQ: Cadera derecha (2021).

. No alergias conocidas.

• Diagnóstico médico: Fractura subcapital de fémur en cadera izquierda.
• Motivo de ingreso: Rehabilitación.
• Tratamiento habitual:
• Enalapril 10 mg (1-0-0).
• Atorvastatina 10 mg (0-0-1).
• Movicol (1-1-0).
• Mirtazapina 15 mg (0-0-1).
• Valoración física inicial:
• Constantes al ingreso:
• TA: 145/78 mmHg.
• FC: 68 x’.
• Tª: 36’5ºC.
• Sat.O2 96% basal.
• Exploración física:
• Consciente y no orientado en tiempo y/o espacio.
• Piel y mucosas: normocoloreadas y normo hidratadas.
• Peso: 65 ‘300 kg.
• Circunferencia pantorrilla: >31 cm.
• Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones.
• Abdomen: blando y depresible, no hay manifestaciones de dolor. Auscultación abdominal sin alteraciones.
• Extremidades inferiores: edema y hematoma en extremidad inferior izquierda. Presenta herida quirúrgica con grapas. No hay signos de infección. Apósito ligeramente manchado con exudado seroso.
• Incontinencia urinaria de urgencia.
• Escala NORTON de valoración: 14 (riesgo medio).
• Escala BARTHEL de valoración:
• Previo: 90.
• Al ingreso: 50.
• Escala MNA: 8 (riesgo de desnutrición).
• Escala DOWNTON: 5 (riesgo de caída elevado).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración y circulación:

Sin alteraciones relevantes.

Necesidad de alimentación e hidratación:

Independiente para la ingesta. Portador de prótesis dental parcial. Lleva dieta blanda y líquidos sin espesante.

Ingesta de agua alrededor de 1-1’5 litro al día.

Necesidad de eliminación:

Realiza deposición diaria con ayuda de laxante vía oral.

Necesita ayuda para ir al baño, aunque se limpia sola.

Incontinencia urinaria de urgencia.

Necesidad de movimiento:

Previamente a la caída la paciente era autónoma para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Al ingreso precisa de ayuda humana, aunque colabora en las transferencias. También precisa de ayuda mecánica para la deambulación con andador y supervisión de otra persona entrenada o no entrenada.

Refiere dolor en las movilizaciones.

Prescripción sedestación mañana y tarde.

Necesidad de reposo/sueño:

Dificultad para conciliar el sueño. Previamente al ingreso en esta unidad presentó cuadro de desorientación y agitación precisando medicación y contención física.

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Precisa ayuda por parte del personal auxiliar, aunque muestra colaboración.

Se indica la necesidad del uso de calzado cerrado.

Necesidad de termorregulación:

Sin alteraciones. Autorregulación de la temperatura corporal. Afebril.

Necesidad de higiene:

Dependiente para el baño e independiente para el aseo. Hidratación adecuada de la piel con aplicación de crema hidratante y ácidos grasos en prominencias óseas.

Al ingreso presenta herida quirúrgica en cadera izquierda con grapas, acompañado de hematoma y edema en dicha extremidad a consecuencia de la intervención.

Necesidad de seguridad:

No alergias medicamentosas. Desorientada en tiempo y espacio. Colaboradora. Portador de gafas. Leve hipoacusia. No precisa audífonos.

Colocación colchón dinámico y protección con taloneras y ácidos grasos en cama. Colocación de cojín anti-escaras en la sedestación.

Durante la noche precisa barandillas por riesgo de caída de la cama.

Necesidad de comunicarse con otros:

Durante el ingreso está acompañada 24 horas por un familiar. Diariamente es informada por el médico de su evolución.

La paciente expresa su inquietud a la hora de recibir el alta y regresar sola a su domicilio, pues no se ve capacitada para estar sola por miedo a sufrir otra caída.

Necesidad de creencias y valores personales:

No precisa

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Estado actual pensionista.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Siempre salía de casa acompañada por hijas (comprar, consultas médicas,…).

Necesidad de aprendizaje:

Muestra interés en su situación actual. Durante el ingreso hospitalario se imparte educación sanitaria referente a los cuidados de la prótesis y el riesgo de luxación. Tanto por el servicio de rehabilitación como por el personal de enfermería de planta se le enseña primeramente a la deambulación con andador, y según la evolución, se le enseñara con el uso de las muletas.

Durante su ingreso se valora junto con la hija la posibilidad de derivación a residencia al alta hospitalaria, estando predispuesta la paciente.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC^3-5

• Deterioro de la movilidad física (00085): limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• 0208. Movilidad.
• 0200 Ambular.
• 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

NIC:

• 0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.
• 1800 Ayuda al autocuidado.

ACTIVIDADES:

• Vestir al paciente con prendas cómodas.
• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
• Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.
• Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

 

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047): riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC:

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

• 3540 Prevención de las UPP.
• 3500 Manejo de las presiones.

ACTIVIDADES:

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas, compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si procede.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
• Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.

 

• Riesgo de baja autoestima situacional (00153): situación en que existe el peligro de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

NOC:

• 1205 Autoestima.

NIC:

• 5400 Potenciación de la autoestima.

ACTIVIDADES:

• Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
• Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
• Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.

 

• Riesgo de caídas (00155): vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico y comprometer la salud.

NOC:

• 1909 Conducta de prevención de caídas.
• 1910 Ambiente seguro del hogar.

NIC:

• 6490 Prevención de caídas.
• 6486 Manejo ambiental: seguridad.

ACTIVIDADES:

• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
• Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, si procede.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
• Colocar cama mecánica en la posición más baja.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
• Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
• Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

 

• Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.

NOC:

• 002102 Nivel del dolor.
• 2101 Dolor: efectos nocivos.

NIC:

• 1400 Manejo del dolor.
• 2210 Administración de analgésicos.

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.

 

• Riesgo de infección (00004): estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

NOC:

• 1102 Curación de la herida: por primera intención.

NIC:

• 3660 Cuidados de las heridas.
• 3440 Cuidados del sitio de incisión.

ACTIVIDADES:

• Controlar características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
• Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Retirar las suturas, grapas o clips si está indicado.
• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento o inflamación.

 

• Estreñimiento (00011): disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

NOC:

• 0501 Eliminación intestinal.

NIC:

• 0450 Manejo del estreñimiento/impacto.

ACTIVIDADES:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes.

 

• Deterioro del patrón del sueño (00095): Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

NOC:

• 0004 Sueño.

NIC:

• Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES:

• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
• Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

 

CONCLUSIÓN

La fractura de cadera en el paciente anciano es una patología en aumento como consecuencia del envejecimiento de la población, convirtiéndose actualmente en un problema sociosanitario de gran importancia^1,2.

El realizar un plan de cuidados individualizado de un paciente nos permite ofrecer unas actuaciones de enfermería encaminadas a cubrir aquellas necesidades que se están viendo afectadas por un cambio en su estado de salud. De esta manera podremos hacer un seguimiento de su evolución y observar la necesidad de la mejora de las intervenciones por parte de enfermería, si fuera necesario, para conseguir los objetivos propuestos.

El objetivo de la intervención es la recuperación precoz de la marcha, teniendo en cuenta la vida previa de la persona anterior a la caída⁶.

En el caso de esta paciente, de acuerdo a la evolución de la misma y con la participación de la familia durante el ingreso se determinó su derivación a una residencia al alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Redacción médica. Fractura de cadera [internet]. [Consultado 18 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/fractura-cadera.
2. Revista Española de Geriatría y Gerontología. Fractura de cadera [internet]. Eselvier, 2009. [Consultado 18 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-fractura-cadera-el-paciente-mayor- S0211139X0900328X.
3. Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Elsevier 2021.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier 2018.
5. Butcher H, Bulecheck G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier 2017.
6. Bardají Fandos T., Navarro Gómez M.V. Enfermería Médico Quirúrgica, Necesidad de movimiento. 2ª edición. Barcelona: Masson; 2004.