Proceso de atención enfermero cuidados integrales en desprendimiento prematuro de placenta.

1 agosto 2020

AUTORES

Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica.
Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
Eduardo Ibáñez Tomás . Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Salud Pública.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en una paciente mujer de 41 años, tercigesta, 39 + 2 semanas de gestación, ingresó de urgencia en el hospital a las 10 de la mañana debido a un accidente circulatorio, en el que, aunque iba a muy poca velocidad hubo un frenazo brusco y pese a llevar puesto el cinturón de seguridad, se produjo un leve traumatismo abdominal. Al ingreso refiere mareo y ansiedad, se realiza estudio a su llegada al triaje y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología y la del feto.

PALABRAS CLAVE

Desprendimiento de placenta, morbimortalidad maternofetal, factores de riesgo, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El trauma durante el embarazo es una de las principales causas de morbimortalidad maternofetal. Puede afectar directa e indirectamente a órganos fetales y maternos o a estructuras compartidas, como es la placenta, causando desprendimiento de placenta (Abruptio Placentae). Las causas directas del desprendimiento de placenta (trauma) suponen entre el 1-5% de los casos¹.

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) se define como la separación parcial o total de la placenta de la decidua materna que se produce antes del nacimiento del neonato y después de la semana 20 de gestación. Los principales factores de riesgo son²:

Multiparidad. OR 1,6 IC: 95% (1,1-2,4)
Hipertensión gestacional. OR 7,6 IC: 95% (5,1-10,8)
Preeclampsia. OR 2,9 IC: 95% (1,9-4,6)
Rotura prematura de membranas. OR 9,5 IC: 95% (6,9-13,1)

El DPP es una situación obstétrica grave que supone una urgencia vital para el feto ya que implica un 15,8% de muerte perinatal que en el 78% de los casos se produce intraútero³. La tríada clínica clásica es³:

Metrorragia de cantidad variable en el 81,9% de los casos
Dolor abdominal en el 27,8% de los casos
Hipertonía uterina 26,1% de los casos

Otros signos son la bradicardia fetal (64,8% de los casos), hipertensión materna, rotura prematura de membranas y muerte fetal intrauterina.

Recientes estudios señalan que la tríada solo se manifiesta en el 9,7% de los casos, siendo lo más frecuente la metrorragia y bradicardia fetal (39,3% de los casos)³.

El diagnóstico se realizará mediante ecografía visualizando directamente el hematoma o el desprendimiento de la placenta con asociación a varios de los signos anteriormente mencionados. El examen directo de la placenta evidencia coágulos confirmando el diagnóstico⁴.

Grados de desprendimiento placentario⁵:

Grado 0 o asintomática. Diagnosticada al realizar el examen de la placenta en el momento del alumbramiento.
Grado I o leve. Metrorragia escasa y desprendimiento inferior al 30% de la placenta. Discreta hipertonía. No existen manifestaciones generales. Escasa o nula repercusión fetal.
Grado II o moderada. Desprendimiento de entre el 30 y el 50% de la placenta. No existen trastornos de la coagulación, y puede haber sufrimiento o muerte fetal.
Grado III o grave. Desprendimiento superior al 50% de la placenta. Hemorragia importante e hipertonía manifiesta, shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas graves y muerte fetal.

Las complicaciones se dividen en⁴:

Maternas: coagulación intravascular diseminada (CID), shock hipovolémico y en raras ocasiones muerte materna.
Fetal: prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal intraútero.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

N.R.G, de 41 años, tercigesta, 39 + 2 semanas de gestación, ingresó de urgencia en el hospital a las 10 de la mañana debido a un accidente circulatorio, en el que, aunque iba a muy poca velocidad hubo un frenazo brusco y pese a llevar puesto el cinturón de seguridad, se produjo un leve traumatismo abdominal. Al ingreso refiere mareo y ansiedad. No tiene dolor, pero se objetiva la expulsión de líquido de aspecto sanguinolento por la vagina.

Anamnesis:

Antecedentes familiares:

-Padre fallecido a los 61 años de infarto agudo miocardio (IAM).

-Madre con trombofilia.

Antecedentes personales:

Padece hipertensión crónica. Durante el embarazo ha estado bien controlada en el 1º y 2º trimestre, en el 3º las cifras se han elevado, aunque dentro de la normalidad.
Hábitos nocivos: fumadora de 1 paquete de cigarrillos/día.
No alergias conocidas.
Grupo sanguíneo 0 Rh positivo.

. Gestación controlada.

Serologías: VHB (-), VIH (-), Lues (-), Toxoplasma inmune, Rubéola Inmune.
Cultivo vaginorrectal (EGB) negativo.

Antecedentes obstétrico-ginecológicos:

-Menarquia a los 13 años; fórmula menstrual 4/30.

-Gestaciones: 3; Partos: 2; Abortos: 0. En los embarazos previos presentó una evolución fisiológica y partos espontáneos a término.

Exploración:

-Ecografía en el ingreso: placenta normal, sin signos aparentes de desprendimiento. Feto en posición cefálica, presenta movimientos y una frecuencia cardiaca fetal positiva.

-Altura uterina acorde con la edad gestacional, presentación cefálica, cérvix centrado, semiborrado y dilatación de 1,5 cm.

– FCF de 136 latidos por minuto.

-Presión arterial: 132/91 mm Hg.

-No refiere dinámica uterina, sólo molestias como la menstruación.

-Se realiza test de confirmación de rotura de la bolsa amniótica y el resultado es positivo.

-Ingresa para observación por traumatismo abdominal, bolsa rota y líquido amniótico sanguinolento.

Evolución:

A las 10,30 h se inicia registro cardiotocográfico (RCTG) continuo.

La mujer se encuentra bien. Está acompañada por su marido.

En el RCTG se aprecia una variabilidad a corto plazo inferior a 10 latidos/min, ausencia de ascensos de la FCF y descensos de la misma, todo ello asociado a irritabilidad uterina.

Identificación del caso según sintomatología:

Se trata de un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI). Es una complicación que puede aparecer en cualquier momento de la segunda mitad de la gestación.

La paciente ha sufrido una lesión en el abdomen por un accidente de coche de manera que su identificación precoz es fundamental para que los resultados sean óptimos. La intensidad del desprendimiento varía según la rapidez de reacción de la mujer para consultar y recibir atención después del comienzo de los síntomas. En caso de demora, la posibilidad de una separación más extensa y la muerte fetal aumenta de manera considerable.

Exploración inicial en urgencias a las 10h:

La identificación del DPPNI es clínica, y se caracteriza por la tríada clásica: hemorragia genital, dolor abdominal e hipertonía uterina. En este caso, la hemorragia genital se manifestó mediante el signo de líquido amniótico teñido, el dolor no fue intenso (comparable al dolor de la menstruación) y no se produjo hipertonía uterina⁵.

Al recibir a la paciente, se sospecha un grado de desprendimiento de la placenta de tipo 1 o leve ya que la hemorragia vaginal es mínima o inexistente, la reactividad uterina estaría ligeramente aumentada pero no se observan anomalías en la frecuencia cardiaca fetal. No hay signos de shock ni de coagulopatía.

Conforme transcurre el tiempo, la hemorragia se amplía progresivamente desde un sangrado escaso (desprendimiento de placenta leve) a moderado-alto (desprendimiento de placenta moderado) leve-moderada. El tono uterino está aumentado y hay leve sintomatología de shock⁶.

En el caso de la paciente el sangrado se presentó de manera intermitente aumentando la cuantía proporcionalmente a medida que transcurre el tiempo.

Posteriormente, se observan en la paciente los siguientes signos y síntomas^7-10:

Hemorragia genital: es el síntoma más frecuente. La sangre suele ser de color oscuro y no coagulado, pero puede presentarse como sangre roja o líquido amniótico color vinoso.
Dolor abdominal: de aparición brusca y evolución variable. A las 10,45h la paciente nos indica que tiene “la tripa muy dura” (hipertonía) síntoma relacionado con dolor intenso en la región abdominal.
Presenta leves signos de hipovolemia.
Realización del Test de confirmación de rotura de la bolsa amniótica cuyo resultado es positivo.

Signos cardiotocográficos^9,10:

En el registro cardiotocográfico de las 10.30h se observan alteraciones cardiacas fetales: variabilidad a corto plazo inferior a 10 lat/min, ausencia de ascensos de la frecuencia cardiaca fetal y descensos de la misma.
Dolor o irritabilidad uterina localizada.

Signos ecográficos^9,10:

Coágulo retroplacentario como consecuencia de traumatismo abdominal importante (accidente de coche).

Intervención en la sala:

A las 10:45 la paciente avisa que tiene un dolor abdominal muy intenso y que “se le está poniendo la tripa muy dura”. En el RCTG se observa que el feto está entrando en bradicardia, signo de que hay compromiso vital para el feto.

Dada su historia clínica (HTA crónica, fumadora de un paquete de cigarrillos al día y a raíz del accidente) y los síntomas (malestar general, dolor abdominal, hipertonía uterina y líquido amniótico sanguinolento) se sospecha de un posible desprendimiento de placenta grado II (aunque en la ecografía realizada en urgencias no se apreciara) y se comienza a actuar según se debe ante una situación de riesgo vital materno-fetal de manera que se deberá realizar una cesárea de urgencia.

Se avisa al ginecólogo para que acuda urgentemente y simultáneamente se atiende a la paciente¹¹:

Tranquilizar a la paciente en la medida de lo posible y explicarle el procedimiento a realizar.
Se colocará en decúbito lateral izquierdo para mejorar el retorno venoso y determinar si de esta manera mejora la FCF o es debido al desprendimiento de placenta.
Se le canalizará una o dos vías para la administración intravenosa de cristaloides y/o coloides para la reposición hídrica necesaria ante sintomatología, aunque leve, de shock hipovolémico y se realizará una analítica sanguínea que abarque hemograma, coagulación y bioquímica urgente, para determinar el estado del paciente y a su vez se realizará un sondaje vesical con sonda de Foley para controlar el balance hídrico.
Se le administrará oxigenoterapia con mascarilla ya que el aporte de oxígeno es beneficioso para la madre y puede llegar algo más al feto a través del cordón umbilical.
Habrá una toma continuada de constantes maternas: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de O₂ y presión venosa central para cuantificar objetivamente la hemorragia, así como la vigilancia de las constantes del feto.
Preparar la medicación que se puede necesitar: metilergometrina y misoprostol para evitar la rotura uterina.
Se deberá tener en cuenta que, ante una entrada en shock agudo, aunque no haya sangrado vaginal profuso, se pensará en una Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
Se preparará el ecógrafo para cuando llegue el ginecólogo se pierda el menor tiempo posible.
Se solicitará sangre urgentemente para su posible transfusión.
A su llegada, el ginecólogo realizará una ecografía para confirmar el desprendimiento de placenta y una valoración obstétrica, que pautará la medicación a administrar y decidirá el momento y urgencia de la cesárea.

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: TA: 132/91 mmHg. FCF: 136 lat/min.

Manifestaciones de dependencia: Paciente con HTA crónica.

Datos que deben considerarse: RCTG inferior a 10 latidos por minuto, ausencia de aumentos y descensos de la FCF. Tras un cuarto de hora la mujer padece dolor abdominal fuerte y la FCF disminuye a 100 lat/min (bradicardia).

2. Comer y beber adecuadamente.

Manifestación de independencia: no procede.

Manifestación de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: debido al traumatismo abdominal se encuentra en riesgo de sufrir un desprendimiento de placenta, de manera que deberá permanecer en dieta absoluta por la posibilidad de ser intervenida.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestación de independencia: no presenta incontinencia urinaria o fecal.

Manifestación de dependencia: expulsión de líquido de aspecto sanguinolento por la vagina tras el accidente.

Datos que deben considerarse: se le realiza test de confirmación de rotura de la bolsa amniótica y el resultado es positivo.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestación de independencia: La paciente es capaz de deambular.

Manifestación de dependencia: FCF inferior a 100 latidos/minuto precisa posición DLI.

Datos que deben considerarse: a su llegada al hospital se le mantiene en reposo absoluto.

5. Dormir y descansar.

Manifestaciones de independencia: no suele presentar alteraciones en el patrón del sueño.

Manifestaciones de dependencia: a los 45 minutos tras su ingreso, la paciente comienza a padecer dolor abdominal muy fuerte, según ella “tiene la tripa dura”, además dice estar mareada, lo que le impide descansar y estar tranquila.

Datos que deben considerarse: No se observan.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse: no procede.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: no procede.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: no procede.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: no procede.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Refiere ansiedad.

Datos que deben considerarse: se deberá tranquilizar a la paciente, ya que presenta ansiedad y temor a la afectación fetal por el impacto del accidente, se dejará que exprese sus preocupaciones, sentimientos y dudas, que deberá resolver el personal de enfermería, asegurando su comprensión.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no procede.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal: no procede.

13. Participar en actividades recreativas: no procede.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: no procede.

DIAGNÓSTICOS MATERNOS

Problemas de colaboración:

Complicaciones potenciales
Riesgo de rotura uterina secundaria a hipertonía uterina.
Riesgo de shock hipovolémico secundario a desprendimiento prematuro de placenta y sangrado.
Riesgo de coagulación intravascular diseminada secundaria a embolia de líquido amniótico en el torrente sanguíneo materno.

Problemas de independencia:

Reales
00132-Dolor Agudo R/C el traumatismo abdominal M/P dolor abdominal intenso.
00146-Ansiedad R/C la situación de peligro para el feto M/P mareos, intranquilidad y nerviosismo.
De riesgo:
0004-Riesgo de infección: R/C hemorragias intensas.
00025-Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C la disminución del volumen circulante de sangre, manifestado con la hemorragia vaginal.
00206-Riesgo de sangrado R/C hipovolemia y afectación del estado general.

NOC	NIC
1605-Control del Dolor	1400-Manejo del dolor: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
1402-Autocontrol de la Ansiedad	6040-Terapia de relajación: Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios
1924-Control del riesgo: Proceso infeccioso	6550-Protección contra las infecciones: Identificar signos y síntomas de infección Controlar el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección. Utiliza precauciones universales.
0601-Equilibrio hídrico	4210-Monitorización hemodinámica invasiva: Administrar cristaloides y/o coloides para mantener los parámetros hemodinámicos dentro del rango especificado.
0413-Severidad de la pérdida de Sangre	4021-Disminución de la hemorragia, útero anteparto: Analizar los factores de riesgo relacionados con la hemorragia en el embarazo. Monitorizar los signos vitales de la madre.

DIAGNÓSTICOS FETALES

Complicaciones potenciales:

Riesgo de sufrimiento fetal secundario a alteraciones de la circulación útero-placentaria.

Problemas de independencia:

Reales
00204-Perfusión tisular periférica ineficaz R/C alteración en la circulación útero-placentaria M/P bradicardia fetal.
De riesgo
00036-Riesgo de asfixia R/C alteración en la circulación útero-placentaria.

NOC

NIC

0802-Signos vitales

6680-Monitorización de los signos vitales mediante el registro cardiotocográfico.

3320-Oxigenoterapia con mascarilla a unos 5-7 l/min.

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SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Panamericana, 2013.
Temario General de Oposiciones. Manual de enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas). Barcelona: 2006. Editorial: MAD.