Proceso de rehabilitación en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.

AUTORES

1. Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
2. Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
3. Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.

RESUMEN

Los accidentes cerebrovasculares son la segunda causa de muerte en España, la primera entre la población femenina, siendo el primer motivo de discapacidad y dependencia. En los ACV, hay una zona cerebral afectada de forma transitoria o permanente debido a la falta de aporte sanguíneo al cerebro, bien por causas isquémicas, hemorrágicas o por daño congénito o adquirido de los vasos sanguíneos. Estudios recientes estiman que se podrán evitar un 90% de los ictus modificando estilos de vida y factores de riesgo vasculares. Por otra parte, el tratamiento precoz es indispensable en la reducción de la mortalidad y las secuelas, siendo fundamental el equipo de rehabilitación multidisciplinar en la Unidad de Ictus, siendo imprescindible la elaboración de un proceso de atención de enfermería individualizada para cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, neurorrehabilitación, ictus, secuelas.

ABSTRACT

Strokes are the second cause of death in Spain, the first among the female population, being the first reason for disability and dependency. In strokes, there is an area of ​​the brain that is temporarily or permanently affected due to the lack of blood supply to the brain, either due to ischemic or hemorrhagic causes or due to congenital or acquired damage to the blood vessels. Recent studies estimate that 90% of strokes can be avoided by modifying lifestyles and vascular risk factors. On the other hand, early treatment is essential in reducing mortality and sequelae, the multidisciplinary rehabilitation team being essential in the Stroke Unit, and the development of an individualized nursing care process for each patient being essential.

KEY WORDS

Nursing, neurorehabilitation, stroke, sequelae.

INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la segunda causa de muerte en España y la primera entre la población femenina. Según su etiología pueden ser isquémicos (los cuales componen el 80% de los casos) o hemorrágicos (que constituyen el 20% restante)¹. En España, se estima una incidencia de 150 casos por 100.000 habitantes y prevalencia de 4000 a 8000 por 100.000 habitantes. En los últimos años se ha desmostado una efectividad disminuyendo la morbimortalidad optimizando el tratamiento de agudo usando los programas de formación^1,2. Aproximadamente el 50% de las personas que sobreviven padecen algún grado de discapacidad siendo el primer motivo de discapacidad y dependencia³.

En los ACV, hay una zona cerebral afectada de forma transitoria o permanente debido a la falta de aporte sanguíneo al cerebro, bien por causas isquémicas, denominados ictus isquémico, hemorrágicas, los cuales llamamos los ictus hemorrágicos, o por daño congénito o adquirido de los vasos sanguíneos como son las aneurismas o las malformaciones arteriovenosas cerebrales^4,5.

El ictus isquémico se caracteriza por una pérdida repentina de la función cerebral debido a la interrupción del aporte sanguíneo en una región del cerebro por la obstrucción de un vaso sanguíneo (isquemia cerebral focal), el cual puede ser transitorio, o en su totalidad, debido a una parada cardiorrespiratoria^2,5. El tratamiento trombolítico temprano da como resultado un menor número de síntomas, así como una pérdida de la función menos extensa. El ictus isquémico ocasiona necrosis tisular de dicha región sin aporte sanguíneo con un daño neurológico establecido².

El ictus isquémico puede ocasionar gran variedad de déficit neurológicos que dependen de la ubicación de la lesión, del tamaño del área afectada y el grado de flujo de sangre colateral, pudiendo presentar adormecimiento en miembros superiores o inferiores y en cara, confusión, déficit motor, afasia y cefalea entre otras⁵.

Las secuelas más relevantes son los trastornos motores, seguidos de los problemas de deglución y decomunicación⁶.

Por otro lado, el ictus hemorrágico se caracteriza por la extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal por la rotura de un vaso sanguíneo. La causa más frecuente es la hipertensión arterial. Hay dos tipos, la hemorragia subaracnoidea (debido a aneurisma en el 80%) y la intracerebral(por rotura vascular espontánea de origen no traumático) y la clínica más representativa es déficit neurológico focal de inicio radio, cefalea, vómitos, disminución del nivel de conciencia y aumento de la tensión arterial².

Estudios recientes estiman que se podrán evitar un 90% de los ictus modificando estilos de vida y factores de riesgo vasculares, siendo de especial importancia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad desde las perspectivas poblacional, comunitaria, ambiental e individual desde Atención Primaria. Por otra parte, el tratamiento precoz es indispensable en la reducción de la mortalidad y las secuelas, siendo fundamental el equipo de rehabilitación multidisciplinar en la Unidad de Ictus⁷. Para lograr la mayor recuperación posible y minimizar secuelas se establecen los programas de rehabilitación que van dirigidos a la recuperación motora y funcional del paciente⁸.

La atención de enfermería tiene un gran impacto en la recuperación de las personas que han sufrido un ictus, siendo imprescindible que sean intervenciones individualizadas ofreciendo una atención continuada durante todo el proceso⁵.

OBJETIVO

Elaborar un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado en un paciente que ha sufrido un ictus isquémico abarcando las necesidades reales y potenciales.

METODOLOGÍA

La búsqueda de información para la elaboración del presente trabajo se llevó a cabo a través de una búsqueda bibliográfica en bases de datos, libros y portales web. Dicha búsqueda se efectuó durante los meses de junio y julio de 2022, considerando como criterios de inclusión los textos libres, en español e inglés. Se excluyeron aquellas fuentes que estuvieran publicadas en otros idiomas y que no estuvieran relacionadas con el tema de estudio. Se utilizaron palabras clave usando el descriptor “MeSH” en combinación con el operador booleano “AND”.

Tras la descripción del caso clínico, se desarrolló el PAE utilizando el lenguaje enfermero estandarizado caracterizado por la taxonomía NANDA (clasificación de diagnósticos enfermeros), clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)⁹.

DESARROLLO

ETAPA DE VALORACIÓN:

Introducción al caso e información personal del paciente:

Paciente de 58 años, se encontraba dormido en el sofá la noche del viernes 01 de octubre de 2021 al sábado 02 de octubre de 2021 cuando se levantó dispuesto a acostarse en la cama, su mujer escuchó un ruido y se acercó a comprobar que pasaba. Se había desestabilizado y al ver que no conseguía articular muy bien las palabras, decidió llamar al centro de salud de Fuentes de Ebro, del cual salieron sin demora un médico y una enfermera. Al llegar al domicilio del paciente y analizar la situación realizando una valoración inicial, se determina activar el código ICTUS, ya que la sintomatología que el paciente refiere es clara de un ACV. Se le realizó una anamnesis y una toma de constantes [tensión arterial (TA): 160/100 milímetros de mercurio (mmHg), frecuencia cardiaca (FC): 114 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 21 respiraciones por minuto (rpm), saturación (SAT) O₂: 95%, temperatura (T): 36’1º], además se le realiza una exploración física y neurológica en la cual se usan escalas como la del dolor (EVA) en la que obtuvo un 6 y la de Glasgow en la que se obtuvo una puntuación de 12 ya que no había respuesta verbal y el lado derecho no presentaba ninguna respuesta motora.

Se determina mandar al paciente en una ambulancia de SVB ya que al estar en un pueblo (Fuentes de Ebro) se priorizó mandar al paciente en cuanto antes al hospital de guardia, el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCULB) y no esperar a la unidad de vigilancia intensiva móvil (UVI móvil), ya que el estado indicaba que, realizando esa premura, habría más posibilidades de reducir mucho las posibles secuelas que le dejaría el ACV.

Una vez ingresa en el hospital se le realiza un TAC craneal como prueba diagnóstica para confirmar la gravedad del paciente, se monitoriza y se le piden pruebas (analíticas, escalas, etc…), se confirma un ACV isquémico en el hemisferio izquierdo, debido a una placa de ateroma. Se observa cómo va evolucionando en las próximas horas y se le pauta un tratamiento para corregir la causa del ACV. Cuando se encuentra fuera de peligro y bien estabilizado le dan el alta hospitalaria.

Antecedentes familiares

• Padre fallecido a los 64 años, a causa de un infarto agudo de miocardio (IAM).
• Madre con Alzheimer diagnosticado en el 2017 a los 80 años.

Antecedentes personales y clínicos:

• Hábitos nocivos: dejo de fumar hace 3 años.
• Alergias NO conocidas.
• Grupo sanguíneo: A.
• Rh: +.

Exploración física:

Se le realizan unas mediciones antropométricas sencillas como el peso y la altura del paciente:

• Peso: 87 Kg.
• Altura: 192 cm.
• Índice de masa corporal (IMC): 24.

El paciente tiene un buen estado general teniendo unas constantes vitales dentro de los parámetros normales:

• TA: 140/80 mmHg.
• FC: 84 lpm.
• FR: 18 rpm.
• SAT O₂: 98%.
• Tª: 36’4 ºC.
• ECG: ritmo sinusal.

Entrevista clínica:

Una vez en el domicilio, acude al servicio de atención primaria de Fuentes de Ebro donde se le realiza una entrevista cualitativa, la cual nos indica el conocimiento que tiene sobre el ACV que le acaba de ocurrir, además de información de cómo se siente y que mentalidad tiene de comenzar un proceso duro de rehabilitación y cuidados en el que tendrá que poner todo su interés para conseguir los objetivos con la mayor rapidez posible.

Valoración de las necesidades según Virginia Henderson:

Para la elaboración del PAE nos basamos en el modelo de las necesidades de Virginia Henderson (V.H.) organizando así la información recogida¹⁰:

1. Respirar normalmente: Esta necesidad no se encuentra alterada.

2. Comer y beber adecuadamente: Esta necesidad está alterada, ya que presenta algún episodio de atragantamiento debido a la disfagia tras el ACV.

3. Eliminar los desechos corporales: Esta necesidad no se encuentra alterada, controla perfectamente los esfínteres.

4. Moverse y mantener una buena postura: Esta necesidad se ve alterada en el hemicuerpo derecho, su lado dominante, con lo que le compromete otras necesidades que veremos más adelante. Se observa flacidez muscular y pérdida de fuerza.

5. Dormir y descansar: Esta necesidad se ve alterada debido a los problemas de movilidad que presenta en los cambios posturales y se despierta del dolor.

6. Vestirse y desvestirse: Esta necesidad está alterada debido a los problemas motores en el lado derecho

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Esta necesidad no está alterada.

8. Mantener el cuerpo limpio: Esta necesidad está alterada debido a los problemas de movilidad mencionados anteriormente.

9. Prevenir los peligros ambientales (evitar peligros/seguridad): Esta necesidad se ve alterada, ya que habrá que hacer modificaciones y adaptaciones en su hogar, desarrollando los objetivos dentro de otros NANDA.

10. Comunicarse: Esta necesidad está alterada ya que presenta afasia motora del lenguaje (afasia de Brocca), entiende perfectamente pero no puede articular bien las palabras.

11. Vivir según las creencias: Esta necesidad no se ve alterada.

12. Trabajo satisfactorio: Esta necesidad está alterada, actualmente se encuentra de baja laboral a la espera de la evolución y secuelas que queden para determinar un posible grado de discapacidad, debido a la falta de movilidad citada con anterioridad.

13. Ocio y acciones recreativas: Esta necesidad está alterada, debido a los problemas de movilidad mencionados anteriormente.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Esta necesidad no está alterada.

Para obtener datos objetivos y cuantificables en la valoración se han utilizado las siguientes escalas. Dichos datos son realizados en el centro de salud, tras el alta hospitalaria.

• LIKERT: Utilizada en la realización de los NOC con taxonomía NANDA para valorar y evaluar a nuestro paciente. Sus valores van desde el 1 (muy reducido) hasta el 5 (sin reducir)¹¹.
• EVA: Escala visual analógica que permite hacer una medición de la intensidad del dolor que tiene. Consiste en una escala del 1 al 10, siendo 1 poco dolor y 10 mucho dolor (insoportable). Nos señala que tiene un 4^12,13.
• GLASGOW (GSM): escala de aplicación neurológica que mide el nivel de conciencia. Utiliza 3 parámetros: la respuesta verbal, ocular y motora, siendo la puntuación más baja de 3 y la más alta de 15. Obteniendo un 12 de puntuación, siendo el parámetro más afectado la respuesta verbal con un 3 y la respuesta motora con un 5 (localiza con el lado no afecto, ya que en lado afecto no hay respuesta motora)¹⁴.
• TEST DE DISFAGIA MECV-V: Test utilizado para evaluar el nivel de deglución y plantear una alimentación adecuada, valorando la tolerancia con 5, 10 y 20 ml de 3 viscosidades, en primer lugar, de néctar, siguiendo con líquidos si no se atraganta y acabando con pudding¹⁵.

ETAPAS DE DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN:

Una vez valoradas las necesidades “alteradas” o “en riesgo de alteración” del paciente, se procede a establecer un diagnóstico enfermero. Se orientará al paciente y su familia en todas las necesidades alteradas.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c manifestaciones neuro-comportamentales; m/p disminución de las funciones motoras.

NOC [0208] Movilidad.

Indicadores: [20801] Mantenimiento del equilibrio; [20803] Movimiento muscular; [20804] Movimiento articular; [20806] Ambulación.

NIC [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde; enseñar al paciente a colocarse en posición correcta durante el proceso de traslado.
• Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
• Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades:

• Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
• Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
• Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
• Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
• Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales según corresponda.
• Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.
• Remitir a la fisioterapia y/o terapia ocupacional para los ejercicios de entrenamiento de habituación vestibular.

NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

• Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
• Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
• Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos.

NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.

Actividades:

• Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
• Reevaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o recreacional.
• Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
• Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o actividades de la vida diaria; ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
• Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
• Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
• Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa, si está indicado.

NIC [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
• Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
• Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
• Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
• Asegurarse de que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

NANDA [00123] Desatención unilateral c/p lesiones cerebrales; m/p hemiplejía derecha a causa de accidente cerebrovascular.

NOC [0918] Atención al lado afectado.

Indicadores: [91801] Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo; [91806] Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado; [91810] Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada; [91812] Mantiene el control postural.

NIC [2760] Manejo de la desatención unilateral.

Actividades:

• Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el período de atención basales.
• Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no afectado durante el período agudo.
• Enseñar al paciente a explorar con la vista de izquierda a derecha.
• Centrar gradualmente la atención del paciente en el lado afectado a medida que el paciente muestre capacidad de compensar la anulación.
• Instruir a los cuidadores acerca de la causa, los mecanismos y el tratamiento de la anulación unilateral.
• Centrar los estímulos táctiles y verbales en el lado afectado a medida que el paciente muestre capacidad de compensar la anulación.
• Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los cuidados, según corresponda.

NOC [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Indicadores: [30001] Come; [30002] Se viste; [30003] Uso del inodoro; [30006] Higiene; [30010] Realización del traslado.

NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
• Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
• Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

NOC [0303] Autocuidados: comer.

Indicadores: [30301] Prepara comida para ingerir, [30302] Abre envases, [30304] Coge comida con los utensilios, [30308] Se lleva comida a la boca con utensilios, [30309] Bebe de una taza o vaso, [30312] Mastica la comida, [30313] Traga la comida, [30316] Corta la comida, [30317] Traga líquidos.

NIC [1860] Terapia de deglución.

Actividades:

• Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
• Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.
• Evitar el uso de pajitas para beber.
• Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio.
• Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución («barbilla metida»).
• Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida.
• Guiar al paciente en la fonación de «ah» para favorecer la elevación del paladar blando, si corresponde.
• Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia adelante sobre la mesa.
• Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.
• Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
• Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
• Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y las modificaciones dietéticas, en colaboración con el dietista.
• Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos.
• Proporcionar instrucciones escritas, según corresponda.

NANDA [00051] Deterioro de la comunicación verbal c/p enfermedades del sistema nervioso central; m/p afasia.

NOC [0902] Comunicación.

Indicadores: [90201] Utiliza el lenguaje escrito, [90202] Utiliza el lenguaje hablado, [90206] Reconoce los mensajes recibidos, [90205] Utiliza el lenguaje no verbal, [90207] Dirige el mensaje de forma apropiada.

NIC [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

• Instruir al paciente o la familia sobre los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos implicados en las capacidades del habla.
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos, ordenador).
• Proporcionar métodos alternativos de escritura o lectura, según corresponda.
• Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente (p. ej., situarse frente a él al hablar, escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio, pero evitando gritar, usar comunicación escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente).
• Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.
• Colaborar con la familia y el logo-terapeuta o logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz.
• Coordinar las actividades del equipo de rehabilitación.

NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño c/p enfermedades neuromusculares; m/p dificultad para lavar el cuerpo y acceder al baño.

NOC [0301] Autocuidados: baño.

Indicadores: [30101] Entra y sale del cuarto de baño, [30109] se baña en la ducha, [30111] seca el cuerpo, [30112] se limpia después de defecar, [30113] se lava la cara, [30114] se lava la parte superior del cuerpo, [30115] se lava la parte inferior del cuerpo, [30116] se lava la zona perineal.

NIC [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Actividades:

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

NIC [6480] Manejo ambiental: seguridad.

Actividades:

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
• Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
• Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
• Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar).

NANDA [00096] Deprivación del sueño. c/p trastorno neurocognitivo; m/p fatiga.

NOC [2101] Dolor: efectos nocivos.

Indicadores: [210110] Estado de ánimo alterado, [210112] Trastorno del sueño.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

Actividades:

• Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
• Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples o técnicas de aplicación de calor/frío.

ETAPA DE EVALUACIÓN

Realizamos una evaluación planificada, integral, sistemática y continua a lo largo de todo el proceso de atención de enfermería evaluando su estado funcional, neuromuscular, comunicativo, emocional, motor y funcional mediante la observación, entrevistas y con el uso de las escalas ya realizadas en la etapa de valoración para poder cuantificar el progreso. La etapa de evaluación se divide en tres partes:

• Valoración de la situación actual.

Como se ha dicho anteriormente, en esta etapa se le realizarán las escalas utilizadas en la valoración inicial, incluyendo el test de disfagia no valorado en el hospital. La escala EVA se irá valorando en todas las visitas que realizamos al paciente tanto en el domicilio como en el centro de salud, así como las demás nombradas según observemos evolución.

• Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.

Durante todo el proceso de la intervención se le han valorado y llevado a cabo todos los objetivos marcados, obteniendo un resultado de todas estas fases positivo y exitoso sin tener ninguna complicación inesperada. Comparamos individualmente los objetivos marcados:

• NOC [0208] Movilidad.

Se le ha conseguido aumentar el equilibrio, la fuerza muscular, articular y la deambulación, pasando de un 1 en la Escala Likert (gravemente comprometido) en la valoración inicial a un 4 (moderadamente comprometido). Presentaba mucha flacidez tras el ACV en la fase aguda y hemos conseguido a través de las terapias de los NIC planteados mejorar la motricidad, equilibrio, deambulación, fuerza muscular y movimiento articular, así como reducir significativamente el riesgo de caídas, quedando todavía un largo camino por delante.

• NOC [0918] Atención al lado afecto.

En el indicador [91801] Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo, hemos pasado de un 2 (raramente demostrado) en la Escala Likert a un 4 (frecuentemente demostrado); en el indicador [91806] Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado también observamos un cambio significativo, pasando de un 1 (nunca demostrado) en la Escala Likert a un 3 (a veces demostrado); en el indicador [91810] ha mejorado de un 2 a un 4 y en el indicador [91812] Mantiene el control postural, también ha pasado de un 1 a un 4 en l Escala Likert, por lo que se sigue con el mismo plan de intervención del NIC señalado con anterioridad, trabajando la propiocepción del lado afecto, obteniendo una respuesta positiva.

• NOC [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Todavía precisa ayuda por parte de su familia en algunos pasos de las AVD, pero ha mejorado bastante en los indicadores citados con anterioridad, obteniendo en todos un 4 (levemente comprometido) en oposición a un 2 (sustancialmente comprometido) en la Escala Likert que obtuvo al inicio de la intervención. Es un proceso lento ya que en la realización de las AVD intervienen muchos aspectos además de la movilidad articular y muscular, tales como la heminegligencia de lado afecto ya citada anteriormente, pero poco a poco se va dando cuenta de su mejoría y va avanzando en el proceso de rehabilitación funcional, gracias a los NIC de ayuda en el autocuidado, apoyo al cuidador en las AVD que precisa ayuda y en su enseñanza individual a la hora de realizar cada secuencia de las actividades.

• NOC [0301] Autocuidados: baño.

En los siguientes indicadores: [30101] Entra y sale del cuarto de baño, [30109] se baña en la ducha, [30111] seca el cuerpo, [30112] se limpia después de defecar, [30113] se lava la cara, [30114] se lava la parte superior del cuerpo, [30115] se lava la parte inferior del cuerpo, [30116] se lava la zona perineal, obtuvo en la valoración inicial un 2 en la Escala Likert, tras la ejecución de los NIC de seguridad del ambiente, eliminando cualquier peligro en el baño y adaptándolo con barras en el WC, en la ducha y ayudando en el autocuidado, evaluamos y obtiene en todos un 4, excepto en el indicador [30114] que obtiene un 3, observando una notable mejoría.

• NOC [0303] Autocuidados: comer.

Como en el resto de AVD, era incapaz de comer de manera independiente al inicio de la valoración obteniendo un 1 en la Escala Likert, pero tras la intervención con los NIC propuestos, habiendo mejorado tanto a nivel motor como de heminegligencia, ha conseguido en los indicadores de [30301] Prepara comida para ingerir, [30302] Abre envases, [30304] Coge comida con los utensilios, [30316] Corta la comida y [30308] Se lleva comida a la boca con utensilios un 4 en la Escala Likert con cubiertos adaptados, sin embargo, en lo que se refiere a la terapia de deglución, en concordancia con los logopedas debido a la disfagia se ha conseguido en los indicadores de [30309] Bebe de una taza o vaso, [30312] Mastica la comida, [30313] Traga la comida, un 3 y en el indicador de [30317] Traga líquidos un 3. Actualmente se le sigue pasando el Test de disfagia, en el que se no atraganta con 10 ml de viscosidad néctar, pero si con 5 ml de agua, por lo que toma actualmente dieta triturada.

• NOC [0902] Comunicación.

Presenta una afasia de Brocca, en la que entiende todo el mensaje hablado, pero no puede articular lo que quiere expresar, es en el área que menos ha mejorado, pasando de un 1 a un 3 en la Escala Likert, precisando ir al logopeda dos veces a la semana.

• NOC [2101] Dolor: efectos nocivos.

Presentaba un 6 en la Escala del dolor EVA en la primera valoración, pasando a un 3, todavía no le permite tener un sueño totalmente reparador, pero gracias a la administración de analgésicos se ha disminuido notablemente el dolor. En cada visita a la consulta o al domicilio, se le pasa la Escala Likert y la del dolor para ver si hay que modificar la analgesia. En la Escala Likert en el trastorno del sueño de un 2 (sustancial) a un 4 (leve).

CONCLUSIONES

Es de vital importancia la elaboración de un PAE para evitar el aumento de mortalidad entre la población que sufre ACV, así como minimizar sus secuelas tras la intervención individualizada desde un equipo multidisciplinar con un tratamiento precoz mejorando su calidad de vida. Se ha logrado el objetivo planteado.

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