Aspectos a tener en cuenta en la farmacoterapia pediátrica.

AUTORES

1. Paula Matías Díaz. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario San Jorge en Huesca.
2. María Guirado Sariñena. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital de Barbastro.
3. Clara Barlés Sauras. Diplomada en Trabajo Social y Graduada en Educación Social. Recurso Protegido Para Mujeres Víctimas de Violencia de Género del IAM.
4. María Barlés Rivera. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Cristina Portilla Sauras. Graduada en Enfermería. Hospital Valle de Hebrón. Barcelona.
6. Andrea Barlés Sauras. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud Perpetuo Socorro de Huesca.

RESUMEN

La terapia farmacológica en pediatría posee características especiales, que se deben a la inmadurez física, así como a las diferencias anatomofisiológicas y metabólicas entre la población pediátrica y los adultos.

El uso racional de fármacos en pacientes pediátricos depende fundamentalmente del conocimiento de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, ya que existen numerosas variables que son diferentes en el niño y deben tenerse en cuenta, son fundamentales para comprender la diversidad de regímenes posológicos, respuestas al tratamiento y para prevenir complicaciones inherentes a la administración de drogas.

El cálculo de la dosis basado en datos farmacocinéticos obtenidos en un grupo con determinadas características, ajustados según la respuesta deseada y capacidad individual de manejo del fármaco, constituyen el método más racional, eficaz y seguro.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, farmacología, farmacocinética, dosis.

ABSTRACT

Pharmacological therapy in pediatrics has special characteristics, which are due to physical immaturity as well as anatomophysiological and metabolic differences between the pediatric population and adults.

The rational use of drugs in pediatric patients depends fundamentally on the knowledge of the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics, since there are many variables that are different in the child and must be taken into account, they are essential to understand the diversity of dosage regimens, responses to treatment and to prevent complications inherent to drug administration.

The calculation of the dose based on pharmacokinetic data obtained in a group with certain characteristics, adjusted according to the desired response and individual capacity to handle the drug, constitutes the most rational, effective and safe method.

KEY WORDS

Pediatrics, pharmacology, pharmacokinetics, dose.

DESARROLLO DEL TEMA

Para la realización de este artículo monográfico se realizó una búsqueda bibliográfica enfocada principalmente en las bases de datos Scielo y LILACS.

Para realizar dicha búsqueda se emplearon las siguientes palabras clave: “»pediatría «,»farmacología «, farmacocinética” y “dosis”.

Como criterios de inclusión para delimitar la búsqueda de artículos científicos se escogieron aquellos artículos:

• Cuya fecha de población fuese posterior al año 2011 con este incluido.
• Cuya intervención haya sido realizada en población de riesgo.
• Los cuales estuviesen escritos en los idiomas español o inglés.
• Con la estrategia de búsqueda realizada los artículos que se obtuvieron fueron un total de 6.355.
• Tras la aplicación de los operadores booleanos se obtuvieron como resultado 280 artículos de los cuales se descartaron 273.

Las razones por las que se excluyeron dichos artículos:

∙ En cuanto al resumen no recogía información relevante.

∙ Ser artículos duplicados.

La terapia farmacológica en pediatría posee características especiales, que se deben a la inmadurez física, así como a las diferencias anatomofisiológicas y metabólicas entre la población pediátrica y los adultos. Para lograr una acción efectiva se necesita el conocimiento de los cambios relacionados con la maduración fisiológica que influyen en la actividad, el metabolismo y la disposición de un fármaco.

El uso racional de fármacos en pediatría y el conocimiento de la farmacocinética pediátrica, se encuentra muy limitado debido a las dificultades técnicas y éticas, puesto que estos pacientes sufren rápidos y continuos cambios de peso, composición y madurez corporal¹.

Muchos fármacos utilizados en la práctica pediátrica no han sido estudiados adecuadamente en este tipo de pacientes, por lo que no existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los fármacos utilizados. Existen muchas fórmulas para calcular las dosis pediátricas a partir de la dosis del adulto, considerando erróneamente que la dosis del adulto es siempre correcta y que el niño es un adulto pequeño. Es necesario conocer que los niños son inmaduros física, fisiológica y emocionalmente, tienen una proporción de masa corporal diferente con relación al área, tienen una composición corporal distinta, poseen un sistema pulmonar, cardiovascular y metabólico inmaduros, con menores reservas que los hacen descompensar más fácilmente que al adulto³.

El uso racional de fármacos en pacientes pediátricos, depende fundamentalmente del conocimiento de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, ya que existen numerosas variables que son diferentes en el niño y deben tenerse en cuenta, son fundamentales para comprender la diversidad de regímenes posológicos, respuestas al tratamiento y para prevenir complicaciones inherentes a la administración de drogas³.

El cálculo de la dosis basado en datos farmacocinéticas obtenidos en un grupo con determinadas características, ajustados según la respuesta deseada y capacidad individual de manejo del fármaco, constituyen el método más racional, eficaz y seguro

Casi todos los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos cambian a lo largo de la infancia. Se sabe que existen diferencias farmacodinámicas en relación a la edad y que pueden dictar las acciones farmacológicas y/o tóxicas de las drogas en estos pacientes que están en un proceso de maduración y cambio constante. Esto implica el ajuste de dosificación, régimen posológico, forma farmacéutica y vía de administración a las características cinéticas de cada fármaco, edad, peso, estados de enfermedad y necesidades individuales².

Para establecer la posología individual más adecuada, se necesita conocer la relación existente entre concentraciones y efectos de un fármaco, tanto terapéuticos como tóxicos.

ETAPAS FARMACOCINÉTICAS:

ABSORCIÓN⁴:

La etapa de absorción incluye el paso del fármaco a través de una o más membranas semipermeables hasta llegar a la sangre. Depende de la vía de administración y de las características del fármaco y su excipiente, así mismo, puede depender de la situación patológica del niño. En cuanto a la vía de administración, la absorción depende del área y tamaño de la superficie de absorción y de su irrigación sanguínea, del tiempo de contacto del fármaco con esa superficie, del contenido intraluminal y de la flora local.

Por lo que respecta a las características del fármaco y su excipiente, depende de la concentración del fármaco, tamaño molecular, grado de ionización y liposolubilidad del fármaco.

La selección de la vía de administración depende del estado clínico del niño, la patología de origen, las circunstancias y características individuales.

Absorción gastrointestinal (vía entérica);

Consiste en la administración del fármaco por vía oral, sonda nasogástrica, sonda de gastrostomía o sonda yeyunal. La absorción de la droga se hace a través del tracto gastrointestinal. No es directa y a veces la droga es metabolizada por el hígado antes de alcanzar la circulación sistémica.

Las características anatomofisiológicas del tracto gastrointestinal varían continuamente desde el nacimiento hasta la edad adulta produciéndose cambios bruscos en las primeras semanas de vida lo que disminuye la absorción por esta vía. En los niños, la absorción gastrointestinal de los fármacos es más lenta que en los adultos, especialmente en los recién nacidos que tienen un tiempo de vaciamiento gástrico prolongado. También influye el tipo de alimento que se encuentre en el aparato digestivo ya que el vaciado gástrico de los líquidos es más rápido que el de los sólidos, por eso la forma ideal de administración oral es en forma de solución.

El recién nacido y lactante pequeño, presenta inmadurez en la función biliar, con escasa secreción de ácidos biliares lo que puede afectar la absorción de drogas liposolubles.

Otro factor que interviene en la absorción de los fármacos es la colonización bacteriana del tubo digestivo y la motilidad gastrointestinal ya que influyen en el metabolismo de las sales biliares. Esta flora natural interviene en la hidrólisis de las sustancias conjugadas excretadas por la bilis.

Absorción rectal (vía rectal):

Consiste en la administración de fármacos por el recto para su absorción por la mucosa rectal. Es una alternativa eficaz cuando no es posible la ingestión del medicamento por vía oral. La absorción se hace por el contacto de los fármacos con la superficie rectal que a pesar de pequeña, está muy vascularizada. La absorción es más lenta, irregular e incompleta por la posible retención y mezcla del fármaco con la materia fecal que puede imposibilitar el contacto con la mucosa rectal. Los datos sobre la absorción rectal de fármacos en niños son escasos, sin embargo se ha podido comprobar que utilizando una formulación adecuada, esta vía puede ser tan eficaz como la vía oral para algunos fármacos e incluso superior.

Absorción intramuscular (vía IM):

Es la vía de aplicación de fármacos en el tejido muscular. Es una vía alternativa cuando se pretende una absorción rápida y no hay acceso intravenoso. Son varios los factores fisicoquímicos y fisiológicos que influyen en la absorción de fármacos inyectados en el músculo, siendo el más importante la cantidad de masa muscular y la perfusión vascular del área inyectada para permitir el paso del fármaco a la circulación sistémica.

Los fármacos administrados por esta vía deben ser hidrosolubles con un pH fisiológico para prevenir precipitación en la zona local de la inyección y deben ser liposolubles para permitir la difusión por los capilares. La inyección i.m. de drogas con estas características en una zona bien perfundida alcanza rápidamente concentraciones séricas similares a las logradas por la administración IV, sin embargo, si la sustancia es grasa, la droga parará a la circulación sistémica de forma más lenta liberándose poco a poco.

Absorción percutánea (vía tópica):

Consiste en la aplicación de fármacos en la piel para que sea absorbida percutáneamente. La absorción percutánea de un fármaco dentro y a través de la piel depende directamente de su grado de hidratación y de la superficie de absorción, que se relaciona inversamente con el espesor del estrato córneo.

En los niños, se producen alteraciones morfológicas y funcionales de la piel que condicionan la penetración de drogas por esta vía. Los niños pequeños, tienen el estrato córneo poco desarrollado y queratinizado y el área de superficie corporal en relación al peso es mucho mayor que en el adulto. Poseen menor cantidad de grasa y el contenido de agua es mucho mayor que en el adulto. Comparativamente con el adulto, la biodisponibilidad sistémica por kg de peso corporal puede estar aumentada hasta 3 veces en la vía tópica, así que la absorción de medicamentos por esta vía se encuentra altamente incrementada con respecto al adulto.

Absorción respiratoria (vía inhalatoria y endotraqueal):

La vía inhalatoria, consiste en la administración de líquidos en forma de partículas suspensas en aire comprimido, oxígeno o ambas, en estado de vapor gaseoso, para que sea absorbido respiratoriamente.

El paso a la circulación sistémica es rápido dada la gran superficie de absorción que ofrecen los alvéolos y a la gran vascularización del sistema respiratorio. Es la vía de elección en los procesos respiratorios, cuando se busca un efecto local con la ventaja de lograr máxima eficacia terapéutica y mínimos efectos secundarios, con la administración de dosis pequeñas. Es la vía más eficaz para la administración de broncodilatadores, con acción directa en el árbol respiratorio. Se utiliza también para administrar gases anestésicos.

La vía endotraqueal, es la forma de administración terapéutica a través del tubo endotraqueal. Es una vía alternativa que permite la administración rápida de determinados fármacos cuando el niño está intubado y no hay otra vía de acceso disponible. Puede ser la única vía eficaz de administración de algunos medicamentos de acción local como el surfactante.

Vía intravenosa (IV):

Es una vía de administración de fármacos muy fiable, consiste en la introducción de los fármacos directamente en el torrente sanguíneo. Cuando un fármaco se administra por vía IV, no tiene que pasar por el proceso de absorción ya que se administra directamente en la sangre.

Es una vía muy útil cuando se pretende alcanzar rápidamente el efecto terapéutico del fármaco y cuando se tiene que administrar elevadas dosis.

METABOLISMO⁵:

Es el proceso que produce una modificación en la estructura química del fármaco por la actuación de los sistemas enzimáticos del organismo transformándolo en partículas más polares e hidrosolubles lo que facilita su eliminación.

La principal biotransformación de drogas ocurre en el hígado, aunque los pulmones, riñones, suprarrenales y piel pueden biotransformar algunas drogas. Los estudios sugieren que el metabolismo de los fármacos es más lento durante la infancia por la inmadurez del sistema hepático.

En los niños, hay que tener especial cuidado en la posología: para mantener concentraciones plasmáticas del fármaco dentro de límites terapéuticos, la relación entre dosis y peso corporal es muy baja principalmente en recién nacidos y lactantes pequeños, por lo que es necesario administrar dosis más bajas o aumentar el intervalo de administración⁵.

ELIMINACIÓN:

El riñón es el principal órgano excretor de los fármacos. Son eliminados por filtración glomerular y por secreción tubular activa.

La eliminación renal no se encuentra desarrollada por completo en los niños debido a la inmadurez en la filtración glomerular y en la secreción tubular. La secreción y reabsorción tubular, se encuentra disminuida principalmente al nacimiento incrementándose durante el primer año de vida.

POSOLOGÍA:

No existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los fármacos en los niños, sobre todo en los RN. Las dosis basadas en los datos farmacocinéticos obtenidos en un grupo de edad determinada, ajustadas según la respuesta deseada y la capacidad individual de manejo del fármaco, constituyen a menudo el enfoque más racional.

Como he comentado anteriormente, muchos fármacos utilizados habitualmente en la práctica pediátrica no han sido estudiados de forma adecuada o no lo han sido en absoluto en la población pediátrica. Se han sugerido muchas fórmulas para calcular las dosis de los niños a partir de la dosis del adulto, suponiendo, incorrectamente que la dosis del adulto es siempre la adecuada y que el niño es un adulto en miniatura.

Las necesidades posológicas cambian constantemente en función de la edad. Las recomendaciones actuales suelen hacerse en relación con el peso corporal o con la edad del niño. Sin embargo, incluso en un grupo de población dado como los RN, las dosis de los fármacos difieren debido a la variable inmadurez del aclaramiento de los fármacos. Por ejemplo, las dosis y los intervalos de administración de antibióticos muy utilizados (gentamicina y vancomicina) en el período neonatal suelen ajustarse en función de la edad gestacional y de la edad postnatal⁶.

REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD DE LOS FÁRMACO^5,6:

Además de las vías habituales deseadas, existen otras no intencionadas; por ejemplo, la absorción a través de la placenta o de la leche materna, por inyección fetal directa inadvertida o a través de una puerta de entrada pulmonar, cutánea o conjuntival. La infravaloración de la importancia de estas vías y la falta de conocimiento de las alteraciones del metabolismo y eliminación de los fármacos pueden ocasionar tragedias terapéuticas.

Los efectos tóxicos de los fármacos (como la sobredosificación) suelen ser exageraciones de los efectos farmacológicos conocidos. No obstante, los factores propios del huésped, como la hipersensibilidad o las anomalías genéticas, también pueden predisponer al paciente a desarrollar reacciones adversas a los fármacos. La retirada del fármaco responsable suele conducir a la desaparición de la reacción adversa. El tratamiento de las reacciones tóxicas persistentes depende de cada sustancia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cruz-Hernández M. Fundamentos de terapéutica pediátrica. En: Cruz M. Tratado de Pediatría, 9ª ed. Madrid: Ergon; 2006. P. 32.
2. Hernández Martínez A., Gómez Salgado J. Enfermería del recién nacido en riesgo y procedimientos neonatales. En: colección líneas de Especialización en Enfermería. Enfermería del niño y del adolescente. 1ª ed. Madrid: Fuden; 2008. P. 71-99.
3. Martínez Fernández-Llamazares C. Gestión integral de la farmacoterapia en el área materno-infantil: evaluación del impacto farmacéutico pediátrico [tesis doctoral]. Granada. Facultad de farmacia. Ed: Universidad de Granada; 2010.
4. Kliegman, Behrman, Jenson, et al. Nelson. Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: Elsevier Saunders; 2009.
5. Gordon B Avery. Fisiopatología y manejo del recién nacido. 3a ed. Argentina: Médica Panamericana; 1990.
6. Guerrero Fernández J, Ruiz Domínguez, J.A. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 5a ed. Hospital Infantil La Paz, Madrid: Publimed; 2009.