Proceso enfermero en paciente con ictus isquémico

AUTORES

1. Pablo Sancho Sinisterra. Graduado en Enfermería. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. España.
2. Marta Soriano García. Graduada en Enfermería. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Valencia. España.
3. Isabel Gala Hernandez. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón. España.
4. Cristina Palomares Vizcarra. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón. España.
5. Vega Torán Esteban. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón. España.

RESUMEN

El ictus isquémico o infarto cerebral es la necrosis celular de un área del cerebro, médula espinal o retina ocasionada por la obstrucción de una arteria. Las principales manifestaciones clínicas son la alteración del nivel de consciencia, la pérdida de visión en un ojo, cefalea intensa, dificultad para hablar y disminución de la fuerza en la mitad del cuerpo. En este artículo se desarrolla el proceso enfermero para un paciente diagnosticado de ictus isquémico. Se lleva a cabo una valoración de enfermería según el modelo de las necesidades de Virginia Henderson. Se identificaron los diagnósticos NANDA de riesgo de aspiración y deterioro de la comunicación verbal. Como problema de colaboración se objetivó el riesgo de trombosis. Se plantearon objetivos NOC relacionados con el control del riesgo de aspiración, la comunicación y la elaboración de información por parte del paciente. Las intervenciones NIC estuvieron dirigidas a la monitorización de la capacidad deglutoria, el manejo de las texturas de los alimentos, el fomento de la autorresponsabilidad, la estimulación cognitiva, la potenciación de la socialización y el manejo ambiental considerando el papel de la familia. La prevención de la trombosis se llevó a cabo por medio de profilaxis farmacológica y la vigilancia de posibles signos y síntomas relacionados.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, diagnóstico de enfermería, evaluación en enfermería, accidente cerebrovascular isquémico.

ABSTRACT

Ischemic stroke, or cerebral infarction, is the cellular necrosis of an area of the brain, spinal cord, or retina caused by the obstruction of an artery. The main clinical manifestations include altered consciousness, vision loss in one eye, severe headache, speech difficulties, and reduced strength on one side of the body. This article presents the nursing process for a patient diagnosed with ischemic stroke. A nursing assessment was conducted based on Virginia Henderson’s model of human needs. The identified NANDA nursing diagnoses were risk of aspiration and impaired verbal communication. A collaborative problem identified was the risk of thrombosis. NOC outcomes were established related to aspiration risk control, communication, and the patient’s processing of information. NIC interventions were aimed at monitoring swallowing ability, managing food textures, promoting self-responsibility, providing cognitive stimulation, encouraging socialization, and environmental management with consideration of the family’s role. Thrombosis prevention was carried out through pharmacological prophylaxis and monitoring for possible related signs and symptoms.

KEY WORDS

Nursing process, nursing diagnosis, nursing assessment, ischemic stroke.

INTRODUCCIÓN

El ictus isquémico o infarto cerebral consiste en la muerte celular o necrosis de un área del cerebro, médula espinal o retina debido a la obstrucción de una arteria que origina una disminución del riego sanguíneo¹. En función de la etiología, los ictus isquémicos pueden clasificarse como aterotrombóticos (placas de ateroma), cardioembólicos (cardiopatía embolígena), infartos lacunares (oclusión de un pequeño vaso), infartos de causa rara (trastornos sistémicos, malformaciones arteriovenosas…) e infartos de origen indeterminado (si se descartan el resto de subtipos)¹. El infarto cerebral se manifiesta comúnmente a través de signos y síntomas como alteración del nivel de consciencia, pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo, dificultad para hablar, dolor de cabeza intenso o pérdida súbita de visión en un ojo². Además de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico de ictus isquémico requiere la visualización de una lesión cerebral mediante pruebas de neuroimagen. En caso de manifestaciones clínicas en ausencia de una lesión observable, se habla de accidente isquémico transitorio (AIT)¹. En España, el principal factor de riesgo identificado para el desarrollo de un ictus isquémico es la hipertensión arterial (HTA), seguida de la dislipemia y la diabetes mellitus (DM)³. Se trata patología muy prevalente que supone un gasto sociosanitario muy elevado, el cual se verá incrementado en los próximos años a causa del envejecimiento progresivo de la población³. En este artículo se desarrolla el proceso enfermero para un paciente que ha sufrido un ictus isquémico a través de una valoración de sus necesidades según el modelo de Virginia Henderson, de la identificación de diagnósticos NANDA y de la selección de los objetivos NOC e intervenciones NIC^4,5,6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 84 años que acude al servicio de urgencias tras presentar debilidad repentina de extremidades izquierdas, entumecimiento parcial del rostro, pérdida de equilibrio y dificultad en el habla. En exploración presenta buen estado general, con discurso parcialmente coherente, aunque poco fluido y con leve disartria. Se halla una pequeña úlcera vascular en extremidad inferior izquierda que, según el paciente, se ha hecho un poco más grande las últimas semanas. Constantes vitales dentro de normalidad salvo por hipertensión arterial (180/97), arritmia cardíaca e hiperglucemia (196 mg/dl). En la realización de pruebas complementarias se halla fibrilación auricular (FA) en ECG y se encuentra evidencia de ACV en TAC. El paciente es diagnosticado de ictus isquémico y procede a ingresar en la 4a planta del hospital, donde es monitorizado y valorado por el personal de enfermería según el protocolo. Cuenta que vive solo desde hace 2 años y que es independiente para todas las AVD (caminar, ducharse, vestirse, cocinar…). Su hijo comenta que sufrió una caída hace 3 semanas porque se mareó de forma repentina, pero que no le ha vuelto a suceder. Sus antecedentes clínicos son: diabetes mellitus tipo 2, estreñimiento crónico, dislipemia, bloqueo auriculo-ventricular de 1er grado, gastritis, hiperuricemia (episodios de gota) y espondiloartrosis lumbar. Porta prótesis dental y de cadera izquierda. Al ingreso el paciente se muestra agitado y nervioso. Insiste en que le duele el abdomen porque hace varios días que no hace de vientre y se siente incómodo en la cama rodeado de cables, por lo que insiste en levantarse o sentarse en el sillón. Durante la realización del test MECV-V se halla dificultad para tragar líquidos y, a pesar de la advertencia para no ingerirlos, el hombre insiste en beber agua porque tiene mucha sed. La medicación que toma habitualmente es: adenuric, edistride, omeprazol, novonorm, jalra, tardyferon, furosemida, atorvastatina y amlodipino. No presenta alergias medicamentosas conocidas.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se procede a realizar una valoración en base a las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson con el objetivo de identificar los problemas del paciente en el momento de su ingreso:

• Respiración y circulación: Eupneico en reposo. Sin disnea. No presenta tos ni ruidos. No fumador. Hipertensión (180/97). FA y BAV de 1er grado. Dislipemia. ACV de tipo isquémico. Adecuación al tratamiento.
• Alimentación e hidratación: Dieta poco adecuada al régimen terapéutico para DM tipo II, dislipemia y gota (no restringe alimentos ricos en purinas). IMC dentro de normalidad. Normohidratado. Independiente para cocinar y comer.
• Eliminación: Continencia urinaria y fecal. Estreñimiento crónico.
• Movilización: Autónomo para desplazarse. Sin dispositivos de ayuda, aunque dice sentirse menos seguro desde que sufrió una caída hace 3 semanas.
• Sueño: Antecedentes de episodios de insomnio de menos de una semana de duración. No consume pastillas para dormir. Sueño reparador y sin interrupciones.
• Vestirse/Desvestirse: Autónomo para vestirse/desvestirse. Uso de calzado adecuado.
• Termorregulación: Normotérmico. Independiente para regular su temperatura adecuando el uso de la ropa en función de las condiciones del ambiente.
• Higiene/Piel: Higiene adecuada. Presenta úlcera vascular en extremidad inferior izquierda de varios días de evolución a la que no le ha dado importancia.
• Seguridad: Consciente y orientado. Se muestra ansioso y disconforme con su situación de ingreso hospitalario, por lo que insiste en deambular y beber agua a pesar de las restricciones.
• Comunicación: Adecuada en sus situaciones sociales y familiares. Presenta dificultad para hablar con fluidez a causa de la disartria. Discurso coherente.
• Creencias y valores: Poca tolerancia a la situación de enfermedad ya que él piensa que ya está bien y que no necesita quedarse ingresado.
• Trabajar/Realizarse: Jubilado desde hace años.
• Ocio: Suele reunirse en el bar con sus amigos del pueblo para jugar a las cartas. Le gusta ver la televisión y escuchar la radio.
• Aprender: Muestra interés en conocer para qué sirven las pastillas que se toma o en entender qué le ha pasado y por qué́ está ingresado.

Escalas:

• Índice de Barthel: Independiente para las ABVD.
• Escala de Norton: 13 ptos. Riesgo medio para aparición de UPP.
• MNA (cribaje): Sin riesgo de malnutrición.
• Escala Downton: 4 ptos. Riesgo alto de caídas.
• Escala Glasgow: 15 ptos. Orientado y consciente.
• Escala Canadiense: 8,5 ptos. Poca afección neurológica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

(00039) Riesgo de aspiración relacionado con dificultad en la deglución, adultos mayores, accidente cerebrovascular y conocimiento insuficiente de los factores modificables.

NOC: (1012) Estado de deglución: fase oral.

Indicadores: (101208) Atragantamiento, tos y náuseas antes de la deglución, (101217) Ahogo antes de tragar, (101215) Resultados del estudio de la fase oral.

• NIC: (3200) Precauciones para evitar la aspiración (Actividades: Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria, Mantener una vía aérea, Evaluar la presencia de disfagia según corresponda, Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes).
• NIC: (6650) Vigilancia (Actividades: Determinar los riesgos de salud del paciente, Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado, Comprobar el estado neurológico, Monitorizar los signos vitales según corresponda).

NOC: (1935) Control del riesgo: aspiración.

Indicadores: (190201) Reconoce los factores de riesgo personales, (190203) Controla los factores de riesgo personales, (190207) Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.

• NIC: (4420) Acuerdo con el paciente (Actividades: Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados, Facilitar la implicación de los allegados en el proceso del acuerdo, Establecer objetivos como conductas fácilmente distinguibles, Clarificar con el paciente los papeles del cuidador y del paciente).
• NIC: (4480) Facilitar la autorresponsabilidad (Actividades: Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual, Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud, Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades).

(00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con enfermedades del sistema nervioso central y manifestado por disartria.

NOC: (0907) Elaboración de la información.

Indicadores: (90703) Verbaliza un mensaje coherente, (90705) Muestra procesos de pensamiento lógicos, (90709) Comprende una frase.

• NIC: (4720) Estimulación cognitiva (Actividades: Hablar con el paciente, Reforzar o repetir la información, Solicitar al paciente que repita la información, Solicitar opiniones y puntos de vista en lugar de respuestas objetivas.).
• NIC: (5240) Asesoramiento (Actividades: Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda, Favorecer la expresión de sentimientos, Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables).

NOC: (0902) Comunicación.

Indicadores: (90202) Utiliza el lenguaje hablado, (90205) Utiliza el lenguaje no verbal, (90208) Intercambia mensajes con los demás, (90213) Entorno favorecedor de la comunicación.

• NIC: (5100) Potenciación de la socialización (Actividades: Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas, Solicitar y esperar comunicaciones verbales, Proporcionar retroalimentación positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás).
• NIC: (6480) Manejo ambiental (Actividades: Crear un ambiente seguro para el paciente, Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, Permitir que la familia se quede con el paciente, Proporcionar un sistema de llamada a la enfermera rápido y continuo, de tal forma que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente).

Problema de Colaboración:

(00291) Riesgo de trombosis secundario a persona mayor de 60 años, persona con antecedentes de enfermedad trombótica, aterosclerosis, dislipemias, diabetes mellitus y enfermedades cardiacas.

• NIC: (4104) Cuidados del embolismo: periférico (Actividades: Administrar anticoagulantes, Proporcionar analgesia y medidas de comodidad, Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco).
• NIC: (4110) Precauciones en el embolismo (Actividades: Evaluar de forma crítica cualquier síntoma de sibilancias de reciente aparición, hemoptisis o dolor inspiratorio, dolor torácico, en el hombro, en la espalda o pleurítico, disnea, taquipnea, taquicardia o síncope, Instruir al paciente para que tome la medicación anticoagulante a la misma hora todos los días y que no duplique la dosis el día siguiente si se ha olvidado de una dosis).

CONCLUSIONES

El ictus isquémico o infarto cerebral es la necrosis celular de un área del cerebro, médula espinal o retina ocasionada por la obstrucción de una arteria. En el caso clínico expuesto, el paciente acudió a urgencias tras presentar debilidad repentina de extremidades izquierdas, entumecimiento parcial del rostro, pérdida de equilibrio y dificultad en el habla. Tras la valoración de enfermería, se identificó el diagnóstico NANDA de riesgo de aspiración, el cual fue intervenido a través de la valoración periódica de la capacidad de deglución, el manejo de texturas en los alimentos y la promoción de la autorresponsabilidad. Otro diagnóstico identificado fue el de deterioro de la comunicación verbal en relación a disartria. Este se abordó por medio de la estimulación cognitiva, el fomento de una relación terapéutica basada en la confianza, la potenciación de la socialización y el manejo del entorno. Como problema de colaboración se identificó el riesgo de trombosis, el cual fue abordado a través de métodos farmacológicos profilácticos y vigilancia de posibles signos y síntomas relacionados.

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