Proceso enfermero en paciente con pluripatología mental. Caso clínico.

18 enero 2023

AUTORES

Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Rodilla. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Noelia Concepción Marco Ruiz. Graduada en Enfermería. Unidad de Reanimación Postanestésica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Servicio Localización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Patricia Lorente Sánchez. Diplomada en Enfermería. EAP Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Zaragoza.
Mª Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.

RESUMEN

Se trata de exponer un caso clínico referente a un paciente de 29 años que permanece ingresado en una unidad de un Centro Psiquiátrico diagnosticado de esquizofrenia paranoide (F.20.0), trastorno paranoide de la personalidad (F60.0) y coeficiente intelectual límite.

Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado con una valoración según las necesidades de Virginia Henderson y aplicadas a este caso. Se han seleccionado los diagnósticos más representativos según la taxonomía NANDA II, se han distinguido los tipos de diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración y por último se han seleccionado los objetivos principales (NOC), las intervenciones (NIC) con las actividades más representativas.

Se ha tenido en cuenta una visión holística de este paciente.

PALABRAS CLAVE

Pluripatología mental, proceso enfermero, centro psiquiátrico.

ABSTRACT

This is to present a clinical case referring to a 29 year old patient who remains admitted to a unit of a Psychiatric Center diagnosed with paranoid schizophrenia (f.20.0), paranoid personality disorder (F60.0) and borderline IQ. An individualized nursing process has been developed with an assessment according to Virginia Henderson’s needs and applied to this case. The most representative diagnoses have been selected according to the NANDA II taxonomy, the types of nursing diagnoses and collaboration problems have been distinguished and finally the main objectives (NOC), the interventions (NIC) with the most representative activities have been selected.

A holistic view of this patient has been taken into account.

KEY WORDS

Mental pluripathology, nursing process, psychiatric center.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Valoración enfermera:

Procedencia: Trasladado de un centro hospitalario con autorización judicial.
Diagnósticos médicos: Esquizofrenia paranoide (F.20.0), trastorno paranoide de la personalidad (F60.0) y coeficiente intelectual límite. No enfermedades médicas relevantes.
Alergias (medicamentosas, alimenticias): no conocidas.
Antecedentes clínicos: Paciente de 29 años, trasladado desde un centro hospitalario donde permanece ingresado desde el 15 de enero del presente año con autorización judicial tras conductas heteroagresivas en su domicilio familiar.
Desde su infancia presenta conductas disruptivas, siendo internado en un Centro de Menores y posteriormente en un Centro Penitenciario (aproximadamente desde 18-24 años y posteriormente 2 ½ años hasta 2021). Su primer brote psicótico lo tuvo estando internado en el Centro Penitenciario.
En su historia clínica constan los múltiples ingresos psiquiátricos tanto en Centro Hospitalario como en una Unidad de Media Estancia con escaso control.
Siempre ha predominado la sintomatología delirante paranoide de tipo autorreferencial y de perjuicio, también delirios cenestésicos y con vivencias corporales anómalas, con importantes alteraciones de conducta y heteroagresividad verbal o física.
Hábitos tóxicos: Antecedentes de policonsumo de tóxicos, desde los 14 años alcohol y cannabis, a partir de los 16 años drogas de síntesis. A los 18 años consumo cocaína y heroína de forma esporádica en Centro Penitenciario y no por vía parenteral. Unos meses en tratamiento con metadona. También consumía alcohol. No consta consumo desde 2020.
Antecedentes psiquiátricos familiares: Refieren problemas nerviosos en su madre y un hermano con trastornos de angustia. Embarazo y parto de la madre normal. Según su familia desarrollo psicomotor normal, no signos neuróticos infantiles. Infancia “feliz”.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson:

1- Necesidad de respirar normalmente:

El paciente mantiene unos valores que oscilan habitualmente entre TA 137/82 mmHg, FC 96x, SPO₂98%.

2-Necesidad de comer y beber:

Antes de su ingreso tenía dificultades con la alimentación en relación con su delirio paranoide de envenenamiento. Patrón dietético alterado, consumía en exceso productos de bollería y dulces.

Actualmente persiste dicho delirio (“le echan los auxiliares semen en la leche”). Con la comida del centro dice “no puedo tragar”. Continúa comiendo abundantes bollería, dulces, actimeles y zumos, que le trae su familia. Se decide retirar la comida que tiene en su habitación.

3-Necesidad de eliminación:

Realiza deposición una vez al día. El paciente pregunta si es suficiente la frecuencia con la que hace. No obstante solicita en alguna ocasión algún laxante.

4- Necesidad de movilización:

No tiene ningún problema de movilidad. Está bastante tiempo en la cama y pasea muy poco por fuera de la habitación.

5- Necesidad de dormir y descansar:

Anteriormente no tenía alteraciones del sueño, sí ligera hipersomnia.

Actualmente descansa bien por la noche, aunque en ocasiones refiere insomnio. Toma Noctamid 2 mgr comp en 4ª toma.

6-Necesidad de vestirse:

Anteriormente presentaba aspecto cuidado y acorde a su edad cronológica.

Actualmente se viste él sólo aunque necesita supervisión.

7-Necesidad de termorregulación:

Buena coloración de piel y mucosas. Actualmente todavía aún lleva pijama y bata de invierno.

8- Necesidad de higiene:

Actualmente se asea, aunque bajo supervisión del personal sanitario. Se le ha cortado el pelo recientemente a petición de la familia.

Su habitación siempre la tiene muy desordenada.

9-Necesidad de seguridad:

Medicación actual:

Akineton Retard 4mg comp: 1 comp De.
Noctamid 2 mg comp: 1 comp 4ª toma.
Risperidona 3 mg : 1 comp De-Co.
Risperidona 6 mg: 1 comp De.
Sinogán 25 mg: 1 comp De.
Sinogán 100 mg: 0,5 mg Co y Ce.
Haloperidol 2 mg/ml gotas: 30 De y 50 en Co y Ce.
Akineton ampollas 5 mg IM cada 15 días.
Modecate 25 mg 3 amp cada 21 días.
Lactulosa si estreñimiento.
Actualmente se le administró durante 3 días Haloperidol amp 5 mg ( en 100 SF) + Valium 10 mg (en 100 SF) cada/ 8 horas por nerviosismo. Ampliándose el plazo otros tres días.

En el Centro Penitenciario tuvo tentativa autolítica por ingesta de cuchillas y en dos ocasiones ha agredido físicamente y verbalmente a personal sanitario.

Actualmente consume un paquete de cigarros al día, también en su habitación. Se le ha recordado en varias ocasiones que no debe hacerlo cuando esté en la cama.

Se retiró la alimentación que traía su familia, entre otras cuestiones porque tenía muchas hormigas en su habitación.

10-Necesidad de comunicación:

Su estado civil es soltero y sin pareja. Siempre convivió en el domicilio familiar con sus padres y hermanos. Decía tener amigos.

Mala conducta en el Centro Penitenciario, inadecuación de las normas, muchos meses de aislamiento.

Actualmente está casi todo el día en su habitación (régimen 0). No se relaciona con nadie, excepto con otro paciente (porque le compra dulces en la cafetería del centro). Recibe visitas de su familia, refiere buenas relaciones con ellos, aunque reconoce discusiones frecuentes.

11-Necesidad espiritual:

Anteriormente tuvo ideas delirantes místico religiosas (“mis padres están endemoniados, mi hermano es Cristo, bebieron su sangre”).

Pertenece a la etnia gitana.

12-Necesidad de autorrealización:

Trabajó de venta ambulante de fruta con la familia; ningún otro tipo de contrato.

Actualmente reconocimiento (30/03/2021) de Grado de Dependencia de Grado I, nivel I (curador su padre).

13-Necesidad de actividades recreativas:

Escolarización hasta 7º de EGB, mal rendimiento y absentismo.

Cómo ocio tenía: guitarra, música, gimnasio, fútbol.

Actualmente no tiene ninguna motivación. En su habitación tiene su guitarra, pero en ningún momento la toca.

14-Necesidad de aprender:

Nula conciencia de enfermedad mental tanto por parte del paciente como de su familia.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN^1-13

Diagnósticos enfermeros:

Diagnósticos de autonomía: Reflejan una falta total, parcial o temporal o permanente de capacidad física o psíquica del paciente para realizar actividades básicas.

Alimentación (no suplencia total, temporal ni permanente): Independiente aunque bajo supervisión para control de ingesta.
Eliminación fecal/urinaria: Independiente.
Movilización y mantenimiento de una buena postura: Independiente.
Vestido y arreglo: Independiente para aseo corporal completo, aunque bajo supervisión.
Mantenimiento de la temperatura corporal.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Independiente para aseo corporal, aunque bajo supervisión.
Mantenimiento de la seguridad del entorno: Vigilancia constante para evitar intentos autolíticos o agresión a terceros.

Objetivos de diagnósticos de autonomía:

Dx alimentación: Objetivo: Asesorar sobre la importancia de seguir una alimentación sana y equilibrada.
Dx eliminación fecal/urinaria: Objetivo: Facilitar una correcta eliminación urinaria.
Dx movilización y mantenimiento de una buena postura: Objetivo: Mantener la movilización.
Dx vestido y arreglo personal: Objetivo: Continuar con sus cuidados.
Dx mantenimiento de la temperatura corporal: Objetivo: Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables.
Dx higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Objetivo: Mantener en todo momento éstas limpias, cuidadas e íntegras.
Dx mantenimiento de la seguridad del entorno: Objetivo: Proteger al paciente de posibles lesiones autolíticas o daños a terceros.

Intervenciones diagnósticas de autonomía: se seguirán los protocolos del centro.

Diagnósticos de independencia, objetivos e intervenciones: se aconseja utilizar la taxonomía NANDA II.

Se ha tenido en cuenta todo el contexto del paciente, Como enfermeros debemos de valorarlo:

Dx: Aislamiento social (00053) r/c enfermedad crónica, alteración del aspecto mental, incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias y manifestado por búsqueda de soledad, retraimiento, preocupación por los propios pensamientos.

Objetivo: Tomar las medidas oportunas para evitar el aislamiento. NOC: severidad de la soledad (1203), habilidades de interacción social (1502), bienestar personal (2002), participación en actividades de ocio (1604).
Intervenciones NIC:
- Potenciación de la socialización (5100).
- Potenciación de la conciencia de sí mismo (5390).
- Modificación de la conducta (4360).

Dx: Confusión aguda (00128) r/c con factores como el delirio, fármacos o deprivación y manifestado por alucinaciones, agitación e intranquilidad creciente, percepciones erróneas, falta de motivación para mantener una conducta dirigida al logro de un objetivo.

Objetivo: Intentar controlar ese pensamiento distorsionado. NOC: autocontrol del pensamiento distorsionado (1403), control del riesgo (1902), nivel de ansiedad (1211), cognición (0900).
Intervenciones NIC:
- Manejo de las alucinaciones (6510).
- Manejo ambiental: seguridad (6486).
- Identificación del riesgo (6610).
- Precauciones contra fugas (6470).

Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas y manifestado por factores psicológicos.

Objetivo: Llevar unas pautas saludables para controlar la alimentación. NOC: conducta de adhesión: dieta saludable (1621), estado nutricional (1004).
Intervenciones NIC:
- Manejo de la nutrición (1100).
- Manejo de los trastornos de la alimentación (1030).

Dx: Deterioro de la interacción social (00052) r/c trastorno del autoconcepto, barreras de comunicación, alteraciones de los procesos de pensamiento y manifestado por interacción disfuncional con los compañeros o familia, malestar en las situaciones sociales.

Objetivo: Intentar que exista una comunicación entre el paciente y compañeros del centro, familia así como con el personal de éste. NOC: autoestima (1205), habilidades de interacción social (1502), implicación social (1503).
Intervenciones NIC:
- Potenciación de la autoestima (5400).
- Apoyo emocional (5270).

Dx: Riesgo de violencia autodirigida (00140) r/c problemas emocionales con ansiedad creciente, falta de recursos personales como pocos logros, problemas de salud mental por trastorno grave de la personalidad.

Objetivo: Intentar autocontrolar el impulso suicida. NOC: autocontrol de los impulsos (1405), autocontrol del impulso suicida (1408), autocontrol del pensamiento distorsionado (1403), equilibrio emocional (1204).
Intervenciones NIC:
- Cuidados en la emergencia (6200).
- Establecer límites (4380).
- Entrenamiento para controlar los impulsos (4370).
- Intervención en caso de crisis (6160).

Dx: Riesgo de violencia dirigida a otros (00138) r/c lenguaje corporal como caminar de un lado a otro, deterioro cognitivo como disminución del funcionamiento intelectual, historia de abuso de sustancias, historia de amenazas de violencia como amenazas verbales contra las personas u objetos, historia de violencia contra otros como pegar a personal sanitario, historia de conducta antisocial como negativa a tomar la medicación o negativa a comer, sintomatología psicótica como alucinaciones en forma de órdenes o delusiones paranoides o procesos de pensamientos vagos erráticos e ilógicos.

Objetivo: Intentar ayudar para controlar el enfado. NOC: autocontrol de la agresión (1401), nivel de agitación (1214), nivel de confusión aguda (0916).
Intervenciones NIC:
- Aislamiento (6630).
- Acuerdo con el paciente (4420).
- Restricción de zonas de movimiento (6420).
- Ayuda para el control del enfado (4640).
- Control del humor (5330).
- Sujeción física (6580).

Dx: Temor (00148) r/c estímulos fóbicos, deterioro sensorial y manifestado por informes de aumento de la tensión e intranquilidad, conductas de ataque, conductas de evitación.

Objetivo: Intentar potenciar la seguridad y el afrontamiento. NOC: autocontrol del miedo (1404), autoestima (1205), afrontamiento de problemas (1302), creencias sobre la salud: percepción de amenaza (1704).

NIC:

Apoyo emocional (5270).
Potenciación de la autoestima (5400).
Asesoramiento (5240).

Dx: Sufrimiento espiritual (00066) r/c enfermedad crónica, deprivación sociocultural y manifestado por afrontamiento deficiente

Objetivo: Intentar dar apoyo espiritual y facilitar su crecimiento. NOC: bienestar personal (2002), calidad de vida (2000), capacidad personal de recuperación (1309), modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

NIC:

Apoyo espiritual (5420).
Establecimiento de objetivos comunes (4410).
Escucha activa (4920).

Dx: Ansiedad (00146) r/c crisis de maduración, necesidades no satisfechas y manifestado por angustia, confusión, bloqueo del pensamiento.

Objetivo: Autocontrolar la ansiedad. NOC: aceptación: estado de salud (1300), autocontrol de la agresión (1401), autocontrol de la ansiedad (1402).
Intervenciones NIC:
- Entrenamiento de la asertividad (4340).
- Administración de la medicación (2300).
- Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362).
- Terapia con el entorno (4390).

Dx: Afrontamiento inefectivo (r/c falta de conocimientos para enfrentarse a los agentes estresantes, manifestado por mala concentración, solución inadecuada a los problemas.

Objetivo: Aumentar el afrontamiento. NOC: aceptación: estado de salud (1300), autocontrol de la agresión (1401), autocontrol de la ansiedad (1402).
Intervenciones NIC:
- Disminución de la ansiedad (5820).

EJECUCIÓN

Esta fase no es sólo la ejecución de la actividad prescrita, sino la valoración continua del paciente y el registro de las actividades de enfermería.

Se debe valorar continuamente al paciente, para seguir con el plan de cuidados o modificarlo.
Registrar las actividades de enfermería, anotar la ejecución de la actividad y la respuesta del paciente.

Potenciación de la socialización (5100).

Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar el respeto de los derechos de los demás.

Potenciación de la conciencia de sí mismo (5390).

Hacer observaciones sobre el estado emocional actual del paciente.
Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivación.
Ayudar al paciente a identificar las conductas que sean autodestructivas.

Modificación de la conducta (4360).

Determinar la motivación al cambio del paciente.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
Mantener una conducta coherente por parte del personal.
Animar al paciente a que examine su propia conducta.

Manejo de las alucinaciones (6510).

Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.
Prestar atención a las alucinaciones para ver si su contenido es violento o dañino para el paciente.
Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos sobre una base rutinaria de PRN.

Orientación de la realidad (4820).

Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o respondiendo al sentimiento o tema, en lugar de al contenido de la manifestación verbal.
Hacer las preguntas de una en una.
Hablar al paciente de una manera distintiva, a un ritmo, volumen y tono adecuados.

Reestructuración cognitiva (4700).

Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracionales autoinducidas por afirmaciones (autoafirmaciones) racionales.
Ayudar al paciente a identificar el sistema de creencias que afectan a su estado de salud.

Manejo ambiental: seguridad (6484).

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas).

Identificación del riesgos (6610).

Determinar el nivel educativo.
Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.

Precauciones contra fugas (6470).

Clarificar el estado legal del paciente (por orden judicial).
Disponer una adecuada supervisión/vigilancia y control del paciente.
Observar al paciente por si hubiera indicios de fuga potencial (indicios verbales, desorientación, ansiedad…).

Manejo de la nutrición (1100).

Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
Pesar al paciente a intervalos adecuados.

Manejo de los trastornos de alimentación (1030).

Restringir la disponibilidad de comida, establecer comidas programadas, servidas de antemano y tentempiés.
Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas, de ingesta de comida/ líquidos y de cantidad de actividad física.

Potenciación de la autoestima (5400).

Determinar la posición del control del paciente.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
Ayudar al paciente a identificar efectos importantes de su cultura, religión, raza, género y edad en la autoestima.

Apoyo emocional (5270).

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

Ayuda en la modificación de sí mismo (4470).

Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.
Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el cambio deseado.

Aumentar el afrontamiento (5230).

Fomentar un dominio gradual de la situación.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.

Manejo de ideas ilusorias (6450).

Evitar discutir sobre las creencias falsas; establecer dudas concretas.
Evitar reforzar las ideas ilusorias.
Vigilar el estado psíquico del paciente.
Realizar el seguimiento de las ilusiones por si hubiera presencia de contenidos que resulten dañinos o violentos.

Manejo de las alucinaciones (6510).

Registrar las conductas del paciente que indique alucinaciones.
Fomentar una comunicación clara y abierta.
Proporcionar al paciente la oportunidad de comentar las alucinaciones.

Cuidados en la emergencia (6200).

Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.
Activar el sistema de urgencia médica.

Establecer límites (4380).

Utilizar un método constante, práctico, no sentencioso.
Comunicar el límite en términos positivos.
Establecer las consecuencias de aparición/ausencia de conductas deseadas.

Entrenamiento para controlar los impulsos (4370).

Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera una acción meditada.
Utilizar un plan de modificación de la conducta para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado.
Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente.

Intervención en caso de crisis (6160).

Tener las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras personas con riesgo de lesiones físicas.
Disponer de un ambiente de apoyo.
Evitar dar falsas esperanzas.

Aislamiento (6630).

Obtener la orden médica para practicar la intervención físicamente restrictiva.
Designar a un miembro del personal de cuidados para que se comunique con el paciente y dirija a los otros cuidadores.
Explicar el procedimiento, propósito y período de tiempo de la intervención al paciente y sus seres queridos en términos comprensibles y no punitivos.
Retirar todos los objetos de la zona de aislamiento que puedan ser utilizados por el paciente para hacerse daño él mismo o al personal de cuidados.
Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y para permitir las acciones terapéuticas, según sea necesario.
Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.
Administración medicamentos PRN para la ansiedad o agitación.

Acuerdo con el paciente (4420).

Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto o largo plazo.

Restricción de zonas de movimiento (6420).

Utilizar dispositivos y medidas de protección.
Observar las respuestas del paciente a los procedimientos.
Dar respuestas inmediatas sobre los comportamientos inadecuados que el paciente pueda controlar y que sirva de ayuda cunado sea necesario disponer intervenciones restrictivas continuadas.

Ayuda para el control del enfado (4640).

Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
Controlar le potencial de agresión inadecuada en el paciente e intervenir antes de que se manifieste.
Establecer controles externos (sujeción física o manual, descansos y reclusión) si es necesario, para calmar al paciente que manifiesta enfado de una manera que no se adapte a las circunstancias.
Establecer la expectativa de que el paciente puede controlar su comportamiento.

Control del humor (5330).

Evaluar el humor (signos, síntomas, historia personal inicialmente), sobre un patrón estándar regular, como progreso del tratamiento.
Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
Utilizar un lenguaje sencillo, concreto y exacto durante el contacto con el paciente cognitivamente alterado.
Observar la posible aparición de efectos secundarios de la medicación y su efecto sobre el humor del paciente.

Sujeción física (6580).

Obtener orden médica, si así lo requieren de la institución, para disponer una intervención de sujeción física o para disminuir su uso.
Proporcionar al paciente un ambiente privado, aunque adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente puede verse disminuido por el uso de sujeción física.
Designar a un miembro del personal de cuidados para que dirija al personal y se comunique con el paciente durante la aplicación de la sujeción física.
Vigilar color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetas.
Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas.
Registrar el fundamento de la aplicación de la intervención de sujeción, la respuesta del paciente a la intervención, el estado físico del paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera durante la intervención y las razones de su cese.

Asesoramiento (5240).

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y en el respeto.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.

Apoyo espiritual (5420).

Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.
Tratar al individuo con dignidad y respeto.
Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo.

Establecimiento de objetivos comunes (4410).

Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.

Escucha activa (4920).

Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
Identificar los temas predominantes.
Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como el contenido de la conversación.
Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.

Entrenamiento de la asertividad (4340).

Ayudar al paciente a distinguir entre pensamiento y realidad.
Diferenciar entre conductas afirmativas, agresivas y agresivas-pasivas.
Ayudar a identificar los derechos personales, responsabilidades y normas en conflicto.
Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.

Administración de medicación (2300).

Desarrollar la política y procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y eficacia de la administración de medicamentos.
Asegurarse de que los hipnóticos y narcóticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362).

Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidades sociales.

Terapia con el entorno (4390).

Identificar los factores ambientales que contribuyan a la conducta del paciente.
Apoyar las actividades grupales formales e informales para fomentar compartir, la cooperación, el compromiso y el liderazgo.
Mantener un ambiente de seguridad.

Disminución de la ansiedad (5820).

Escuchar con atención.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

EVALUACIÓN

Semana del 23 al 29 de octubre valoración de la situación actual del usuario; continúa en “régimen O”, está más tranquilo y menos suspicaz en el trato. Menos demandante, buena aceptación del tratamiento pautado. Descansa mejor.

Continúa con quejas somáticas, pero no tan insistentes como en días anteriores.

Pasea más por el pasillo e incluso por el jardín del mismo pabellón y no permanece tanto tiempo en su habitación. Continúa con pijama y bata porque se siente más seguro. Se controla la ingesta de alimentos y líquidos y el paciente lo tolera bien e incluso come en el comedor en el primer turno.

Semana del 30 de octubre al 2 de noviembre: continúa en “régimen O”. Tiene las salidas más restringidas de la habitación y no se le permite la visita de su familia (su madre siempre le traía comida). Persiste sintomatología delirante más acentuada.

Tiene incluso la puerta cerrada del baño para vigilar la ingesta de líquidos, pues se cree que no se toma la medicación (sería otro diagnóstico NANDAmanejo ineficaz del tratamiento terapéutico).

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