Programa de educación para la salud dirigido a pacientes y cuidadores en fase de pre-diálisis.

AUTORES

1. Noelia Paricio Úbeda. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, España.

RESUMEN

Introducción: La enfermedad renal crónica se produce por una pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtrado glomerular. Tiene gran relevancia y supone un problema de salud pública importante. A partir del año 1950 se producen importantes avances científicos en el área del tratamiento de hemodiálisis, siendo en el año 1957 la primera hemodiálisis realizada con éxito en España.

El tratamiento sustitutivo renal presenta varias modalidades; hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal.

La diálisis peritoneal se vio limitada en sus inicios por falta de formación de profesionales de enfermería y desconocimiento de los pacientes, hoy en día el número de pacientes sometidos a diálisis está en aumento. Ofrece múltiples ventajas que mejoran su calidad de vida.

Objetivo: Realizar un Programa de Educación para la Salud dirigido a pacientes y cuidadores que van a comenzar el tratamiento de diálisis peritoneal.

Metodología: Se realiza una búsqueda bibliográfica por las diferentes bases de datos, revistas científicas y páginas web, con el objetivo de recabar información para poder diseñar un Programa de Educación para la Salud.

Conclusiones: La impartición de este programa mejorará la calidad de los cuidados básicos que requieren los pacientes que comienzan con la diálisis peritoneal.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, diálisis, diálisis peritoneal, tratamiento renal sustitutivo.

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease is caused by a progressive, permanent and unrecoverable loss of the glomerular filtration rate. It has been gaining relevance and represents important and substantial public health issues. Since 1950, major scientific advances have been made in the area of hemodialysis treatment. In 1957, it was the first hemodialysis performed successfully in Spain.

Renal replacement therapy has several modalities; hemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplant.

Peritoneal dialysis was restricted at the beginning due to absence of adequate training of nursing professionals and lack of awareness of patients, nowadays the number of patients undergoing dialysis is increasing. It offers several advantages that improve and enhance the quality of life.

Objective: To create a Health Education Program aimed at patients and caregivers who are going to start peritoneal dialysis treatment.

Methodology: A bibliographic search is carried out through different databases, scientific journals and web pages, with the main goal of gathering information to be able to design a Health Education Program.

Conclusions: The delivery of this program will improve the quality of basic care required by patients starting peritoneal dialysis.

KEY WORDS

Cchronic kidney disease, dialysis, peritoneal dialysis, renal replacement therapy.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min, al menos durante tres meses. Según la clasificación de la organización internacional de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del año 2012, se clasifica en cinco estadios de gravedad creciente, dependiendo de su filtrado glomerular¹.

Debido al deterioro de la función vital del riñón, por la disminución progresiva del número de nefronas, provoca un cambio en el estilo de vida de la persona que lo padece durante el resto de su vida².

Su prevalencia es muy elevada (EEUU alcanza un 15% mientras que en España alcanza un 9,2%). La ERC aumenta considerablemente con la edad, provocando un importante problema de salud pública con importantes implicaciones socioeconómicas. Cuando el grado de deterioro de la función renal es importante, decimos que el paciente tiene una Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), y desarrolla síntomas sistémicos importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea, malnutrición, problemas neurológicos, cardiovasculares etc.) y puede morir en un plazo breve de tiempo^1-5.

Después de 1950, se produce un incremento progresivo de avances científicos y tecnológicos que consiguen la prolongación de la vida de muchos enfermos renales. En 1946, J.Fine, H.Frak y A.Seligman (Boston) se describe el primer caso de recuperación de un paciente con insuficiencia renal aguda con la técnica de diálisis peritoneal⁶.

En España se creó el primer servicio de nefrología en el Hospital de Madrid, Jiménez Díaz, en el año 1962, pero unos años antes, 1957, se realizó la primera hemodiálisis en el Hospital Dos de Mayo de Barcelona⁷.

El tratamiento sustitutivo renal consiste en la depuración de toxinas y eliminación del exceso de agua del organismo, se realiza a través de dos técnicas; hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP)^1,2.

La DP se vio limitada en sus inicios. En el año 2015 en España el 0.3% de los pacientes estaban incluidos en un programa de diálisis peritoneal, además de los problemas con el acceso al peritoneo y el aumento de incidencia de peritonitis. En los últimos años se observa un cambio significativo y la tendencia actual es un incremento del número de pacientes dializados a través de la técnica depurativa de DP. Haciendo una comparación con hemodiálisis, se observa que conlleva menor incidencia de complicaciones, un coste menor (ahorro de 30.000€/paciente/año), es más fisiológica, los pacientes pueden adecuar su patología a su propio estilo de vida evitando los desplazamientos al hospital, salvo para las revisiones. Puede ser utilizada por amplio grupo de edad, siendo muy recomendable para los pacientes con vida laboral activa, mejora la calidad de vida y supervivencia los primeros años de vida, mantiene mejor la función renal residual^5,7-12.

El porcentaje de contraindicación absoluta para la inclusión de un paciente en diálisis peritoneal es menor, mayoritariamente las causas son sociales o psicológicas^5,10.

El proceso de información y elección constituye un derecho del paciente y una etapa clave para el tratamiento de la persona. La remisión del paciente con ERC avanzada a un equipo multidisciplinar ha demostrado tener importantes beneficios sobre los pacientes en fases avanzadas, por ello la llegada planificada a la consulta de enfermería renal crónica avanzada (ERCA) permite establecer un programa de educación sobre su enfermedad e información sobre su tratamiento. La consulta ERCA es una consulta de enfermería especializada que comenzó en los años 90, el objetivo principal de esta consulta era proporcionar unos cuidados integrales al paciente con una enfermedad renal crónica avanzada^12-18.

En las unidades de DP el personal de enfermería trabaja desde la consulta la atención integral: formación, educación para la salud, asistencia, información e investigación. Por ello, debe estar especializada en el área nefrológica para fomentar los autocuidados y autonomía, optimizar la calidad de vida^13-19.

En los pacientes en DP, la ansiedad, la depresión y la alexitimia son importantes determinantes que condicionan su calidad de vida, por ello el personal de enfermería deberá demostrar habilidades necesarias para la educación sanitaria, técnicas de comunicación, asertividad, empatía, calidez y respeto. El seguimiento multidisciplinar es muy importante en la etapa prediálisis para poder detectar posibles problemas físicos, psicológicos y Sociales ^14,16,19.

Este trabajo surge de la importancia que requiere una buena formación al paciente y familiar por parte del personal de enfermería antes del comienzo de tratamiento sustitutivo renal con la modalidad de DP y disminuir los riesgos de abandono del tratamiento, mala praxis, riesgo de infecciones, ya que esta modalidad genera más autonomía para el paciente, característica más importante de la DP.

OBJETIVOS

• Proporcionar información sobre autocuidados a pacientes y familiares en el proceso de diálisis peritoneal domiciliaria, incluidos en la consulta de enfermería renal crónica del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza.
• Realizar un Programa de Educación para la Salud desde el área de enfermería para pacientes con enfermedad renal crónica, pertenecientes a la consulta de enfermería nefrológica del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza.

METODOLOGÍA

Se realiza una búsqueda bibliográfica a través de diferentes bases de datos, entre ellas: Science Direct, Pubmed, Dialnet, Cuiden, Scielo y la aplicación de competencias del Plan de Estudios de Grado de Enfermería de la Universidad de Zaragoza. La búsqueda bibliográfica se realiza entre enero y mayo de 2018.

Se consultan diferentes revistas científicas, así como, la Sociedad Española de Nefrología, el repositorio de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza y diferentes páginas web como la Sociedad ALCER, Sociedad Española de Nefrología.

Los límites establecidos en la búsqueda han sido el año de publicación, no superando los 10 años de antigüedad desde la fecha de publicación, idioma castellano y en texto completo online. Los operadores booleanos utilizados han sido “AND” y “OR”.

Las palabras claves para la realización de la búsqueda, así como los descriptores de ciencias de la salud utilizados han sido: enfermedad renal crónica, diálisis, diálisis peritoneal, tratamiento renal sustitutivo.

Key words: chronic kidney disease, dialysis, peritoneal dialysis, renal replacement therapy.

DESARROLLO

Objetivos:

General: Proporcionar información sobre autocuidados a pacientes y familiares en el proceso de diálisis peritoneal domiciliaria en la consulta de enfermería nefrológica.

Específicos:

• Explicar cómo afecta la diálisis peritoneal en su vida diaria en relación a su entorno social a los pacientes con enfermedad renal crónica.
• Enseñar a los pacientes y familiares técnicas adecuadas del intercambio de líquidos con la mayor asepsia posible.
• Aumentar los conocimientos a los pacientes de diálisis peritoneal sobre la alimentación, higiene e ingesta de líquidos.

Diagnósticos de enfermería:

Los diagnósticos de enfermería a los que se enfrenta una persona que va a iniciar el tratamiento renal con diálisis peritoneal son diversos:

• (00126) Conocimientos deficientes r/c nuevo estado de salud m/p desconocimiento proceso de tratamiento.

o (1813) Conocimiento: Régimen Terapéutico.

o (181302) Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.

• (00108) Déficit de autocuidado r/c lavado de manos inadecuado m/p aumento de infecciones.

o (300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria.

• (4360) Modificación de la conducta.
• (00004) Riesgo de infección r/c mala praxis en el manejo del catéter.

o (1609) Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.

• (3660) Cuidado de las heridas.

Contexto social:

Se llevaría a cabo por el Servicio de Enfermería de la consulta de diálisis peritoneal, anexa al servicio de hemodiálisis y englobada dentro de la unidad de Nefrología del Hospital Universitario Lozano Blesa. Llevaba a cabo allí debido a la especialización de la consulta de nefrología sita en dicho Hospital, formada por el equipo multidisciplinar.

Población diana:

Este programa está dirigido a pacientes que van a ser incluidos en un programa de DP y sus cuidadores principales. El paciente o el cuidador informal deben conocer el manejo de la técnica de DP, sus complicaciones y cómo solventarlas. Participar en el programa realizado por el personal de enfermería especializado en enfermedad renal crónica permite a pacientes y cuidadores adquirir conocimientos nuevos, estos conocimientos no solo engloban el ámbito instrumental, sino la dimensión emocional, espiritual y social. Estos pacientes proceden de: consulta general de nefrología, consultas monográficas, consulta de Medicina Interna, planta de nefrología clínica, terapia renal sustitutiva por recuperación de la tasa de filtrado renal, consulta de trasplante tras rechazo de injerto o bien de derivación de otros centros. Los pacientes son captados para el presente programa tras la llegada a la consulta ERCA, por dichos servicios, los cuáles van a comenzar la DP y se prevé necesario una formación previa^14,20,21.

Redes de apoyo:

Las redes de apoyo que precisa un paciente en diálisis peritoneal son varias, entre ellas la institucional, hospital, el servicio de nefrología y consulta ERCA, dónde acude a revisiones o ante cualquier complicación, otro de los recursos es el cuidador principal, y por último las asociaciones específicas de enfermedad renal; asociación Alcer Ebro (Aragón), asociación de enfermos renales.

Planificación del programa:

Curso inicial o nivel superior:

El programa tendrá una duración de 8 semanas, se impartirá una sesión a la semana, siendo las tres primeras teórico-prácticas impartidas en el Hospital. La última sesión se realiza de forma individualizada en el domicilio de cada paciente, por lo que se llevará a cabo en las 5 semanas siguientes.

Recursos materiales y humanos:

En cuanto a los recursos humanos, el programa contará con dos miembros del personal de enfermería del Servicio de diálisis.

Recursos materiales:

• Sala para impartir las sesiones.
• Ordenador y proyector.
• Sillas.
• Folletos y cartelería.
• Documentación con toda la información de las sesiones (anexo I).
• Cuestionarios.
• Material propio de la técnica de diálisis: bolsas de líquidos, sterillium, mascarillas, delantal de entrenamiento prediálisis.

Sesiones:

El programa constará de cuatro sesiones con una hora aproximadamente de duración cada una a excepción de la última sesión. Esta será individualizada con cada uno de los participantes. El número de asistentes a las sesiones será de un máximo de 10 (5 pacientes + 5 cuidadores principales).

El programa de entrenamiento en prediálisis para pacientes y cuidadores, generalmente familiares, es llevado a cabo por dos enfermeras especialistas en enfermedad renal crónica avanzada, que trabajan en la Unidad de Diálisis.

Las sesiones se llevarán a cabo en una sala de reuniones, con material inventariable cedido por el hospital durante las jornadas que lleven a cabo este programa.

Las sesiones presentadas a continuación, se engloban dentro del Programa de Educación para la Salud planteado para pacientes y cuidadores que van a empezar diálisis peritoneal realizada en el domicilio. Este conjunto de actividades planteadas en diferentes sesiones, pretende mejorar la autonomía y aprendizaje de esta técnica con la mayor destreza y asepsia para poder llevar el tratamiento adecuadamente y evitar las complicaciones más inmediatas, infecciones y disminuir las visitas hospitalarias por este motivo, con ello genera una mayor autonomía y seguridad al paciente y familiares cercanos.

A continuación, se presentan de forma esquemática las sesiones del Programa de Salud.

SESIÓN 1: MI VIDA CON DIÁLISIS PERITONEAL ¿QUÉ ES?

Objetivo de la sesión: Dar a conocer la enfermedad renal crónica y sus modalidades de tratamiento.

Profesional responsable: Personal de enfermería de diálisis.

Objetivos operativos:

1. Explicar qué es enfermedad renal crónica (ERC).

2. Explicar qué es diálisis peritoneal.

3. Enseñar el afrontamiento sobre su enfermedad.

Metodología:

Charla informativa.

Audiovisual ¿Qué es ERC y sus tratamientos?

Explicación de cómo afecta a mi vida diaria.

Descripción de la técnica:

Presentación del programa.

Educación en la técnica de diálisis peritoneal.

Ventajas y desventajas de DP.

Cómo afrontar una nueva situación de salud en el día a día, entorno social.

Recursos materiales: Ordenador, proyector, folleto informativo del programa.

Evaluación:

Escala de depresión de Yesavage.

Encuesta inicial sobre conocimientos previos (anexo II). Valoración final sobre conocimientos adquiridos.

Lugar: Sala de reuniones y formación.

Duración: 60 minutos.

SESIÓN 2: CUIDADOS BÁSICOS

Objetivo de la sesión: Explicar cuidados básicos y autonomía.

Profesional responsable: Personal de enfermería.

Objetivos operativos:

1.Enseñar técnicas de autocuidados.

2.Instruir técnicas de asepsia.

3.Mostrar correcta alimentación e hidratación.

Metodología:

Presentación power point.

Técnica teórico-práctica sobre higiene de manos.

Tabla de alimentos permitidos y no permitidos.

Explicación de cantidades de líquidos ingeridos.

Descripción de la técnica.

Explicación y puesta en marcha de técnica de lavado de manos correcta.

Explicación de alimentación en ERC, alimentos permitidos y prohibidos. Cantidades de agua ingerida diaria recomendadas.

Recursos y materiales: Ordenador y proyector. Lavabo, jabón, sterillium, papel desechable.

Evaluación: Observación directa técnica de lavado de manos. Rueda de preguntas y respuestas.

Lugar: Sala de reuniones y formación. Unidad de diálisis.

Duración: 90 minutos.

SESIÓN 3: PRE-ENTRENAMIENTO A DIÁLISIS PERITONEAL

Objetivo de la sesión: Enseñar técnica de diálisis peritoneal para fomentar la autonomía del paciente en el cuidado de su salud.

Personal responsable: Personal de enfermería de diálisis.

Objetivos operativos:

1.Explicar cuándo se debe realizar un cambio de bolsa y cómo hacerlo.

2. Anotar el balance de líquidos que entra y sale del peritoneo «artificial».

Metodología:

Video explicativo del intercambio de líquidos.

Charla educativa.

Incidir en los pasos a seguir en el proceso.

Explicación de las complicaciones de una mala praxis en la asepsia.

Descripción de la técnica:

Realización de intercambios de bolsas con delantal de entrenamiento.

Puesta en marcha de anotaciones en hoja de balances.

Cómo anotar e interpretar esos datos.

Recursos y materiales: Ordenador, proyector, delantal de entrenamiento, báscula.

Evaluación: Observación de la técnica y cumplimentación de un cuestionario.

Lugar: Sala de reuniones y formación. Unidad de diálisis.

Duración: 60 minutos.

SESIÓN 4: EN CASA Y ¿AHORA QUÉ?

Objetivo de la sesión: Enseñar al paciente y/o cuidador cómo llevar a cabo la técnica en su domicilio con la mayor autonomía posible.

Personal responsable: Personal de enfermería.

Objetivos:

1.Conseguir mayor destreza en el manejo del catéter peritoneal.

2.Enseñar cómo anotar el registro del intercambio de líquidos.

3.Enseñar a resolver problemas que puedan darse en el domicilio.

Metodología:

Repaso de materiales necesarios y procedimiento.

Descripción de la técnica: Se observará el lugar dónde se realizará el intercambio de líquidos de diálisis, la habitación debe estar acondicionada adecuadamente, con un armario exclusivo para el material necesario para la técnica, una mesa auxiliar, además de una silla y báscula. Por último, se le recordará cuando tiene que volver a la consulta de enfermería para posteriores revisiones, se hará una consulta mensual y ante cualquier duda poder remitirse a la consulta ERCA, mediante un teléfono 24 horas tanto del personal de enfermería de la Unidad de Diálisis como de personal de servicio técnico (material de la diálisis).

Recursos y materiales: Todo el material necesario para la técnica; hoja de registro, báscula, líquidos, sterillium, mesa y silla, armario.

Evaluación: Cuestionario de evaluación individualizada (anexo III).

Lugar: Domicilio particular.

Duración: 60 minutos.

Carta descriptiva:

A continuación, se desarrolla la sesión 2 de “cuidados básicos”.

SESIÓN 2: CUIDADOS BÁSICOS

Objetivo de la sesión: Explicar cuidados básicos y autonomía.

Profesional responsable: Personal de enfermería.

Objetivos operativos:

1.Enseñar técnicas de autocuidados.

2.Enseñar técnicas de asepsia.

3.Enseñar correcta alimentación e hidratación.

Metodología:

Presentación power point.

Técnica teórico-práctica sobre higiene de manos.

Tabla de alimentos permitidos y no permitidos.

Explicación de cantidades de líquidos ingeridos.

Descripción de la técnica:

Explicación y puesta en marcha de técnica de lavado de manos correcta.

Explicación de alimentación en ERC, alimentos permitidos y prohibidos.

Cantidades de agua ingerida diaria recomendadas.

Recursos humanos y materiales: Personal de enfermería de diálisis. Ordenador y proyector. Lavabo, jabón, sterillium, papel desechable.

Evaluación: Observación directa técnica de lavado de manos. Rueda de preguntas y respuestas.

Lugar: Sala de reuniones y formación. Unidad de diálisis.

Duración: 90 minutos.

La sesión la impartirán las enfermeras de la unidad de enfermedad renal crónica del Hospital Lozano Blesa y tendrá una duración de 90 minutos.

Los recursos materiales empleados serán sala de reuniones y sala de diálisis del Hospital. Sillas, ordenador, proyector, material necesario de entrenamiento de diálisis (se explica en la técnica).

La sesión constará de varios bloques teórico-prácticos:

• Técnica de higiene y asepsia.
• Alimentación permitida y no permitida.
• Hidratación diaria.

Se empezará con explicación teórica de los cuidados básicos que requiere este tipo de tratamiento en cuanto a higiene de manos a la hora de llevar a cabo los intercambios de líquidos, con una buena técnica de lavado de manos, según un estudio llevado a cabo por Figueiredo es más efectivo el sólo uso con sterillium (alcohol 70%) que el uso combinado con jabón y agua^22,23,24.

La enfermedad renal crónica debe llevar una alimentación sana y equilibrada, pero con ciertas restricciones, se deben limitar las verduras que contienen hoja verde. Además, se requiere una buena hidratación que se calcula a través de la prueba de bioimpedancia para el cálculo del peso seco^25,26.

Dentro de los nuevos conocimientos que aprenderá el paciente y cuidador serán; los cambios de la solución para dializar, registro de balance de líquidos, peso diario del paciente, alimentación adecuada, vigilancia del catéter peritoneal, asistencia a los controles de enfermería y nefrología²¹.

Cronograma: Véase en tabla 1.

Presupuesto: Véase en tabla 2.

*Material cedido al servicio de diálisis por el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.

*Recursos humanos: (14,75€/hora) información obtenida a través de las tablas de retribución del personal estatutario del Servicio Aragonés de Salud del año 2017.

El precio de los recursos se pone por calcular cuánto costaría llevar a cabo este Programa de Salud, no es un dinero extra que se le pague al personal de enfermería, porque entra en la competencia de los mismos la formación y educación a pacientes, así como la investigación.

EVALUACIÓN

• Evaluación del proceso:

Los participantes mostrarán su grado de satisfacción y conocimientos en cuanto a cómo se ha desarrollado el programa y los resultados obtenidos, a través de las diferentes encuestas realizadas a lo largo de las sesiones.

La primera sesión se evaluarán los conocimientos previos y los adquiridos a través de un cuestionario de preguntas abiertas, dónde podrán expresar todas las dudas o miedos que les pueda surgir.

La segunda sesión se valorará el aprendizaje de las técnicas de asepsia, así como la comida que pueden comer y la cantidad de líquidos que pueden ingerir a lo largo del día, esto se llevará a cabo a través de una actividad de rueda de preguntas.

La tercera sesión se valorará con la observación por parte del personal de enfermería de la correcta técnica del manejo del catéter peritoneal y la cumplimentación de un cuestionario por parte de pacientes y cuidadores.

La última sesión se valorará a través de un cuestionario individualizado, a rellenar por los pacientes y el personal de enfermería.

• Evaluación de la estructura:

El personal que ha desarrollado las actividades será evaluado por los participantes a través de una encuesta al final del programa, valorando su capacidad para coordinar las actividades.

Además, a través de las mismas, se demostrará si los recursos materiales empleados han sido los adecuados y suficientes para el desarrollo de las actividades, creando un apartado en la encuesta para aceptar sugerencias de los participantes.

• Evaluación de resultados:

Los participantes demostrarán al final de cada sesión haber ampliado sus conocimientos en relación con el proceso de diálisis peritoneal y el manejo de la técnica correcta de intercambios de líquidos, así como la prevención de complicaciones y cómo afrontarlas. El personal de enfermería a lo largo del Programa de Salud debe en todo momento asesorar, informar, hacer seguimiento individualizado, enseñar y dar confianza.

La evaluación del Programa se llevará a cabo a través del cuestionario de calidad de vida SF-36, cuestionario sobre la calidad de vida y la percepción que tienen sobre su estado de salud. Se pasará al inicio y final del mismo.

Con estas valoraciones se pretende observar si se han cumplido los objetivos del programa, es decir, para valorar eficiencia, efectividad y eficacia del programa.

CONCLUSIONES

La evidencia científica demuestra que la diálisis peritoneal es el tratamiento renal sustitutivo más fisiológico, de menor coste y presenta una mejor calidad de vida para paciente y familiares cercanos.

La elaboración de este programa supone una herramienta clave para el personal de enfermería como programa de Educación para la Salud y poder enseñar a nuevos pacientes y cuidadores en la fase previa a la diálisis peritoneal, en el que supondrá una mejor calidad de vida para ellos.

La impartición de este programa mejorará la calidad de los cuidados básicos que requieren estos pacientes, en cuanto a la técnica de intercambio del líquido peritoneal, alimentación, hidratación y cuidado del entorno.

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ANEXOS

Anexo I. Documentación para pacientes y cuidadores del Programa. Elaboración propia.

Anexo II. Cuestionario inicial y final de la sesión 1.

Elaboración propia.

Anexo III. Cuestionario individualizado de sesión 4.

Fuente: Elaboración propia

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