Programa de educación para la salud para pacientes con insuficiencia cardiaca.

30 julio 2022

AUTORES

Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.
Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: La insuficiencia cardiaca constituye, actualmente, uno de los problemas asistenciales de mayor magnitud en los países desarrollados. En nuestro país, es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años siendo además la tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.

La educación para la salud es parte integrante y esencial en el abordaje no farmacológico de la insuficiencia cardíaca. A través de la modificación de algunos hábitos de vida (tabaquismo, sedentarismo, etc) se pretende mejorar la calidad de vida de estos pacientes y reducir el uso de recursos sanitarios por parte de los mismos.

Objetivo: Diseñar un programa de educación para la salud que contribuya a mejorar la salud y el bienestar de los pacientes con insuficiencia cardíaca en los centros de salud pertenecientes al sector II de Zaragoza.

Metodología: Para la elaboración de este trabajo, se realizó una búsqueda de bibliografía y estudios científicos sobre insuficiencia cardíaca en diversas fuentes de información (libros, bases de datos y portales web). Las taxonomías NANDA, NOC y NIC fueron utilizadas para enunciar los diagnósticos asociados al problema de salud.

Conclusión: Los programas de educación para la salud dirigidos a pacientes con insuficiencia cardíaca, promueven estilos de vida más saludables (cumplimiento de una dieta sana y equilibrada, abandono del hábito tabáquico y realización regular de actividad física, etc) y mejoran los niveles de salud de quienes padecen esta enfermedad al favorecer su estabilización previniendo las reagudizaciones.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, educación para la salud, atención primaria.

ABSTRACT

Introduction: Heart failure is currently one of the largest healthcare problems in developed countries. In our country, it is the most frequent reason for hospital admission in patients over 65 years of age, and it is also the third cause of cardiovascular death, behind ischemic heart disease and cerebrovascular disease.

Health education is an integral and essential part of the non-pharmacological approach to heart failure. Through the modification of some life habits (smoking, sedentary lifestyle, etc.) it is intended to improve the quality of life of these patients and reduce the use of health resources by them.

Aim: To design a health education program that contributes to improving the health and well-being of patients with heart failure in health centers belonging to sector II of Zaragoza.

Methods: For the preparation of this work, a search of bibliography and scientific studies on heart failure was carried out in various sources of information (books, databases and web portals). The NANDA, NOC and NIC taxonomies were used to state the diagnoses associated with the health problem.

Conclusion: Health education programs aimed at patients with heart failure promote healthier lifestyles (compliance with a healthy and balanced diet, quitting smoking and regular physical activity, etc.) and improve the health levels of those who suffer from this disease by favoring its stabilization by preventing exacerbations.

KEY WORDS

Heart failure, health education, primary health care.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de patologías del corazón y de los vasos sanguíneos entre las que se incluyen la insuficiencia cardíaca (IC)¹. La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico que se caracteriza por la presencia de una serie de signos y síntomas típicos asociados a una alteración cardiaca (estructural o funcional), en la que el corazón es incapaz de bombear el suficiente volumen sanguíneo para adaptarse a los requerimientos metabólicos, o lo hace a costa de la elevación de las presiones intracardiacas. En el paciente, puede producirse tanto en reposo como al realizar algún esfuerzo físico^2,3. Cuando falla el bombeo de la sangre por el ventrículo, se produce una reducción del gasto cardíaco y un estancamiento de la sangre en los territorios venosos pulmonares (si la IC es izquierda), o en el territorio sistémico (si la IC es derecha)⁴. Aunque la forma más común de IC es la crónica, también pueden producirse descompensaciones agudas. En estas últimas, la lesión anatómica funcional del corazón se presenta bruscamente, sin dar tiempo a la aparición de mecanismos compensadores, apareciendo síntomas severos de congestión (sobre todo edema pulmonar agudo) o de hipoperfusión (shock cardiogénico)⁵.

La etiología de la IC es diversa y varía dentro de las distintas regiones del mundo. No existe acuerdo sobre un sistema único de clasificación de las causas de la IC y algunas de las categorías potenciales se superponen. Numerosos pacientes presentan varias enfermedades diferentes (cardiovasculares y no cardiovasculares), que interactúan y causan IC. La identificación de estas afecciones debe formar parte del proceso diagnóstico, ya que pueden determinar el empleo de opciones terapéuticas específicas.

Los trastornos que conducen con mayor frecuencia a insuficiencia cardiaca en los países desarrollado son: enfermedades arterioescleróticas de las arterias coronarias, hipertensión arterial, miocardiopatías, valvulopatías, trastornos del ritmo cardíaco y cardiopatías congénitas. En los países subdesarrollados la fiebre reumática y las infecciones son las causas más comunes de IC^3,5.

Las causas predisponentes, también llamadas factores de riesgo, son marcadores que se asocian con una mayor probabilidad de aparición de IC. A su vez, estos pueden dividirse en: etiológicos y probablemente etiológicos.

Etiológicos: son alteraciones estructurales, congénitas o adquiridas que producen una alteración de la fisiología normal del corazón. El principal factor de riesgo etiológico es la cardiopatía isquémica. Dentro de ésta, el antecedente de infarto de miocardio es el principal factor, con un riesgo de IC 10 veces superior al del resto de la población durante el primer año tras el infarto. La cardiopatía congénita o la miocardiopatía dilatada son también factores de riesgo menos prevalentes en la población⁵.
Probablemente etiológicos: son factores que influyen de forma “indirecta” en el deterioro de la función ventricular. La principal es la hipertensión arterial (HTA), la cual según el estudio Framingham duplica el riesgo de IC; al igual que la edad avanzada, que duplica el riesgo de IC con cada década a partir de la cuarta década de la vida. El sobrepeso y el tabaquismo son también factores de riesgo de primera orden para el desarrollo de IC, ya que favorecen la aparición de HTA y cardiopatía isquémica.

La diabetes mellitus o la historia de fiebre reumática, son también factores predisponentes⁵.

Se estima que la prevalencia de IC en la población general se sitúa alrededor del 1 – 2%, si bien ésta aumenta con la edad y con la presencia de otras comorbilidades, pudiendo llegar alrededor del 10% en los mayores de 70 años^2,6,7.

Respecto a la mortalidad, la IC es la causa del 6% de la mortalidad total en España, siendo la tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular^6,7,8. Aunque su supervivencia (de alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico) está mejorando gracias a la disponibilidad de mejores tratamientos⁷, la insuficiencia cardiaca constituye, actualmente, uno de los problemas asistenciales de mayor magnitud en los países desarrollados⁶. En España, la IC es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años con cerca de 80.000 ingresos hospitalarios cada año^7,8; ingresos que van en aumento, que suelen ser prolongados y que en la mitad de los casos son teóricamente evitables.

Todo esto supone una importante carga económica para la sociedad. El impacto económico de la IC es de alrededor del 1 – 2 % del gasto sanitario en los países desarrollados⁶.

Los síntomas y signos de la IC son clave para la detección precoz de la enfermedad, ya que son éstos los que impulsan al paciente a buscar atención médica^4,9.

Síntomas:
Típicos: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, baja tolerancia al ejercicio, fatiga, cansancio e hinchazón de tobillos.
Menos típicos: tos nocturna, sibilancias, aumento de peso (>2 kg/semana), pérdida de peso (IC avanzada), sensación de hinchazón, pérdida de apetito, confusión, depresión, palpitaciones y síncope.
Signos:
Específicos: presión venosa yugular elevada, reflujo hepatoyugular, galope ventricular, impulso apical desplazado lateralmente y soplo cardíaco.
Menos específicos: edema periférico (tobillos, sacro, escrotal), crepitaciones pulmonares, menor entrada de aire y matidez a la percusión en las bases pulmonares (efusión pleural), taquicardia, pulso irregular, taquipnea (>16 rpm), ascitis, pérdida de tejido (caquexia), hepatomegalia.

En cuanto al diagnóstico, éste es difícil especialmente en las etapas iniciales ya que muchos de los síntomas de la IC no son específicos y, por lo tanto, no ayudan a distinguir entre la IC y otros problemas.

En todo individuo en el que se sospecha IC deben realizarse:

Valoración clínica: anamnesis (antecedentes y factores de riesgo cardiovascular) y exploración física con especial atención a signos de congestión y/o hipoperfusión.
Exploraciones complementarias básicas:
Electrocardiograma (ECG): se debe registrar en la historia clínica el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, la duración de QRS y QT y la presencia de ondas Q patológicas.
Rx de tórax: valorando índice cardiotorácico y grado de hipertensión pulmonar.
Analítica de sangre: incluyendo glucemia, Na+, K+, función hepatorrenal, lipidograma, hormonas tiroideas y considerar determinación de péptidos natriuréticos (pro BNP, BNP).
Valoración ecocardiográfica: que permite confirmar el diagnóstico y además, valorar la función ventricular, la anatomía y función de cámaras y válvulas y la estimación de las presiones de llenado. El ecocardiograma es la herramienta fundamental en el diagnóstico de la IC.

Para establecer el diagnóstico de IC una vez realizadas las anteriores pruebas se suelen utilizar los criterios diagnósticos de Framingham^3,4. [Anexo 1].

El tratamiento farmacológico de la IC debe ser optimizado en relación con los objetivos terapéuticos para cada paciente, con el fin de controlar la sintomatología y mejorar el pronóstico. En cualquier caso, siempre incluye: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA – II), si los primeros no son tolerados o betabloqueantes (BB) y antagonistas del receptor mineralocorticoideo (ARM) siempre que no exista contraindicación^3,8.

El abordaje actual de la IC muestra que las intervenciones no farmacológicas deben ser parte integrante y esencial para su tratamiento. Las principales medidas no farmacológicas son el control higiénico – dietético. Entre ellas se encuentran el manejo de líquidos y sodio, el control del estado nutricional y el peso, la restricción del consumo de tabaco y alcohol, la actividad física o la vacunación^3,8.

La educación sanitaria es otra de las principales intervenciones no farmacológicas. Con un mantenimiento y una atención programada en los primeros días tras el diagnóstico, permite educar al paciente sobre la enfermedad y el proceso asistencial, comprobando el grado de cumplimiento del tratamiento, el nivel de autocuidados, el ajuste de la medicación, e identificando signos incipientes de descompensación. Además, la educación sanitaria tratará de promover y/o corregir los factores de riesgo del paciente para conseguir un modelo de vida más saludable^3,8. [Anexo 2].

La educación sanitaria se considera un factor primordial que debe ir más allá de la mera trasmisión de la información. Su fin es conseguir provocar cambios en el comportamiento de las personas para que aumenten su grado de satisfacción y se produzca una mejora en sus niveles de salud a través de prácticas y estilos de vida más saludables. Además, debe facilitar a los pacientes la capacidad a través de la enseñanza y los conocimientos, de tomar decisiones autónomas responsables y dotarlos de capacidad práctica para conocer y mejorar sus problemas de salud⁸.

En pacientes con insuficiencia cardiaca la educación para la salud es primordial para su pronóstico, calidad de vida, control de su enfermedad, prevención de reagudizaciones y su estabilización. Ya que esta patología, no sólo depende de un tratamiento farmacológico adecuado, sino de modificaciones de algunos hábitos de vida (tabaco, obesidad, hipertensión, limitaciones del ejercicio físico, etc.) y de su correcto conocimiento y tratamiento^6,8.

Se ha demostrado en varios estudios realizados en España^10,11 y en otros países^12,13que las intervenciones de equipos multidisciplinarios para la IC centrados en la educación sanitaria y la detección temprana de descompensaciones han reducido el uso de recursos sanitarios y han mejorado la calidad de vida de los pacientes y la satisfacción por la atención recibida. Además, han disminuido las hospitalizaciones (más del 85% en algunos casos). Estos datos son muy relevantes ya que la insuficiencia cardiaca es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en nuestro país, y su frecuencia de reingreso hospitalario oscila del 30 al 60% en los 6 meses desde el alta hospitalaria consumiendo cerca del 1 al 2% del gasto sanitario anual⁶.

Teniendo en cuenta la importancia de la educación sanitaria en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el objetivo de este trabajo es diseñar un programa de educación para la salud que contribuya a mejorar la salud y el bienestar de los pacientes con esta enfermedad.

A través de este programa, los pacientes podrán:

Aprender los beneficios que aporta una dieta sana y equilibrada al manejo de la insuficiencia cardíaca.
Comprender la importancia que tiene el abandono de hábitos tóxicos (consumo de tabaco) para la insuficiencia cardíaca.
Favorecer que el paciente con IC identifique los beneficios del ejercicio físico.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este trabajo, se realizó una búsqueda de bibliografía y estudios científicos sobre la insuficiencia cardíaca en diversas fuentes de información. Dicha búsqueda se llevó a cabo en junio de 2022, seleccionando únicamente artículos en castellano (ver Tabla 1).

Las fuentes de información consultadas fueron las siguientes:

Biblioteca de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud.
Portal web de la Organización Mundial de la Salud.
Revista Española de Cardiología.
Bases de datos: Cuiden, Pubmed, Dialnet y Scielo.

Tras la realización de dicha búsqueda fueron seleccionados aquellos artículos que más se ajustaban al objetivo de este trabajo.

DESARROLLO PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD (PES)

Diagnósticos del problema de salud:

Para alcanzar los objetivos del programa de educación para la salud dirigido a pacientes con insuficiencia cardíaca, se impartirán 3 sesiones en las que se trabajará individualmente sobre cada uno de los objetivos específicos planteados (ver Tabla 2).

Planificación de las sesiones PES:

Este programa está dirigido a pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses. Se estableció este criterio de inclusión ya que se consideró que es durante el primer año tras el diagnóstico, cuando la conciencia de riesgo del paciente es mayor; siendo éste el mejor momento para promover la adquisición de hábitos de vida saludable.

La difusión del programa se llevará a cabo a través de carteles y a través de las consultas de enfermería de los centros de salud pertenecientes al sector II de Zaragoza. Para participar en el programa, cada paciente deberá registrarse voluntariamente en la recepción de cada centro de salud (máximo 15 participantes por centro).

Las 3 sesiones que componen el programa tendrán lugar en una de las salas de los centros de salud. El cronograma de las actividades se muestra en detalle en la Tabla 3.

Los recursos materiales y humanos para el desarrollo y puesta en marcha del programa serán:

Recursos materiales:
Puesta en marcha: carteles informativos sobre el programa.
Sesión 1:
Escala europea de autocuidado en la insuficiencia cardíaca (Pre), sillas, presentación con diapositivas en proyector, hojas de recomendaciones dietéticas, báscula y tallímetro para calcular el índice de masa corporal (IMC), folios, bolígrafos y encuesta de satisfacción sobre la sesión 1.
Sesión 2:
Presentación con diapositivas en proyector, sillas, folios, bolígrafos, Test de Richmond para valorar el grado de motivación para dejar de fumar, esterillas para realizar los ejercicios de relajación y encuesta de satisfacción sobre la sesión 2.
Sesión 3:
Presentación con diapositivas en proyector, sillas, esterillas para realizar los ejercicios, hoja de entrenamientos con los ejercicios realizados en la sesión, escala europea de autocuidado en la insuficiencia cardíaca (Post), encuesta de satisfacción sobre la sesión 3 y encuesta de satisfacción del programa en su conjunto.
Recursos humanos:
Administrativos (registro en recepción).
Profesionales de enfermería del centro de salud.
Nutricionista.

Ejecución – desarrollo de las sesiones:

Sesión 1: Dieta saludable.

Objetivo de la sesión: dar a conocer a los pacientes con IC los conocimientos necesarios sobre alimentación saludable, para que éstos sean capaces de responsabilizarse de su alimentación siendo conscientes de su patología.
Duración de la sesión: 120 minutos.
Desarrollo de la sesión: los primeros 15 minutos se destinarán a las presentaciones de los profesionales y pacientes. Tras esto, y antes de comenzar con los contenidos propios de la sesión, se valorará el grado de autocuidado de los pacientes a través de la Escala europea de autocuidado en la insuficiencia cardíaca [Anexo 3]. Una vez cumplimentada esta, la nutricionista invitada impartirá durante 45 minutos, una formación sobre la dieta más adecuada para pacientes con insuficiencia cardíaca; en la que se incluirán recomendaciones como: dieta baja en sodio, rica en pescados y vegetales, etc. [Anexo 4]. Tras un descanso de 10 minutos, se procederá a medir el peso y la talla de los pacientes, con la finalidad de obtener su IMC y elaborar así una dieta equilibrada ajustada a las necesidades de cada uno, teniendo en cuenta alergias, intolerancias y preferencias. Cada paciente elaborará su propia dieta con la ayuda de la nutricionista, según su IMC, sus necesidades y limitaciones. De este modo tomará más consciencia de la importancia que tiene para la insuficiencia cardíaca llevar una alimentación adecuada.
Sesión conducida por: nutricionista y profesionales de enfermería del centro de salud.

Sesión 2: Toma de conciencia sobre el hábito tabáquico.

Objetivo de la sesión: informar a los pacientes con IC de los efectos perjudiciales que tiene el tabaco en la salud y proporcionar métodos efectivos para dejar de fumar, fomentando así una conducta saludable.
Duración de la sesión: 145 minutos.
Desarrollo de la sesión: en los primeros 20 minutos, para aumentar la concienciación se hará una síntesis de los efectos perjudiciales del tabaco y de cómo este agrava la insuficiencia cardíaca. Los siguiente 15 minutos se procederá a determinar la motivación que tienen los asistentes para dejar de fumar a través del test de Richmond y de esta forma, se determinarán cuáles son las barreras que impiden a cada uno de ellos dejar de fumar. Posteriormente, durante 30 minutos se expondrán algunos métodos para dejar de fumar y se identificarán aquellos lugares que inciten a ello. Los próximos 20 minutos se dedicarán a explicar técnicas de relajación que ayuden a manejar el estrés, y posteriormente los participantes las pondrán en práctica durante 10 minutos. Tras una pausa de 10 minutos se explicarán los efectos que provoca la abstinencia de nicotina, recordando que éstos serán temporales. Para finalizar, los últimos 20 minutos se dedicarán a reforzar las conductas positivas que los pacientes hayan decidido llevar a cabo, así como a motivar y animar a los participantes a mejorar su salud.
Sesión conducida por: profesional de enfermería de atención primaria.

Sesión 3: Promoción de actividad física.

Objetivo de la sesión: enseñar a los pacientes con IC los beneficios de una vida activa, animarles a verbalizar los sentimientos sobre sus limitaciones, y mostrarles durante la sesión una serie de ejercicios que podrán realizar posteriormente en su domicilio.
Duración de la sesión: 120 minutos.
Desarrollo de la sesión: durante la primera hora, se impartirá una presentación en la que se enseñará a los pacientes con IC que aun dentro de sus limitaciones, pueden mejorar su bienestar si se mantienen activos y desarrollan sus actividades habituales. Se les informará también de los beneficios del deporte sobre la salud, ya que el mantenimiento de una vida activa no solo mejorará sus síntomas, sino que además incrementará su autoestima. Al finalizar la presentación, se otorgará la palabra a los asistentes para que entre ellos comenten las limitaciones que sienten en su día a día; compartir sus sentimientos animará al resto a involucrarse y les permitirá aprender los unos de los otros. Al equipo de profesionales nos proporcionará información sobre dónde focalizar los ejercicios.

Durante la segunda hora se enseñarán ejercicios de respiración y tablas de ejercicios para las extremidades superiores e inferiores [Anexo 5]. Se les proporcionará una hoja con todos los ejercicios, para que posteriormente puedan realizarlos en su domicilio y puedan llevar poco a poco una vida más activa, mejorando así los síntomas de su enfermedad.

Al finalizar esta última sesión, se pasará de nuevo la Escala europea de autocuidado en insuficiencia cardíaca para valorar si la adquisición de nuevos conocimientos ha aumentado el grado de autocuidado de los pacientes. Tras esto se pasará también el cuestionario de satisfacción sobre el programa en su conjunto.

Sesión conducida por: profesional de enfermería de atención primaria.

Conclusiones y evaluación de los resultados:

La evaluación del programa se llevará a cabo de manera continua durante la realización de las sesiones. Esto permitirá valorar el éxito del programa y los aspectos mejorables para futuras ediciones.

Evaluación de la estructura:
Recursos materiales: se valorará su utilidad, según el interés que muestren los asistentes por los folletos y por la información proporcionada por escrito. En la encuesta de satisfacción final, se incluirán también preguntas sobre este aspecto.
Infraestructuras: a través de la opinión de los asistentes y de sus respuestas en la encuesta de satisfacción final podremos valorar si existen necesidades de mejora en la sala.
Evaluación de proceso: después de cada sesión los asistentes cumplimentarán un pequeño cuestionario, en el cual expresarán qué aspectos les han gustado y cuáles no. Podrán además aportar ideas para mejorar futuras sesiones. En la última sesión se pasará además otro cuestionario de satisfacción [Anexo 6] que evaluará el programa de salud en su conjunto. El cuestionario que se pasará en casa sesión será similar al cuestionario que evaluará el programa general, el cual será más extenso.
Evaluación de resultados: en pacientes con insuficiencia cardíaca la educación para la salud es primordial. Para valorar si tras la realización del programa de salud los participantes han aumentado su autocuidado, se comparará la puntuación de la Escala europea de autocuidado en la insuficiencia cardíaca obtenida en la primera sesión y en la última.

Como conclusión se espera que los pacientes participantes en el programa de salud muestran motivación para producir cambios en sus hábitos higiénicos – dietéticos con las recomendaciones proporcionadas en las sesiones 1 y 3. También se espera que los pacientes fumadores tengan predisposición para abandonar el hábito tabáquico después de la segunda sesión.

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