Prolapso de órganos pélvicos: abordajes quirúrgicos y rehabilitación

 

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.30.50.001

 

 

 

AUTORES

1. Andres Alejandro Mota Loor. Médico Universidad Guayaquil, Médico General en Funciones Hospitalarias Residente de Urología Hospital General Guasmo Sur Guayaquil, Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-7075-6165
2. Edison Javier Arequipa Muso. Médico General Universidad Central del Ecuador, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-3810-2566
3. Roberto Javier Vásconez Navas. Médico Cirujano Universidad de Las Américas, Médico Residente Servicio de Urología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No.1 Ecuador. https://orcid.org/0009-0004-1995-4792
4. Scarlet Geovanna Zambrano Mera. Médica Cirujana Universidad Técnica de Manabí, Médico General Solca Manabí, Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-8667-5730
5. Denisse Esther Palacios Mendoza. Médico Cirujano Universidad Técnica de Manabí, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital de Especialidades de Portoviejo, Ecuador. https://orcid.org/0009-0001-8327-5733

 

RESUMEN

El prolapso de órganos pélvicos (POP) representa una condición debilitante que afecta hasta al 50 % de las mujeres paridas, con un impacto sustancial en la imagen corporal, la función sexual, urinaria y defecatoria. Este artículo presenta una revisión exhaustiva y actualizada (2025) de la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo terapéutico del POP. Se detallan los abordajes quirúrgicos contemporáneos, contrastando la cirugía de tejido nativo vía vaginal, el uso restringido de mallas transvaginales, la sacrocolpopexia (abierta, laparoscópica y robótica) y las técnicas obliterativas. Se analizan las tasas de éxito anatómico (definido como POP-Q estadio ≤ I) y funcional, así como las complicaciones a largo plazo. Además, se integra el papel crucial de la rehabilitación del suelo pélvico, no solo como medida conservadora, sino como pilar fundamental en la preparación prequirúrgica y la recuperación postoperatoria para minimizar recidivas. El cambio de paradigma, impulsado por las alertas de seguridad de la FDA y la EMA, ha reposicionado la cirugía robótica y la reparación autóloga como los estándares de oro actuales.

PALABRAS CLAVE

Prolapso de órganos pélvicos, cirugía reconstructiva pélvica, sacrocolpopexia, mallas transvaginales, rehabilitación suelo pélvico, fisioterapia pélvica, colpocleisis, cirugía robótica, pectopexia.

ABSTRACT

Pelvic organ prolapse (POP) is a debilitating condition affecting up to 50% of parous women, with a substantial impact on body image and on sexual, urinary, and defecatory function. This article provides a comprehensive and up-to-date (2025) review of the pathophysiology, diagnosis, and therapeutic management of POP. Contemporary surgical approaches are detailed, contrasting native-tissue vaginal repair, the restricted use of transvaginal meshes, sacrocolpopexy (open, laparoscopic, and robotic), and obliterative procedures. Both anatomical success rates (defined as POP-Q stage ≤ I) and functional outcomes are analyzed, together with long-term complications. In addition, the crucial role of pelvic floor rehabilitation is highlighted—not only as a conservative strategy, but as a foundational component of preoperative optimization and postoperative recovery aimed at minimizing recurrence. The paradigm shift driven by FDA and EMA safety advisories has repositioned robotic surgery and autologous reconstruction as the current gold standards.

KEY WORDS

Pelvic organ prolapse, pelvic reconstructive surgery, sacrocolpopexy, transvaginal mesh, pelvic floor rehabilitation, pelvic physiotherapy, colpocleisis, robotic surgery, pectopexy.

DESARROLLO DEL TEMA

1. Epidemiología:

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es la herniación de los órganos pélvicos (útero, cúpula vaginal, vejiga, recto o intestino) hacia o más allá de las paredes vaginales. Esta patología no es simplemente un defecto anatómico, sino el resultado de un fallo biomecánico complejo en los sistemas de soporte pélvico¹. Aunque rara vez conlleva mortalidad, su morbilidad asociada deteriora gravemente la calidad de vida.

La prevalencia real es difícil de estimar debido a la variabilidad en las definiciones. Sin embargo, estudios recientes indican que la prevalencia

sintomática oscila entre el 3 % y el 6 %, mientras que la prevalencia anatómica (detectada en examen físico como POP-Q estadio ≥ II) puede alcanzar el 50 % en mujeres multíparas mayores de 50 años². La demanda de atención es alta: se estima que el riesgo de por vida de someterse a una cirugía por prolapso o incontinencia urinaria es del 12 % al 20 %³.

1.1 Factores de Riesgo:

La etiología es multifactorial, implicando una interacción entre predisposición genética y factores ambientales:

• Obstétricos: El parto vaginal es el factor de riesgo más potente. El daño directo al músculo elevador del ano (avulsión) y la neuropatía del nervio pudendo durante el periodo expulsivo son determinantes⁴. El uso de fórceps aumenta significativamente este riesgo en comparación con el parto eutócico o la cesárea.
• Envejecimiento y Menopausia: La hipoestrogenemia provoca una disminución en la cantidad y calidad del colágeno, afectando la elasticidad de los ligamentos pélvicos.
• Aumento de la presión intraabdominal: La obesidad (IMC > 30), el estreñimiento crónico, la tos crónica (EPOC) y los trabajos que requieren levantamiento de peso exacerban el descenso de los órganos.
• Factores del tejido conectivo: Pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos o síndrome de Marfan presentan tasas más altas de POP y recidiva quirúrgica⁵.

 

2. Anatomía Aplicada y Fisiopatología:

Para comprender el abordaje quirúrgico, es imperativo revisar la teoría integral y los niveles de soporte descritos por DeLancey, que siguen vigentes en 2025:

• Nivel I (Suspensión Apical): Constituido por el complejo ligamentoso cardinal-uterosacro. Estos ligamentos suspenden el útero y la cúpula vaginal superior hacia el sacro. Su fallo provoca el prolapso uterino o de cúpula vaginal (post-histerectomía)⁶.
• Nivel II (Unión Lateral): Corresponde a la fascia endopélvica (pubocervical anteriormente y rectovaginal posteriormente) que se inserta lateralmente en el arco tendinoso de la fascia pélvica. Su debilidad genera cistoceles (defecto anterior) o rectoceles (defecto posterior).
• Nivel III (Fusión Distal): Es la fusión de la vagina con el cuerpo perineal y la membrana urogenital. Su daño resulta en periné descendente y hiato genital agrandado.

 

La fisiopatología moderna entiende el POP como un fallo «multi-compartimental». Rara vez un prolapso es aislado; el defecto apical (Nivel I) suele ser el conductor principal del descenso de los compartimentos anterior y posterior. Por tanto, la corrección del ápice es crítica para el éxito quirúrgico a largo plazo⁷.

3. Evaluación Diagnóstica:

La evaluación debe ser meticulosa para planificar la estrategia quirúrgica y rehabilitadora.

Anamnesis dirigida: Evaluar síntomas de bulto («sensación de peso»), disfunción urinaria (incontinencia de esfuerzo, urgencia, o vaciado incompleto que requiere reducción manual), disfunción defecatoria (necesidad de digitación) y disfunción sexual (dispareunia, laxitud).

Examen Físico (Sistema POP-Q): El sistema Pelvic Organ Prolapse Quantification sigue siendo el estándar internacional⁸. Se mide el descenso de 9 puntos anatómicos (Aa, Ba, C, D, TvL, Gh, Pb, Ap, Bp) con la paciente realizando la maniobra de Valsalva máxima.

• Estadio 0: No prolapso.
• Estadio I: La parte más distal está a más de 1 cm por encima del himen.
• Estadio II: Entre 1 cm por encima y 1 cm por debajo del himen.
• Estadio III: Más de 1 cm por debajo del himen, pero no total.
• Estadio IV: Eversión completa (procidencia).

 

Pruebas Complementarias:

• Ecografía de Suelo Pélvico (3D/4D): Permite visualizar avulsiones del elevador del ano y el estado de mallas previas.
• Urodinamia: Indicada en pacientes con incontinencia mixta o para desenmascarar una «incontinencia oculta» al reducir el prolapso⁹.
• Defecografía/RMN dinámica: Útil en rectoceles complejos o sospecha de enterocele/sigmoidocele.

 

4. Abordajes Quirúrgicos: Estado del Arte 2025:

El tratamiento quirúrgico ha evolucionado drásticamente. Tras la crisis de las mallas transvaginales (2011-2019), la cirugía se ha bifurcado en dos grandes corrientes: el perfeccionamiento de las técnicas de tejido nativo y la estandarización de la sacrocolpopexia robótica¹⁰.

4.1 Técnicas con Tejido Nativo:

Son la primera línea para prolapsos primarios y pacientes que desean evitar material protésico.

Colporrafia Anterior y Posterior: Consiste en la plicatura de la fascia pubocervical o rectovaginal para reducir la herniación.

Resultados: Tasa de éxito anatómico del 60-80 %. Sin embargo, la tasa de recidiva del cistocele a 5 años puede alcanzar el 30-40 % si no se corrige el defecto apical concomitante¹¹.

Reparación Apical (La clave del éxito):

Culdoplastia de McCall Modificada: Plicatura de los ligamentos uterosacros en la línea media posterior. Es esencial como profilaxis del prolapso de cúpula en el momento de la histerectomía.

Fijación al Ligamento Sacroespinoso (SSLF): Anclaje de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso (unilateral o bilateral).

• Ventajas: Técnica extraperitoneal, rápida recuperación.
• Desventajas: Riesgo de dolor glúteo (5-10 %) y desviación vaginal.

 

Suspensión a los Ligamentos Uterosacros (USLS): Fijación intraperitoneal alta de la cúpula a los remanentes de los ligamentos uterosacros a nivel de S2-S3. Ofrece un eje vaginal más anatómico que la SSLF¹².

Evidencia reciente: Un metaanálisis de 2024 sugiere que la fijación a ligamentos uterosacros (USLS) tiene mejores resultados funcionales y menor riesgo de dolor crónico comparado con la fijación sacroespinosa, aunque requiere mayor destreza técnica¹³.

4.2 Mallas Transvaginales (TVM):

El uso de mallas sintéticas colocadas por vía vaginal para corregir cistoceles o rectoceles ha disminuido más del 90 % tras las prohibiciones y restricciones en Reino Unido, Australia, EE. UU. y gran parte de Europa¹⁴.

• Indicaciones Actuales: Su uso se limita estrictamente a casos de recidiva multiparte (especialmente anterior) donde el tejido nativo es inexistente o de pésima calidad, bajo protocolos de «uso compasivo» o en centros de ultra-especialización.
• Complicaciones: Erosión/exposición de malla (10-15 %), dolor pélvico crónico, dispareunia severa y contracción de la malla¹⁵.

 

4.3 Sacrocolpopexia (Abdominal, Laparoscópica y Robótica):

Es el gold standard para el prolapso apical avanzado (Estadio III-IV) y el prolapso de cúpula post-histerectomía¹⁶.

Técnica: Se utiliza una malla de polipropileno macroporoso monofilamento (tipo 1) en forma de «Y». Una rama se fija a la pared anterior de la vagina, otra a la posterior, y el extremo proximal se ancla al ligamento longitudinal anterior sobre el promontorio sacro (S1).

Vía de abordaje:

• Robótica (Da Vinci / Hugo RAS): Ha superado a la laparoscopia convencional en ergonomía y precisión de sutura. Permite una disección más fina en el espacio rectovaginal y vesicovaginal, reduciendo el sangrado y la estancia hospitalaria (alta en <24h)¹⁷.
• Resultados: Tasas de éxito anatómico >90-95 % a 10 años. Tasa de erosión de malla reducida al 2-4 % mediante reperitonización estricta.
• Pectopexia Laparoscópica: Una alternativa emergente para pacientes con dificultades en el promontorio sacro (obesidad mórbida, fibrosis presacra, vasos ilíacos tortuosos). La malla se fija a los ligamentos pectíneos (Cooper) lateralmente. Estudios de 2023 muestran no inferioridad respecto a la sacrocolpopexia en éxito apical, con menor riesgo de defecación obstruida de novo¹⁸.

 

4.4 Cirugía Obliterativa (Colpocleisis):

Indicada para pacientes ancianas, con alta comorbilidad y sin deseo de mantener actividad sexual penetrativa.

Técnicas:

• Le Fort: Cierre parcial preservando el útero (canales laterales para drenaje).
• Colpectomía total: Extirpación del epitelio vaginal y sutura de paredes musculares.

 

Resultados: Es la cirugía con mayor tasa de éxito (>95 %) y menor tasa de complicaciones perioperatorias. El «regret rate» (tasa de arrepentimiento) es extremadamente bajo (<3 %) si el consentimiento informado es adecuado¹⁹.

5. Rehabilitación del Suelo Pélvico: Enfoque Multimodal:

La fisioterapia no es solo una alternativa a la cirugía, sino un coadyuvante esencial. En 2025, el enfoque es «Multimodal y Progresivo».

5.1 Rehabilitación Conservadora (Primera Línea):

Indicada en POP estadios I y II sintomáticos.

• Entrenamiento Muscular del Suelo Pélvico (EMSP): Ejercicios de Kegel supervisados. El objetivo es aumentar la hipertrofia muscular para elevar el plato elevador y cerrar el hiato urogenital.
  • Protocolo: 3 series de 8-12 contracciones máximas sostenidas (6-10 segundos) + contracciones rápidas («knack») para el cierre uretral ante esfuerzos, 3-5 veces por semana durante al menos 12 semanas²⁰.
• Biofeedback (EMG o Manométrico): Esencial para la toma de conciencia (propiocepción). Hasta el 30 % de las mujeres realizan maniobras de Valsalva (empuje) al intentar contraer, empeorando el prolapso. El biofeedback corrige esta inversión de la orden motora.
• Pesarios Vaginales: Dispositivos de silicona (anillo, cubo, Gellhorn, Dish). No curan el prolapso, pero alivian los síntomas mecánicos y permiten diferir la cirugía. Son fundamentales para predecir si la reducción del prolapso desenmascarará una incontinencia urinaria oculta.
• Gimnasia Abdomino-Pélvica (Hipopresivos / Low Pressure Fitness): Aunque la evidencia es menor que para el EMSP puro, ayuda a gestionar la presión intraabdominal y mejorar el tono de la faja abdominal sin sobrecargar el suelo pélvico²¹.

 

5.2 Rehabilitación Preoperatoria («Pre-hab»):

El concepto de «pre-habilitación» busca optimizar el tejido (trofismo) y la conciencia muscular antes de entrar a quirófano.

• Uso de estrógenos locales 4-6 semanas antes de la cirugía para engrosar el epitelio vaginal y reducir riesgo de erosión/dehiscencia.
• Enseñanza de la maniobra de «Knack» para proteger la reparación quirúrgica en el postoperatorio inmediato (tos, estornudo).

 

5.3 Rehabilitación Postoperatoria:

Crucial para evitar la recidiva. Se inicia tras la cicatrización (4-6 semanas).

• Objetivos: Recuperar la fuerza contráctil inhibida por el dolor/edema, tratar la dispareunia postquirúrgica y reeducar el patrón defecatorio.
• Evidencia: Estudios aleatorizados (2022-2024) demuestran que la fisioterapia postoperatoria reduce el riesgo de síntomas de prolapso recurrente y mejora la calidad de vida sexual comparado con solo cirugía²².
• Tecnologías avanzadas: El uso de radiofrecuencia (tecarterapia) intravaginal en el postoperatorio tardío muestra promesas en la mejora de la elastancia tisular y lubricación.

 

6. Discusión y Algoritmo Terapéutico 2025:

La elección del tratamiento debe ser personalizada, basándose en el compartimento afectado, la gravedad de los síntomas, la edad, la actividad sexual y las expectativas de la paciente.

Algoritmo Propuesto:

1. POP Asintomático (cualquier grado): Observación y consejos de estilo de vida (pérdida de peso, manejo del estreñimiento). No operar «imágenes».
2. POP Sintomático Estadio I-II: Fisioterapia de suelo pélvico (EMSP + Biofeedback) ± Pesario durante 3-6 meses. Si falla → Cirugía.
3. POP Sintomático Estadio III-IV (Útero presente):
   • Paciente joven/sexualmente activa: Histeropexia sacra (preservación uterina) o Histerectomía subtotal + Sacrocervicopexia robótica.
   • Paciente postmenopáusica/tejido pobre: Histerectomía + Sacrocolpopexia robótica o Suspensión Uterosacra alta.
4. Prolapso de Cúpula (Post-histerectomía):
   • Abdominal: Sacrocolpopexia robótica (Gold Standard).
   • Vaginal: Fijación al ligamento sacroespinoso (si alto riesgo anestésico o abdomen hostil).
5. Paciente anciana/frágil (No vida sexual): Colpocleisis (Le Fort o Total) ± Perineoplastia.

 

El debate sobre el «útero preservado» versus histerectomía continúa. En 2025, la tendencia es hacia la histeropexia (preservación uterina) en mujeres jóvenes, ya que la histerectomía en sí misma es un factor de riesgo para futuras disfunciones del suelo pélvico y aumenta el tiempo quirúrgico y morbilidad²³.

7. Complicaciones y su Manejo:

A pesar de los avances, la cirugía reconstructiva no está exenta de riesgos.

• Recidiva: La tasa global de reoperación oscila entre el 10-20 % a 10 años. La recidiva anterior es la más frecuente tras sacrocolpopexia.
• Disfunción miccional: La retención urinaria postoperatoria es común pero generalmente transitoria. La incontinencia de esfuerzo de novo ocurre en el 10-15 % de los casos; se discute la realización de sling profiláctico concomitante en casos seleccionados²⁴.
• Complicaciones de la Malla (Sacrocolpopexia): La erosión vaginal (<3 %) se maneja inicialmente con estrógenos locales y antibióticos. Si falla, requiere resección parcial de la malla extruida. La espondilodiscitis (infección del disco intervertebral) es una complicación rara (<0.5 %) pero devastadora que requiere retirada completa del material y antibioterapia prolongada.

 

CONCLUSIONES

1. El prolapso de órganos pélvicos requiere un manejo integral que trasciende la corrección puramente anatómica, enfocándose en la funcionalidad y calidad de vida.
2. La sacrocolpopexia robótica se ha consolidado como la técnica de elección para el prolapso apical avanzado, ofreciendo durabilidad superior y menor morbilidad que la cirugía abierta.
3. La cirugía de tejido nativo sigue siendo fundamental, especialmente la fijación a ligamentos uterosacros, debiendo ser dominada por todo cirujano pélvico. Las mallas transvaginales han quedado relegadas a un nicho muy específico de recidivas complejas.
4. La rehabilitación del suelo pélvico es obligatoria en el algoritmo terapéutico. La pre-habilitación y la reeducación postoperatoria son estrategias costo-efectivas para mejorar los resultados y disminuir la tasa de reintervenciones.
5. El futuro inmediato pasa por la personalización genética del riesgo de recidiva y el desarrollo de mallas bioinductivas que se integren sin provocar reacción a cuerpo extraño crónica.

 

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