Prevención de la osteoporosis secundaria a la deprivación androgénica en pacientes con cáncer de próstata: valoración del riesgo, tratamiento y criterios de derivación a reumatología

AUTORES

1. Pilar Rivero Sobreviela. Oncología médica. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España.
2. Giuliano Boselli Oporto. Reumatología. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
3. Amaya Medrano Pardo. Bioquímica Clínica. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España.
4. Alberto Gallardo García. Inmunología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcada. Farmacia Hospitalaria. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España.

RESUMEN

La deprivación androgénica (ADT) constituye un componente fundamental del tratamiento del cáncer de próstata en diferentes escenarios clínicos. La supresión mantenida de los andrógenos acelera la pérdida de masa ósea y aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad. Por ello, la salud ósea debe integrarse desde el inicio en el manejo del paciente tratado con ADT. El objetivo de este trabajo es proponer un circuito práctico para la valoración basal, estratificación del riesgo, prevención, tratamiento y seguimiento de la pérdida ósea asociada a ADT, así como establecer criterios de derivación a Reumatología o a unidades especializadas en metabolismo óseo. Se realizó una revisión narrativa basada en consensos específicos de cáncer de próstata, guías de osteoporosis y recomendaciones de sociedades científicas. La evaluación inicial debe incluir factores clínicos de riesgo, cálculo de FRAX, densitometría mediante DXA y estudio analítico dirigido a detectar alteraciones del metabolismo mineral y causas secundarias. Se recomiendan ejercicio físico adaptado, aporte adecuado de calcio y vitamina D, abandono del tabaco, moderación del alcohol y prevención de caídas. En pacientes con fractura por fragilidad, osteoporosis o riesgo elevado de fractura debe considerarse tratamiento antiosteoporótico, fundamentalmente con bifosfonatos o denosumab, individualizando la elección. Los pacientes con riesgo muy alto, fractura vertebral o de cadera, fracaso o intolerancia terapéutica, alteraciones metabólicas relevantes o sospecha de osteoporosis secundaria compleja requieren valoración especializada. Un circuito multidisciplinar entre Oncología Médica, Urología, Atención Primaria, Reumatología, Bioquímica y Farmacia Hospitalaria puede favorecer una atención homogénea y reducir el riesgo de fracturas.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de la próstata, antagonistas de andrógenos, osteoporosis, fracturas óseas, densidad ósea.

ABSTRACT

Androgen deprivation therapy (ADT) is a cornerstone of prostate cancer treatment in several clinical settings. Sustained androgen suppression accelerates bone loss and increases the risk of osteoporosis and fragility fractures. Bone health should therefore be incorporated into the management of patients receiving ADT from treatment initiation. The aim of this paper is to propose a practical pathway for baseline assessment, risk stratification, prevention, treatment and follow-up of ADT-associated bone loss, and to establish criteria for referral to Rheumatology or specialized bone metabolism units. A narrative review was conducted based on prostate cancer-specific consensus documents, osteoporosis guidelines and recommendations from scientific societies. Initial assessment should include clinical fracture risk factors, FRAX calculation, dual-energy X-ray absorptiometry and laboratory testing aimed at identifying mineral metabolism abnormalities and secondary causes of osteoporosis. Adapted physical exercise, adequate calcium and vitamin D intake, smoking cessation, alcohol moderation and fall prevention are recommended. In patients with fragility fractures, osteoporosis or high fracture risk, antiosteoporotic treatment, mainly bisphosphonates or denosumab, should be considered and individualized. Patients at very high risk, with vertebral or hip fractures, treatment failure or intolerance, significant metabolic abnormalities or suspected complex secondary osteoporosis should undergo specialist assessment. A multidisciplinary pathway involving Medical Oncology, Urology, Primary Care, Rheumatology, Clinical Biochemistry and Hospital Pharmacy may promote standardized care and reduce fracture risk.

KEY WORDS

Prostatic neoplasms, androgen antagonists, osteoporosis, fractures, bone, bone density.

INTRODUCCIÓN

La deprivación androgénica constituye uno de los pilares del tratamiento sistémico del cáncer de próstata y puede emplearse durante periodos prolongados. La reducción mantenida de la actividad androgénica tiene efectos relevantes sobre el remodelado óseo y se asocia con una pérdida acelerada de densidad mineral ósea (DMO) y un aumento del riesgo de fracturas por fragilidad¹. La magnitud de este problema adquiere especial relevancia a medida que aumenta la supervivencia de los pacientes y se incorporan nuevas estrategias hormonales que pueden prolongar la exposición a tratamientos que afectan al metabolismo óseo¹.

El riesgo no depende exclusivamente de la ADT. Edad avanzada, bajo índice de masa corporal, antecedentes de fractura, antecedentes familiares de fractura de cadera, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, inmovilidad, determinadas enfermedades endocrinas o renales y el uso concomitante de glucocorticoides pueden aumentar de forma adicional la probabilidad de fractura¹^˒². Por ello, la evaluación de la salud ósea debe formar parte del circuito asistencial del paciente con cáncer de próstata desde el inicio de la ADT, en lugar de reservarse para aquellos que ya presentan osteoporosis o una fractura.

El consenso multidisciplinar español recomienda valorar el riesgo de fractura en todos los pacientes con cáncer de próstata y, de forma especial, en quienes reciben ADT. Recomienda además incorporar FRAX a la práctica clínica y realizar DMO mediante DXA de forma rutinaria en pacientes programados para recibir o ya tratados con ADT².

La prevención de la pérdida ósea debe diferenciarse de la prevención de eventos esqueléticos relacionados con metástasis óseas. Aunque ambos contextos pueden implicar fármacos antirresortivos, las indicaciones, dosis y objetivos terapéuticos son diferentes. En la osteoporosis inducida por el tratamiento, el objetivo es disminuir el riesgo de fractura por fragilidad; en la enfermedad metastásica ósea, el objetivo principal es reducir los eventos esqueléticos relacionados con el tumor²^˒³.

El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta práctica de valoración y manejo de la salud ósea en pacientes con cáncer de próstata tratados con ADT, integrando las recomendaciones disponibles y definiendo criterios de derivación a Reumatología.

OBJETIVO

Establecer un circuito multidisciplinar, práctico y reproducible para identificar precozmente el riesgo de pérdida ósea en pacientes con cáncer de próstata tratados con ADT, instaurar medidas preventivas y tratamiento cuando esté indicado y seleccionar aquellos pacientes que requieren valoración especializada por Reumatología o una unidad de metabolismo óseo.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura y de documentos de consenso y guías clínicas relacionados con la pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer de próstata. Se priorizaron documentos específicos sobre ADT, recomendaciones multidisciplinares y guías de prevención y tratamiento de osteoporosis. La propuesta asistencial se estructuró en cinco fases: valoración basal, estratificación del riesgo, medidas preventivas, tratamiento farmacológico y seguimiento, incorporando criterios de derivación especializada.

El consenso multidisciplinar español de Casado et al. constituyó una de las referencias centrales por su carácter específico para pacientes con cáncer de próstata tratados con ADT y por sus recomendaciones sobre FRAX, DXA, analítica, tratamiento antiosteoporótico y derivación a especialistas en metabolismo óseo². El documento de Brown et al. se utilizó como referencia adicional para el abordaje de la pérdida ósea asociada a tratamientos del cáncer de próstata¹.

DESARROLLO

Identificación del paciente de riesgo:

Todos los pacientes que vayan a iniciar ADT deberían ser considerados potencialmente susceptibles de pérdida ósea. La valoración debe intensificarse cuando se prevé una exposición prolongada, existe tratamiento concomitante con glucocorticoides o concurren factores clínicos adicionales de riesgo¹^˒².

La historia clínica debe recoger antecedentes de fractura por fragilidad, pérdida de talla, dolor dorsal o lumbar, cifosis, caídas, tabaquismo, consumo de alcohol, peso corporal, antecedentes familiares de fractura de cadera, nivel de actividad física, comorbilidades y medicación concomitante. La exposición a glucocorticoides debe documentarse específicamente por su efecto negativo sobre el hueso¹^˒².

Valoración basal:

La evaluación debe realizarse antes del inicio de la ADT o tan pronto como sea posible si el tratamiento ya se ha iniciado. La decisión de tratar no debe demorarse en pacientes con una fractura por fragilidad claramente documentada o con un riesgo clínico muy elevado¹^˒².

FRAX permite estimar la probabilidad a 10 años de fractura osteoporótica mayor y de fractura de cadera. En pacientes con ADT, el hipogonadismo secundario al tratamiento debe considerarse como osteoporosis secundaria al utilizar la herramienta¹. La estimación debe interpretarse junto con el contexto clínico, ya que FRAX no recoge de forma completa todos los factores asociados al tratamiento oncológico.

La DXA es la técnica de referencia para cuantificar la DMO. El consenso español recomienda realizarla de forma rutinaria en los pacientes con cáncer de próstata programados para ADT o que ya están en tratamiento². Deben valorarse, cuando sea posible, columna lumbar, cuello femoral y cadera total. En varones de 50 años o más, un T-score ≤−2,5 en localizaciones válidas establece el diagnóstico densitométrico de osteoporosis²^˒⁴.

La evaluación vertebral mediante radiografía de columna o vertebral fracture assessment debe considerarse ante dolor vertebral, pérdida significativa de talla, cifosis o sospecha clínica de fractura vertebral²^˒⁴.

Estudio analítico:

El estudio basal debe incluir determinaciones dirigidas a descartar alteraciones del metabolismo mineral y causas secundarias de osteoporosis. El consenso español recomienda pruebas analíticas básicas, que pueden incluir calcio, albúmina, fosfato, fosfatasa alcalina, función renal y 25-hidroxivitamina D, ampliando el estudio según los hallazgos clínicos².

La corrección de la hipocalcemia y de los déficits relevantes de vitamina D es especialmente importante antes de iniciar tratamiento con fármacos antirresortivos. En pacientes con enfermedad renal avanzada, la selección y monitorización del tratamiento requieren especial precaución²^˒³.

Medidas generales de prevención:

Las medidas de estilo de vida constituyen la base del manejo de todos los pacientes, independientemente de la DMO. Debe recomendarse ejercicio físico regular adaptado a la situación funcional, combinando ejercicios de fuerza, resistencia, carga y equilibrio¹^˒².

Debe garantizarse una ingesta adecuada de calcio, preferentemente mediante la dieta, y corregirse el déficit de vitamina D cuando exista. Las recomendaciones deben individualizarse según edad, dieta, función renal, comorbilidades y riesgo de hipercalcemia o nefrolitiasis¹^˒².

También deben abordarse el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol y revisarse los factores que favorecen las caídas. En pacientes con fragilidad, alteraciones del equilibrio o antecedentes de caídas puede ser útil una intervención específica de prevención de caídas¹^˒⁴.

Estratificación del riesgo y decisión terapéutica:

La decisión terapéutica debe integrar DMO, FRAX, antecedentes de fractura y factores clínicos adicionales. La presencia de una fractura por fragilidad constituye por sí misma un marcador de alto riesgo y puede justificar tratamiento independientemente de la DMO².

En pacientes con osteoporosis densitométrica, definida por T-score ≤−2,5, debe considerarse tratamiento antiosteoporótico. También debe considerarse en pacientes con alto riesgo de fractura según FRAX, individualizando los umbrales de intervención de acuerdo con las recomendaciones aplicables y las características clínicas del paciente²^˒⁴.

La situación de riesgo muy alto incluye, entre otros escenarios, fractura vertebral o de cadera por fragilidad, fracturas múltiples y DMO extremadamente baja. En estos pacientes puede ser necesaria una valoración especializada para determinar la estrategia farmacológica más adecuada⁴.

Tratamiento farmacológico:

Los bifosfonatos y denosumab son las principales opciones antirresortivas consideradas para prevenir la pérdida ósea asociada a ADT. El consenso español recomienda considerar estos tratamientos en pacientes tratados con ADT que presenten fractura por fragilidad, osteoporosis o riesgo elevado de fractura².

Los bifosfonatos orales, como alendronato o risedronato, pueden utilizarse en pacientes seleccionados con adecuada función renal, tolerancia gastrointestinal y capacidad para cumplir las condiciones de administración. El ácido zoledrónico intravenoso constituye una alternativa cuando el tratamiento oral no es adecuado, siempre valorando la función renal y las contraindicaciones correspondientes²^˒³.

Denosumab, administrado a dosis de 60 mg por vía subcutánea cada seis meses en el tratamiento de la osteoporosis, constituye otra opción terapéutica. Antes de su administración debe descartarse y corregirse la hipocalcemia y debe garantizarse un aporte adecuado de vitamina D y calcio cuando esté indicado²^˒³.

Un aspecto esencial del tratamiento con denosumab es evitar su suspensión o retraso sin una estrategia terapéutica posterior. La interrupción puede asociarse a un aumento rápido del remodelado óseo y a fracturas vertebrales, por lo que debe planificarse una estrategia de transición, habitualmente con un bifosfonato, cuando corresponda²^˒³.

La indicación y la dosis de los fármacos utilizados para osteoporosis inducida por tratamiento deben diferenciarse de los esquemas empleados para prevenir eventos esqueléticos en pacientes con cáncer metastásico óseo²^˒³.

Seguridad y coordinación asistencial:

Antes de iniciar tratamiento antirresortivo deben revisarse calcio, función renal y vitamina D, además de la situación odontológica. La higiene oral y el tratamiento de infecciones dentales activas son medidas relevantes para minimizar complicaciones²^˒³.

La coordinación con Farmacia Hospitalaria puede facilitar la conciliación farmacológica, la revisión de adherencia, la identificación de interacciones y la educación sobre la administración correcta de los tratamientos. El laboratorio clínico participa en la estandarización de las determinaciones bioquímicas necesarias para la valoración y monitorización.

La participación de Reumatología resulta especialmente útil en pacientes con riesgo muy alto, fracturas vertebrales o de cadera, fracaso o intolerancia terapéutica, enfermedad renal avanzada, alteraciones metabólicas complejas o sospecha de una causa secundaria de osteoporosis².

Seguimiento:

El seguimiento debe individualizarse según el riesgo basal, la DMO, la duración prevista de la ADT y el tratamiento instaurado. En todos los pacientes deben revisarse periódicamente adherencia, ejercicio, ingesta de calcio y vitamina D, consumo de tabaco y alcohol, caídas y aparición de dolor vertebral o nuevas fracturas¹^˒².

En pacientes próximos al umbral de intervención, el documento de consenso de Brown et al. propone repetir FRAX con DMO a los 12-18 meses cuando exista riesgo adicional o se introduzcan nuevas terapias sistémicas, especialmente glucocorticoides¹. En pacientes tratados, la periodicidad de la DXA debe individualizarse, evitando intervalos excesivamente cortos que no permitan detectar cambios clínicamente relevantes.

La aparición de una nueva fractura durante el tratamiento, un descenso inesperado de la DMO o alteraciones persistentes del metabolismo mineral deben motivar una reevaluación diagnóstica y terapéutica².

Criterios de derivación a Reumatología:

Se propone derivación preferente ante T-score ≤−3,5, fractura vertebral por fragilidad, fractura de cadera, fracturas múltiples, fractura durante un tratamiento correctamente indicado y cumplido, osteoporosis asociada a glucocorticoides de difícil manejo o necesidad de establecer una estrategia especializada de tratamiento secuencial.

La derivación debe ser prioritaria ante fractura vertebral reciente o sintomática, sospecha de fractura patológica, dificultad para diferenciar fractura por fragilidad de lesión metastásica, hipocalcemia persistente, alteraciones graves del metabolismo mineral, filtrado glomerular muy reducido o sospecha de una causa secundaria compleja de osteoporosis.

Esta selección pretende evitar derivaciones innecesarias de pacientes de bajo riesgo y, simultáneamente, asegurar que los pacientes con mayor probabilidad de complicaciones reciban una valoración especializada. El consenso multidisciplinar español contempla igualmente la derivación a especialistas en metabolismo óseo en determinados pacientes de mayor complejidad².

Propuesta de circuito multidisciplinar:

Se propone un circuito basado en cinco pasos: 1) identificación del paciente que inicia o continúa ADT; 2) valoración clínica, FRAX, DXA y analítica; 3) estratificación del riesgo; 4) instauración de medidas preventivas y tratamiento cuando esté indicado; y 5) seguimiento coordinado, con derivación a Reumatología cuando concurran criterios de riesgo muy alto o complejidad.

El circuito permite distribuir responsabilidades: Oncología Médica y Urología identifican a los pacientes candidatos a ADT y activan la valoración; Bioquímica Clínica facilita la evaluación del metabolismo mineral; Farmacia Hospitalaria participa en la selección, dispensación, educación y seguimiento farmacoterapéutico; y Reumatología asume la valoración de los casos complejos o de muy alto riesgo. Esta organización puede favorecer una atención más homogénea y evitar que la salud ósea quede relegada frente al control oncológico.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La pérdida ósea asociada a ADT es una complicación prevenible y clínicamente relevante del tratamiento del cáncer de próstata. Las recomendaciones disponibles coinciden en la necesidad de evaluar el riesgo de fractura, utilizar herramientas como FRAX y realizar DXA en los pacientes tratados con ADT¹^˒².

El principal reto en la práctica clínica es integrar esta valoración en el circuito asistencial habitual sin generar demoras ni duplicidades. La incorporación sistemática de la evaluación ósea al inicio de la ADT permite identificar precozmente a los pacientes que únicamente necesitan medidas generales, a aquellos que requieren vigilancia estrecha y a los que deben recibir tratamiento antiosteoporótico.

El abordaje debe ser individualizado. La DMO no debe interpretarse de forma aislada, sino junto con antecedentes de fractura, FRAX, duración prevista de la ADT, glucocorticoides, comorbilidades y otros factores clínicos. En pacientes de muy alto riesgo, la derivación a Reumatología permite optimizar la estrategia terapéutica y abordar situaciones complejas.

En conclusión, se propone un modelo multidisciplinar basado en valoración basal sistemática, prevención universal, tratamiento dirigido por riesgo y criterios claros de derivación. La colaboración entre Oncología Médica, Urología, Atención Primaria, Reumatología, Bioquímica Clínica y Farmacia Hospitalaria puede mejorar la prevención de fracturas y la calidad de la atención de los pacientes con cáncer de próstata sometidos a ADT.

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ANEXOS

Tabla 1. Circuito práctico de valoración y manejo de la salud ósea en pacientes con cáncer de próstata tratados con ADT

Nota: la tabla es de elaboración propia a partir de las recomendaciones recogidas en las referencias bibliográficas citadas en el texto¹^˒².