Propuesta de manejo de epistaxis desde urgencias.

9 febrero 2024

AUTORES

  1. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La epistaxis es una de las urgencias más frecuentes atendidas en las urgencias hospitalarias. Es una patología muy frecuente, la mayoría de las veces autolimitada. En el siguiente artículo se recoge una propuesta del manejo de estas desde las medidas desde las menos agresivas a las más invasivas. Además hay que tener en cuenta que muchas veces son pacientes en tratamientos anticoagulantes.

PALABRAS CLAVE

Epistaxis, fosas nasales, urgencias, anticoagulación.

ABSTRACT

Epistaxis is one of the most frequent emergencies seen in hospital emergency departments. It is a very frequent pathology, most of the time self-limited. The following article contains a proposal for the management of epistaxis from the least aggressive to the most invasive measures. It should also be borne in mind that these are often patients undergoing anticoagulant treatment.

KEY WORDS

Epistaxis, nostrils, emergencies, anticoagulation.

DESARROLLO DEL TEMA1-3

-Epistaxis: Hemorragia a través de los orificios nasales u orofaringe proveniente de las fosas nasales, senos paranasales o cavum.

-Epistaxis grave: Hemorragia nasal que no puede ser controlada con métodos convencionales, con o sin identificarse punto de origen. Puede acompañarse de vómitos de sangre deglutida, y que afectar al estado general (palidez, sudoración, pulso débil y acelerado, deterioro del estado de consciencia, etc.).

-Epistaxis recidivante: Hemorragia nasal inicialmente controlada que se repite espontáneamente en las siguientes horas o días.

-Tipos de epistaxis: Según el lugar de procedencia del sangrado podemos dividirlas en anteriores y posteriores.

Epistaxis anterior: Las de localización anterior son las más frecuentes (90-95%), y suelen ser autolimitadas. Las pocas que consultan suelen poder resolverse con medidas locales y conservadoras (cauterización y/o taponamiento nasal anterior liviano).

Epistaxis posteriores: (5-10%). Se originan en la vascularización más próxima al cavum, suelen requerir manejo por ORL más frecuentemente.

-Vascularización nasal: Las fosas nasales están vascularizadas por un sistema vascular terminal doble, proveniente de las arterias carótidas interna y externa, entre las que se establecen anastomosis entre sí.

La carótida interna, mediante la arteria oftálmica, da origen a la arteria etmoidal anterior (la más importante, irriga la parte anterosuperior de las fosas nasales) y a la arteria etmoidal posterior (vasculariza la zona posterolateral de las fosas).

La arteria maxilar, rama de la carótida externa, circula por detrás de la pared posterior del seno maxilar en la fosa pterigopalatina. Da a su vez dos ramas:

La arteria palatina descendente se dirige hacia el paladar duro, dando ramas hacia el septum nasal anterior que se anastomosan con ramas de la arteria labial superior.

La rama terminal de la arteria maxilar interna recibe el nombre de arteria esfenopalatina que comúnmente se divide en 2 ramas:

  • La arteria septal se dirige en sentido superior ascendente hacia la pared anterior del seno esfenoidal y termina en la parte posterior del septum dando su rama terminal más larga que es la arteria nasopalatina.
  • La arteria nasal posterior sale del agujero esfenopalatino en sentido inferior descendente hacia la pared lateral nasal dando ramas terminales para cornete superior, meatos superior, medio e inferior y la arteria del cornete medio.

 

El plexo de Kiesselbach es una zona antero inferior del septum, origen de la mayoría de las epistaxis, formada por las anastomosis de ramas de la arteria etmoidal anterior, arteria septal y ramas terminales de la arteria palatina descendente y labial superior.

Hasta un 60% de la población presenta un episodio de epistaxis durante su vida y de estos, un 6% requiere tratamiento médico. La abundante vascularización de las fosas nasales y su distribución en la fina y débil mucosa, hacen de la epistaxis un motivo de consulta bastante frecuente en urgencias. La mayoría de los casos ceden de manera espontánea o con maniobras sencillas. Cuando no es así, requieren asistencia médica especializada y en ocasiones, ingreso hospitalario. En algunos casos puede ser una urgencia con riesgo para la vida del paciente.

La actitud fundamental ante una epistaxis es diagnosticarla, valorar la repercusión hemodinámica de la hemorragia, asegurar la estabilidad del paciente y por último buscar la causa2.

Anamnesis:

La anamnesis debe ser dirigida, para poder filiar las posibles causas desencadenantes. Por ello se debe preguntar1,3:

  • Inicio espontáneo o traumático.
  • Fosa nasal en la que comenzó el sangrado.
  • Episodios previos.
  • Medicación y patologías asociadas (antiagregantes, anticoagulantes y antihipertensivos).

 

Exploración:

En el triaje de enfermería se deben tomar las constantes vitales (Tensión arterial y frecuencia cardíaca) a todo paciente que presente epistaxis.

Es importante estadificar la gravedad y la repercusión sistémica, diferenciado aquellos episodios que suponen un riesgo vital para el paciente, valorando signos como la hipotensión, aumento de la frecuencia cardíaca o diaforesis.

La exploración física se debe realizar en el box de cirugía, en el cual encontraremos el material necesario para realizar dicha exploración3,4,5:

  • Espejo frontal con lámpara para poder iluminar teniendo las manos libres. No puede realizarse una adecuada exploración con una linterna o la luz del móvil.
  • Batea, rinoscopio, pinzas de bayoneta, depresores linguales, terminal de aspiración con aspirador grueso o yankawer.
  • Algodón, anestesia tópica con o sin adrenalina, gasas, varillas de nitrato de plata (Argenpal®), taponamiento nasal tipo Merocel®, taponamiento nasal tipo Rhinorapid®.

 

En primer lugar, se debe reconocer si la epistaxis es anterior (se exterioriza a través de las fosas nasales) o si es posterior (se exterioriza a través de la orofaringe), realizando una rinoscopia anterior y una orofaringoscopia.

En las epistaxis posteriores es frecuente que el paciente expulse sangre por la boca, lo cual debe plantear el diagnóstico diferencial con las hematemesis o hemoptisis6,7.

A continuación, se realiza la extracción de los coágulos, ya que facilita la hemostasia y ayuda a la localización del punto sangrante. Se puede realizar mediante aspiración o bien diciéndole al paciente que se suene la nariz. Después, se utilizan mechas de algodón con anestesia tópica con adrenalina, para favorecer la hemostasia, por el efecto vasoconstrictor de la adrenalina y la compresión que producen en las fosas nasales. Además, la retracción mucosa que se produce junto con el efecto anestésico en la misma facilita la exploración posterior y el taponamiento si lo precisa.

 

Pruebas complementarias:

En el caso de epistaxis anteriores leves, que son autolimitadas o se tratan a través de taponamiento anterior convencional, no habría que realizar pruebas complementarias.

Sólo en los pacientes con tratamiento anticoagulante a través de inhibidores de la vitamina K, habría que realizar una determinación rápida de INR (CoaguchecK®), dado el estrecho rango terapéutico5,6.

Con respecto a las epistaxis moderadas-graves y/o posteriores, es necesario realizar una bioquímica básica (creatinina), hemograma y coagulación.

 

Tratamiento:

Tras valorar la repercusión hemodinámica, se debe controlar la patología de base como hipertensión arterial, trastornos de la coagulación o agregación plaquetaria, especialmente si es un episodio posterior y severo7,8,9.

Se expone el tratamiento de forma escalonada, de los menos a los más invasivos.

Compresión digital. Se debe hacer en la parte anterior del tabique con el índice y el pulgar durante al menos 5 minutos. Algunas epistaxis anteriores benignas, se resuelven de este modo.

Vasoconstrictores tópicos.

Taponamiento nasal anterior, aquel realizado a través de las narinas. Se debe conseguir una compresión de los 3⁄4 anteriores de las cavidades nasales, pudiendo utilizar:

  • Mechas de algodón, impregnadas con anestésico tópico y adrenalina.
  • Gasa de borde de 5 centímetros de anchura, lubricada con pomada antibiótica (Mupirocina®) o vaselina.
  • Materiales hemostáticos reabsorbibles, como la celulosa oxidada y las esponjas de colágeno (Espongostan®).
  • Material autoexpandible (Merocel®).
  • Neumotaponamiento anterior (RapidRhino®).

 

Si se controla la epistaxis, el paciente podrá ser dado de alta con la hoja de recomendaciones, que se encuentra en la intranet.

En cuanto a la retirada del taponamiento nasal se realizará al cabo de unas 48 horas en su centro de salud habitualmente, a no ser que se especifique otra cosa.

Si el taponamiento va a permanecer más de 48 horas se recomienda poner cobertura antibiótica de amplio espectro, con amoxicilina-clavulánico 875/125 gramos 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días. También es conveniente hacerlo en casos en que el paciente haya llevado en los días previos otros taponamientos nasales.

Si fracasa el tratamiento con taponamiento anterior, se deberá contactar con otorrinolaringología de guardia. Previamente a solicitar la valoración por otorrinolaringología, es recomendable la extracción de una analítica básica con creatinina, hemograma y coagulación, y canalizar un acceso venoso periférico, por si el paciente precisase medicación endovenosa o reposición de volumen urgente2,5,6.

 

Valoración por otorrinolaringología:

El paciente deberá ser valorado por el servicio de otorrinolaringología en los siguientes casos:

  • Epistaxis posteriores.
  • Epistaxis graves.
  • Epistaxis que no cede con taponamiento adecuado.
  • En caso de que el paciente se encuentre inconsciente o en decúbito, la hemorragia podría exteriorizarse con la tos, en forma de vómito o en las heces, por lo que habría que hacer diagnóstico diferencial con la hemoptisis, hematemesis y melenas. Para ello bastará con una exploración endoscópica de las fosas nasales e hipofaringe.

 

Pacientes con tratamiento anticoagulante: AVK (antivitamina k) y ACOD (anticoagulantes orales de acción directa)7,8.

Los pacientes que se encuentren bajo tratamiento anticoagulante, deben ser valorados inicialmente como el resto de pacientes que presentan un episodio de epistaxis (toma de constantes vitales y exploración básica). En la anamnesis se recogerá información acerca del: tipo de anticoagulante, dosis, hora de la última toma y el motivo de anticoagulación; con los datos obtenidos se estratificará el riesgo trombótico del paciente: bajo/intermedio o alto riesgo.

  • Los pacientes de alto riesgo trombótico son definidos por las siguientes situaciones:
  • Portadores de prótesis cardíaca mecánica.
  • Ictus reciente < 3-6 meses.
  • Riesgo cardiovascular definido por CHADSVASc7-9.
  • Trombofilia de alto riesgo: SAF (síndrome antifosfolípido, portadores homocigotos para la mutación G2021A o FV Leiden, dobles heterocigotos para el FVLeiden y la mutación FVLeiden, déficit de proteína S, C o AT).

 

En los pacientes anticoagulados con epistaxis grave se recomienda:

  • Alto riesgo trombótico, se realizará interconsulta con hematología.
  • Bajo/intermedio riesgo, dependiendo de su tratamiento crónico:
    • Tratamiento con AVK, deberán suspender pauta. Si es epistaxis grave hay que poner vitamina k independientemente de su INR.
    • Tratamiento con ACOD suspenderá al menos la toma siguiente. Consultar con el hematólogo de guardia para valorar modificaciones terapéuticas.

 

Pacientes con tratamiento antiagregante8.

Los pacientes que se encuentren bajo tratamiento antiagregante, deben ser valorados inicialmente como el resto de pacientes que presentan un episodio de epistaxis (toma de constantes vitales y exploración básica). En la anamnesis se recogerá información acerca del: tipo de antiagregante, dosis, hora de la última toma y el motivo de antiagregación; con los datos obtenidos se estratificará el riesgo trombótico del paciente: bajo/intermedio o alto riesgo.

  • Los pacientes de alto riesgo trombótico son definidos por las siguientes situaciones:
  • Síndrome coronario agudo en los tres primeros meses con tratamiento médico o en los primeros seis meses en pacientes con stent.
  • Ictus reciente < 3-6 meses.
  • Enfermedad vascular periférica en los tres primeros meses.

 

En los pacientes antiagregados con epistaxis grave se recomienda:

  • Alto riesgo trombótico, se realizará interconsulta con hematología.
  • Bajo/intermedio riesgo, dependiendo de su tratamiento crónico:
    • SUSPENDER la antiagregación 48-72h.
    • Reiniciar cuando se garantice la hemostasia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emerg Med Clin North Am. 2019 Feb;37(1):29-39. doi: 10.1016/j.emc.2018.09.005. PMID: 30454778.
  2. Seikaly H. Epistaxis. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):944-951. doi: 10.1056/NEJMcp2019344. PMID: 33704939.
  3. Gottlieb M, Long B. Managing Epistaxis. Ann Emerg Med. 2023 Feb;81(2):234-240. doi: 10.1016/j.annemergmed.2022.07.002. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36117013.
  4. Ahmed J, Leopard D, Teasdale A, Cheah W, Marnane C. Management of epistaxis: a guide for junior doctors. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Jul 2;82(7):1-8. doi: 10.12968/hmed.2021.0071. Epub 2021 Jul 30. PMID: 34338027.
  5. Schmidtman DC, Blaseg NA, Likness MM. Recurrent Epistaxis Throughout the Lifespan: A Clinical Review. S D Med. 2022 May;75(5):224-228. PMID: 35724353.
  6. Ho JPK, Bari N, Riffat F. Management of epistaxis in patients on novel oral anticoagulation therapy. J Laryngol Otol. 2020 Apr;134(4):316-322. doi: 10.1017/S0022215120000754. Epub 2020 Apr 13. PMID: 32281535.
  7. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, Alikhaani JD, Benoit MM, Bercovitz RS, Brown MD, Chernobilsky B, Feldstein DA, Hackell JM, Holbrook EH, Holdsworth SM, Lin KW, Lind MM, Poetker DM, Riley CA, Schneider JS, Seidman MD, Vadlamudi V, Valdez TA, Nnacheta LC, Monjur TM. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan;162(1_suppl): S1-S38. doi: 10.1177/0194599819890327. PMID: 31910111.
  8. Althaus AE, Arendt U, Hoffmann F, Lüske J, Freitag MH, Jobski K, Dörks M. Epistaxis und antithrombotische Medikation: eine Analyse der Daten einer gesetzlichen Krankenversicherung in Niedersachsen [Epistaxis and anticoagulation therapy: an analysis based on health insurance data from Lower Saxony]. HNO. 2021 Mar;69(3):206-212. German. doi: 10.1007/s00106-020-00940-y. Erratum in: HNO. 2021 Aug;69(Suppl 2):98. PMID: 32929520; PMCID: PMC8289754.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos