Protección radiológica pediátrica

AUTORES

1. Alba Maria Ortega Altamirano. TCAE. C.R.P Nuestra Señora del Pilar Zaragoza.
2. Diego Alcazar Martinez. TSID. Hospital Miguel Servet Zaragoza.
3. Cristina Márquez Ocaña.TCAE. C.R.P Nuestra Señora del Pilar Zaragoza.
4. Eva Garcia Asensio. TCAE.C.R.P Nuestra Señora del Pilar Zaragoza.
5. Rosalia Mercedes Ibañez Tejedor. TCAE. C.R.P Nuestra Señora del Pilar Zaragoza.
6. Andrea Domingo Remón. TSID. Hospital Miguel Servet Zaragoza.

RESUMEN

La protección radiológica pediátrica ,trata de los efectos que causan las radiaciones ionizantes con fines médicos y cómo proteger a la población infantil para minimizar los efectos negativos de estas radiaciones.

Se van a mostrar diferentes protocolos utilizados en pruebas y una serie de recomendaciones para técnicos de cómo desarrollar su trabajo para obtener imágenes de calidad con la menor radiación posible.

PALABRAS CLAVE

Protección, radiológica, pediátrica, radiaciones, ionizantes.

ABSTRACT

Pediatric radiation protection deals with the effects caused by ionizing radiation for medical purposes and how to protect the child population to minimize the negative effects of these radiations.

SIt will show different protocols used in tests and a series of recommendations for technicians on how to carry out their work to obtain quality images with the least possible radiation.

KEY WORDS

Protection, radiological, pediatric, radiation, ionizing.

DESARROLLO DEL TEMA

La protección radiológica es la disciplina que estudia los efectos de las dosis producidas por las radiaciones ionizantes, y los procedimientos para proteger a los seres vivos de sus efectos nocivos, siendo su objetivo principal los seres humanos.

En las exploraciones a niños hay que prestar mayor atención debido a que son menos cooperativos que los adultos y tienen la respiración más acelerada, siendo estos factores muchas veces la causa de repetición de las pruebas. además, dada su mayor expectativa de vida deben irradiarse lo menos posible para evitar la posible aparición de efectos estocásticos.

Los principales objetivos son minimizar al máximo la aparición de efectos estocásticos y deterministas en los pacientes pediátricos y con ello minimizar el riesgo de cáncer producido por las radiaciones ionizantes.

Otros objetivos son mejorar la calidad y la eficacia del acto dialógico médico, evitando exposiciones inadecuadas o excesivas, sin impedir el uso de radiaciones ionizantes en el plano de la detección precoz, diagnóstico o tratamiento de enfermedades^1-5.

Siguiendo las recomendaciones de la ICRP el sistema de protección radiológica para prácticas radiológicas está basado en los siguientes principios básicos: justificación, optimización y límites individuales de dosis de riesgo.

ALARA significa Ash low reasonably achievable, es decir tan bajo como razonablemente sea posible, este es uno de los principios básicos para establecer cualquier medida de seguridad radiológica. Para lograr esto hay tres criterios básicos: distancia, blindaje y tiempo, así a mayores distancias, menos radiación a menor tiempo de exposición, menos radiación y la creación de una barrera también disminuye la radiación. Puede parecer obvio, pero son la gran parte de la protección radiológica y se organiza en función de estos principios¹.

En las exploraciones a niños hay que prestar mayor atención debido a que son menos cooperativos que los adultos y tienen una respiración más acelerada, siendo estos factores muchas veces causa de repetición de pruebas. además, dada su mayor expectativa de vida, deben irradiarse lo menos posible para evitar la posible aparición de efectos estocásticos. Para evitar el movimiento, se utilizan elementos de inmovilización que además permiten una colocación exacta y precisa, que nos evitará una irradiación innecesaria del niño. también se puede se pueden usar generadores que permitan emplear tiempos de disparo muy cortos. En el caso de estudios a bebés, Se recomienda el uso de colimación manual, ya que en el cuerpo de éste podría ser más pequeño que la película corriéndose el riesgo de irradiarlo totalmente, si se usa una colimación automática no se debe usar parrillas antidifusoras, ya que el pequeño coma la cantidad de radiación dispersa que origina es muy escasa, por lo que apenas influye en la imagen. La reducción de dosis al no reemplazar al no emplear rejilla puede estar en torno a la mitad de la tercera planta según los casos^1-5.

Es necesario el uso de protectores gonadales siempre que el tipo de exploración lo permita.

Los aparatos de diagnóstico por imagen son los mismos que en adultos pero el manejo de los pacientes y las características radiográficas son los mismos mucho más variadas que en los adultos los niños durante su crecimiento son más sensibles a los efectos nocivos de la radiación su protección es más importante que los adultos por varios motivos^1-5.

Son más radiosensibles:

• Más años de vida que manifiestan los daños siempre tardíos de la radiación.
• Transporta el material genético a las siguientes generaciones.

La prueba solo las imprescindibles:

Va a hacer pruebas con radiaciones ionizantes rayos X para evitar radiografías y tomografía computerizada. Usar ecografía ultrasonidos o resonancia magnética radiación electromagnética no ionizante no hacer más proyecciones de las imprescindibles:

• Reducir la superficie/ volumen irradiado al mínimo imprescindible.
• Evitar las repeticiones por movimiento inmovilizar.
• Reducir los parámetros para emitir menos radiación por segundo KVP y más bajos.
• Usar medios de protección delantales plomados.
• Reducir estudios no críticos a una edad algo más avanzada por ejemplo una serie esquelética o una displasia ósea más tarde del periodo neonatal¹.

NORMAS EN RX Y RX CONVENCIONAL:

• El generador debe ser de alta potencia( >30 Kw)Permitir exposiciones cortas de 3 msv y el temporizador permitir estos disparos.
• Selección de más ajustable, valor mínimo <0.5mÁs.
• El generador debe ser de alta frecuencia /12 pulsos para que las exposiciones sean más reproducibles.
• Tamaño del foco 1.3mm. Lactantes 6 mm.
• Proyecciones PA mejor que AP.
• Utilizar distancias focales largas para reducir la dosis de entrada.
• materiales de mesa, cassettes, rejilla, de baja atenuación, ejemplo (plásticos, fibra de carbono).
• Los equipos portátiles normalmente no son capaces de permitir disparos cortos (<1 msv) por eso hay que usarlos con cautela.
• Usar escopia pulsada para reducir la dosis.
• Función de grabación de última generación en equipos digitales.
• Colimador multiláminas/ iris.
• Indicación de pruebas , algunas pruebas tienen dudoso valor en niños (rx de seguimiento de neumonía, rx de abdomen por estreñimiento.
• La repetición de una placa siempre debe decidir un radiólogo. Los equipos portátiles normalmente no son capaces de permitir disparos cortos (< 1 miliseg) usarlos con cautela en niños.
• Requisitos pediátricos CAE (control automático de exposición) deben usarse con cautela en niños. Si se utiliza el CAE, debe adaptarse para satisfacer los requisitos técnicos de pacientes pediátricos. Muchos no dan buenos resultados las cámaras de ionización (que además se encuentran bajo la rejilla) son grandes y fijas y no compensan la gran variación de tamaños corporales en pacientes pediátricos. Algunos CAE solo se pueden usar con rejilla el CAE alarga el tiempo de disparo. Una selección adecuada de parámetros técnicos conduce a menores dosis en niños.

CAE pediátrico:

• Se trata de un detector móvil pequeño que se coloca detrás de una “casette” sin plomo. Se debe colocar debajo de la zona de interés. Sin embargo, si el niño se mueve, puede tener efectos dramáticos.
• Utilidad pequeña en pacientes pediátricos por que al ser la radiación dispersa producida en niños pequeña aumenta la dosis que recibe sin mejorar la calidad de la imagen. Por tanto, debe ser removible (manual/automático).
• Requisitos especiales en niños: sin movimiento a con movimiento muy rápido, dada la pequeña tasa de exposición. De material con poca atenuación (fibra de carbono).

Blindajes y protecciones:

• La utilización de material de protección en las exploraciones de radiodiagnóstico debe estar justificada basándose en el beneficio que se obtiene en la reducción de dosis en determinados órganos (tiroides, gónadas, etc.) que se encuentren fuera del campo de radiación a menos de 5cm de éste, pero siempre que no afecte a la calidad diagnóstica del procedimiento, tal y como recomienda la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP). En algunos casos en que los órganos críticos estén dentro del campo de radiación (mamas, cristalino, etc.), en lugar de utilizar material de protección, la reducción de dosis en dichos órganos se puede obtener realizando proyecciones postero-anterior en lugar de anteroposterior. Este es el caso de la dosis en mamas en exploraciones de tórax o columna en niñas en la pubertad. La utilización de este material en procedimientos que afectan a la región pélvica abdominal exige extremar su colocación. Recientes estudios han demostrado la ineficacia de esta protección, debido a su mal posicionamiento, en un porcentaje muy alto de pacientes, sobre todo en el caso de las niñas, ya que no se puede determinar de forma exacta la posición de los ovarios. Además, se puede originar una pérdida de información diagnóstica, o un incremento de dosis por la posible interacción del material de protección con el sistema de control automático de exposición del equipo.
• Los nuevos equipos de RX, así como la revisión de los factores de riesgo de enfermedades hereditarias por parte de ICRP, hacen necesaria la revisión de la utilización de material plomado para la protección gonadal en el paciente pediátrico. Sobre la base de lo anteriormente expuesto, se considera que, en la actualidad, durante la realización de exploraciones que afecten a la región pélvica abdominal en niñas, no es recomendable la utilización de protectores gonadales, ya que su uso puede dificultar el correcto diagnóstico y no supone una aportación significativa en cuanto a la protección radiológica de la paciente. No existe razón para incluir las gónadas masculinas en Rx abdomen y muchas pélvicas mantener testículos fuera del campo protegidos con una cápsula de plomo. En TC colocar blindaje si la zona explorada está a menos de 15 cm de las gónadas y no interfiere en la imagen. Protecciones de bismuto reutilizables en órganos sensibles como tiroides, mamas y tiroides. Por ejemplo, el TC del hueso petroso utilizarlo. El bismuto con látex produce artefactos en el ojo que no se transmiten al cerebro^1-5.

Posicionamiento /inmovilización:

• Los dispositivos deben ser fáciles de usar y no deben producir trauma en el niño. Explicar su utilidad a los familiares /niño. A menudo evitan repetición de placas. Las causas de repetición deben analizarse periódicamente (importante “feedback”).

Normas en TC:

• Los equipos incluyen un sistema de modulación de dosis que ajusta la dosis al mínimo necesario en base a la densidad del topograma. Es más eficaz que ajustar la dosis manual porque obtendremos menores dosis TC 10% exploraciones, 60 % de dosis colectiva. En TC es preferible utilizar tiempos de exploración pequeños ya que reducen los artefactos de movimiento. Optimización del protocolo según tamaño del paciente. En TAC esto implica menos kV y mA. Si disminuimos el kVp reduciremos la dosis significativamente, por ejemplo: – 80 kV – 0.5 mSv – 100 kV – 1 mSv – 120 kV – 1.6 mSv – 140 kV – 2.3 mSv pero a menos dosis, imágenes con más ruido. Estudios monofásicos en TC suelen ser suficientes, limitar irradiar dos veces la misma zona. P.ej. estudios pre- o post-contraste añaden poca información al estudio y dosis x 2. En la mayoría de niños un voltaje de tubo 80–100 kVp será suficiente, sobre todo si su peso es <45 kg En adolescentes ,100 kVp para tórax y 120 kVp para abdomen es normalmente suficiente. Un estudio de 2010 con maniquíes sugieren que el voltaje de tubo óptimo en niños puede ser incluso inferior (60 kVp) al menos para al menos para algunas indicaciones. Limitar la exploración a la zona de interés. En Rx convencionales colimar. En TC ser restrictivo a la hora de definir límites superior e inferior á la mínima longitud requerida. En TC podemos hacer En TC de hueso tórax (alto contraste intrínseco) se puede reducir kVp a 80-100.
• En hueso la corriente se puede bajar hasta valores tan bajos como 25-70 mA. Menos kVp mejor contraste. Reducir mA a menos que sea necesaria más corriente una zona de bajo contraste estudios secuenciales con saltos cuando no necesitamos todo el volumen DLP^1-5.

Modulación de dosis:

• Modulación de la corriente produce reducción de dosis de 60% en TC pediátricos Modulación basada en la anatomía del paciente. – Modulación en Z. – Mod. Angular: mA en dirección AP < mA en lat. – Modulación combinada (angular y long.) Sistemas: scout AP y LAT mide atenuación y según esto modifica mA en rotación (SmartmA, Real AEC) o en tiempo real (CareDose).

Inclinación del gantry:

• Un gantry sin inclinación irradia menos volumen de tejido que con anulación. Se recomienda no inclinar gantry excepto si vamos a evitar órganos sensibles, como la órbita en TC cerebral.

Medicina nuclear

• Los estudios pediátricos en medicina nuclear son cada vez más frecuentes. Se pueden realizar prácticamente las mismas pruebas que para un adulto, pero la gran mayoría son exploraciones renales, cerebrales y óseas. Los estudios oncológicos también están ganando importancia dentro de la pediatría. Una de las consideraciones prioritarias a tener en cuenta es que los niños no son adultos en miniatura, sino que difieren en cuanto a su fisiología y fisiopatología. Otra consideración muy importante es su mayor sensibilidad a la radiación respecto a la de un adulto, siendo la aplicación del criterio ALARA más rigurosa. La medicina nuclear ofrece una serie de ventajas respecto a otras pruebas. Con relación a la pediatría presenta una dificultad directamente relacionada con la edad del paciente. La mayoría de los estudios conllevan un tiempo de adquisición de varios minutos, siendo imprescindible la inmovilidad del niño durante la prueba. Por las características de los radiofármacos, el riesgo de reacción adversa es mínimo, por lo que son pruebas que se consideran seguras. Los beneficios son: Seguridad: en cuanto a las reacciones adversas, estas son prácticamente excepcionales, en cuanto a la dosimetría, siendo similar o incluso inferior a una radiografía simple. Alta sensibilidad: demostrada con el resultado de la relación entre el número de verdaderos positivos y el número total de enfermos. Información funcional y metabólica. Comodidad: son exploraciones mínimamente invasivas, aún requiriendo habitualmente de la administración por vía venosa periférica de los radiofármacos. Las limitaciones: La mayoría de los estudios conllevan un tiempo de adquisición de varios minutos, siendo imprescindible la inmovilidad del niño durante la prueba^1-5.

Pet-tc pediátrico para imágenes pediátricas oncológicas.

• Desde los primeros informes de uso clínico,18F-FDG-PET Y FDG-PET-TC, se ha convertido en una de las herramientas más importantes especialmente en oncología. La medicina nuclear constituye una subespecialidad en el campo de la obtención de imágenes médicas. Utiliza cantidades muy pequeñas de material radiactivo (radiofármacos o radiosondas) para diagnosticar y determinar la gravedad de una variedad de enfermedades, incluyendo varios tipos de cánceres, enfermedades cardíacas, gastrointestinales, endocrinas, desórdenes neurológicos y otras anomalías dentro del cuerpo. Debido a que los procedimientos de medicina nuclear pueden detectar actividades moleculares dentro del cuerpo, ofrecen la posibilidad de identificar enfermedades en sus etapas tempranas, así como también las respuestas inmediatas de los pacientes a las intervenciones terapéuticas.
• Las dosis efectivas de cuerpo entero de los exámenes pediátricos PET-TC se encuentran en un rango de 5.8 a 12.8 mSv. Los protocolos logran reducir la dosis en los pacientes más pequeños. En promedio, la dosis de corrección de atenuación y localización es del 38% del total de dosis del examen completo. Limitaciones: estos resultados sólo evalúan la dosis efectiva para cuerpo entero, y no para cada órgano específicamente^2,3,4.

CONCLUSIONES

Para poder ser un buen profesional como técnico en imagen para el diagnóstico y medicina nuclear, en el ámbito de la protección radiológica pediátrica, necesitamos preparar la sala con todo lo necesario antes de que entre el paciente, mirar bien la petición del facultativo y adaptar el estudio al paciente, teniendo en cuenta su edad ,peso tipo de estudio, es importante que los técnicos que trabajan con pacientes pediátricos conozcan el equipo (opciones para modular dosis) y que estén familiarizados con las imágenes en niños y sepan ajustar los parámetros técnicos al tipo de paciente, con ello conseguiremos imágenes de mayor calidad, sin necesidad de repeticiones y evitar radiación innecesaria que pueda ocasionar efectos negativos en la salud del paciente y de sus descendientes. Estar en continua formación, nos proporciona seguridad y mayor eficacia en nuestro trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. CSN 2009. Legislación española aplicable a instalaciones de radiodiagnóstico.
2. Fernández R. Libro La Seram radiología pediátrica sección 8 (2015). Cortina Orts H. Libro Introducción a la radiología pediátrica Madrid Scielo (2010).
3. García Pereda. Libro TC tomografía RX Colombia Elsevier. B, Carreras Aja M. (2015).
4. González Rico J, Jiménez Gálvez. F, Soria Jerez. J A. Libro Radiología pediátrica para técnicos Barcelona (2016), Editorial Elsevier.
5. The radiology information resource for patients. Disponible en: https://www.radiologyinfo.org