Protocolo de actuación en paciente infeccioso. Actuación de enfermería

 

AUTORES

1. Alejandro Valero Martínez. Graduado en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Irene León Romera. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Noemí Martín Aznar. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova Zaragoza.
4. Patricia Santos Pérez. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Sara Monzón Martín. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Javier Vicente Guillén. Graduado en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Cada día se avanza más en el ámbito sanitario, teniendo la posibilidad de utilizar nuevos materiales e instrumentos que facilitan nuestra labor diaria.

El deber de la enfermería se centra en actualizar todos los conocimientos para aportar las mejoras posibles a cada actuación que se realice. Conocer todos los cuidados necesarios que se han de aportar al paciente es imprescindible, incluyendo las precauciones universales que hay que realizar para prevenir todo tipo de infecciones y su expansión; además de los procedimientos que se deben llevar a cabo centrados en aplicar unas medidas de aislamiento, unas precauciones de transmisión por contacto, por gotas y por vía aérea, teniendo en cuenta siempre las necesidades del paciente, manteniendo informados a todo el personal sanitario y a los familiares del mismo.

En definitiva, deben desarrollarse, la labor asistencial con el paciente, la labor gestora informando de cada infección posible tramitando los documentos necesarios, la labor docente explicando al paciente y familiares los diversos procedimientos a realizar y por último la función investigadora para seguir avanzando en este campo.

PALABRAS CLAVE

Cuarentena, hospitalización, infecciones, precauciones universales, staphylococcus aureus, resistente, meticilina.

ABSTRACT

Every day there is more progress in the health field, having the possibility of using new materials and instruments that facilitate our daily work.

The duty of nursing is focused on updating all knowledge to provide possible improvements to each action that is carried out. Knowing all the necessary care that must be provided to the patient is essential, including the universal precautions that must be taken to prevent all types of infections and their expansion; In addition to the procedures that must be carried out, focused on applying isolation measures, precautions for transmission by contact, by droplets and by air, always taking into account the needs of the patient, keeping all health personnel and health professionals informed. relatives of the same.

In short, the care work with the patient must be developed, the management work informing of each possible infection, processing the necessary documents, the teaching work explaining to the patient and relatives the various procedures to be carried out and finally the research function to continue advancing in this field.

KEY WORDS

Quarantine, hospitalization, infections, universal precautions, staphylococcus aureus, resistance, methicillin.

DESARROLLO DEL TEMA

El artículo que se va a desarrollar a continuación es de gran importancia en el ámbito sanitario, por lo que es obligación, de todo el personal hospitalario, conocer todos los procedimientos que se han de llevar a cabo para mejorar día a día los cuidados de enfermería; de este modo, se evita la aparición o, en su defecto, la propagación o evolución del proceso infeccioso.

Además, será necesario tener en cuenta las medidas que hay que aportar en la infección por SARM, ya que es muy común y puede suponer un gran riesgo para el paciente y la comunidad.

Infección:

Supone la invasión de los tejidos orgánicos por microorganismos que empiezan a proliferar. Este tipo de microorganismo se denomina agente infeccioso. Si el microorganismo no produce ningún signo clínico de enfermedad, la infección se denomina asintomática o subclínica. Algunas infecciones subclínicas ocasionan un daño importante, cuando la función del tejido normal se altera considerablemente aparece una enfermedad.

Las enfermedades infecciosas son un estado en que el hospedador infectado muestra disminución en el bienestar general por la infección. Cuando el hospedador interactúa desde el punto de vista inmunitario con un microorganismo, pero permanece asintomático, no se satisface la definición de enfermedad.¹ Anexo 1.

Asepsia:

Se denomina asepsia a la ausencia total de microorganismos patógenos y no patógenos. Los procesos que conducen a la asepsia reciben las siguientes denominaciones:

-Desinfección, proceso por el cual se destruyen la mayoría de los microorganismos patógenos con excepción de las esporas.

-Antisepsia, proceso por el cual se destruyen casi todos los microorganismos patógenos, incluidas algunas esporas.

-Esterilización, proceso que destruye todos los microorganismos, tanto los patógenos como los no patógenos.

Si no se llega a una asepsia integral en el huésped pueden ocurrir las siguientes situaciones: deformidades, trastornos funcionales, disminución de las defensas, alteración de la inmunidad natural por la terapéutica, orificios naturales, superficies y heridas vulnerables por la infección cruzada.

Aislamiento y cuarentena:

Frente a una infección contagiosa las autoridades de salud usan algunas estrategias a su alcance con el fin de detener la diseminación de la infección. Dos de estas estrategias son la Cuarentena y el Aislamiento.

La cuarentena consiste en separar a la persona que, aún sin estar enferma, ha tenido contacto con otras personas que están contagiadas

El aislamiento, a diferencia de la cuarentena, se trata de separar e inmovilizar a personas que tienen una enfermedad contagiosa.

El objetivo principal de ambos es evitar que estas personas se contagien a otras.

 

MEDIDAS DE AISLAMIENTO:

El aislamiento consiste en el control estricto del entorno del paciente que padece una enfermedad infecciosa fácilmente transmisible, en el medio hospitalario, a través de la formación de barreras mediante unas precauciones especiales.

Se separa al paciente enfermo del resto de las personas, exceptuando al personal sanitario y se le coloca en una habitación con condiciones adecuadas con la finalidad de evitar el contagio.

Para una buena praxis en cuanto al aislamiento los profesionales sanitarios deben conocer el objetivo planteándose la siguiente pregunta: ¿Qué se espera lograr aislando al paciente infectado? e identificar el mecanismo de transmisión del agente infeccioso para llegar a prevenir riesgos de transmisión de infecciones entre un paciente y otro, entre el paciente y el equipo de salud y viceversa.

Las medidas para evitar el contagio se dividen en dos grupos:

Precauciones universales:

Son aplicables a todos los pacientes siempre que se prevea un contacto con sangre, fluidos corporales: orina, heces, secreciones, piel no intacta y mucosas.

Consiste en un conjunto de técnicas y procedimientos destinados a proteger al personal que forma el equipo de salud de una posible infección.

Precauciones según la vía de transmisión:

Su finalidad es proteger a todas las personas del hospital, enfermos, trabajadores o visitantes, de los microorganismos transmisibles por un paciente determinado. Además de las precauciones estándar se tiene en cuenta la vía de transmisión de los mismos. Estas precauciones distinguen la transmisión por tres mecanismos: por contacto, por gotas y aéreas.

Precauciones de transmisión por contacto:

Se produce por contacto de la piel del paciente (directo) o de un objeto contaminado (indirecto) con la piel de la persona susceptible de infectarse.

Generalmente basta con extremar las precauciones universales, pero en casos concretos puede ser necesario llevar a cabo las siguientes medidas adicionales:

• Habitación: La habitación debe ser individual y si no es posible, agrupando a los enfermos según cuadros compatibles. Si ninguna de estas dos medidas es posible se consultará con Medicina Preventiva.
• Guantes y manos: basta con usar guantes limpios, no estériles para entrar en la habitación. Antes de salir se retiran los guantes y se lavan las manos cuidando no tocar superficies u objetos contaminados. Durante las curas, se deben cambiar los guantes tras tocar material altamente infectante como heces o el drenaje de la propia herida.
• Bata: se utilizará para entrar en la habitación y se debe retirar antes de salir, procurando que la ropa no toque superficies contaminadas. No se debe colgar nunca una bata encima de otra.
• Traslados: Hay que limitarlos al máximo. Si son inevitables deberán garantizarse las condiciones de aislamiento durante el mismo y su destino.
• Material de cuidados: Se restringe a un solo paciente, si no es posible se utiliza en enfermos con casos compatibles. Si lo anterior fuese imposible se lava y desinfecta antes de usarlo con otros pacientes.

 

Precauciones de transmisión por gotas:

En este caso la transmisión se origina por el contacto de la mucosa o la conjuntiva con gotas de gran tamaño (mayores de 5 micras) que contienen microorganismos. Esto tiene lugar cuando el paciente infectado habla, tose, estornuda y durante ciertas técnicas como el aspirado de secreciones.

Es necesario un contacto estrecho entre la fuente de infección y el huésped receptor para que se produzca este tipo de transmisión ya que las gotas no llegan a alcanzar más de un metro, ni flotan.

Precauciones goticulares:

• Habitación: la habitación deberá ser individual y si no es posible se agrupará a los enfermos según cuadros compatibles. Si ninguna de las acciones anteriores puede llevarse a cabo se separará al paciente enfermo más de un metro de pacientes y familiares.
• Ventilación: sin precauciones especiales.
• Mascarilla: en el caso de que se trabaje a menos de un metro del paciente.
• Traslados: se limitarán al máximo, pero si esto no es posible se le colocará al paciente una mascarilla y se avisará al servicio receptor.

 

Precauciones para la transmisión aérea:

La transmisión aérea se desencadena por la diseminación de gotículas de tamaño menor o igual a 5 micras o de partículas de polvo que contienen el agente infeccioso.

Este tipo de gotas a diferencia de las anteriores, pueden permanecer flotando en el aire durante un tiempo prolongado conteniendo microorganismos, pudiendo llegar a extenderse con las corrientes de aire.

Precauciones aéreas:

• Habitación: debe ser individual. Se controlará que la puerta siempre esté cerrada y el paciente dentro. Si no es posible una habitación individual se agrupará a los enfermos según cuadros compatibles.
• Ventilación: Se mantendrá una presión negativa monitorizada renovando el aire de 6 a 12 veces por hora. El aire contaminado tendrá que desembocar fuera del edificio.
• Protección respiratoria: se aplicará según la susceptibilidad del personal y del tipo de infección.
• Traslados: se limitarán al máximo. Si es inevitable se le colocará al paciente una mascarilla sobre boca y nariz. En todo caso se avisará previamente al servicio receptor.²

 

INFECCIÓN POR SARM:

El Staphylococcus aureus es un patógeno oportunista que infecta principalmente a pacientes sometidos a cirugía o con dispositivos invasivos. Este se encuentra en un 30% en las fosas nasales de adultos sanos, pudiendo colonizar también la piel (sobre todo los pliegues). Es capaz de provocar múltiples infecciones (piel, partes blandas, osteoarticulares, en pacientes sondados).³

Factores de riesgo:

• La edad avanzada.
• La gravedad de la enfermedad.
• El deterioro funcional.
• La hospitalización previa.
• Haber recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro.
• La estancia hospitalaria prolongada.

 

Los índices aumentan en centros de larga duración: residencias, unidades de rehabilitación, media y larga estancia geriátrica y en los grandes discapacitados.

Diagnóstico:

Se evaluarán múltiples muestras de exudado nasal y faríngeo, perineal-perirrectal, respiratorias, úlceras, heridas y urocultivo.

La primera lectura se realizará a las 24h del cultivo. Si no se detectan microorganismos, se prolonga el cultivo 48h para otra lectura posterior.

Tratamiento:

Las principales medidas son locales, realizando una limpieza de las heridas infectadas o la evacuación del pus de las mismas.

Además, es necesaria frecuentemente una antibioterapia. Los más utilizados son: la vancomicina (vía IV en infusión lenta), la teicoplanina (vía IM o IV) y el linezolid.

En el caso de que el paciente sea alérgico a la penicilina y sus derivados el tratamiento se realizará con cotrimoxazol, quinolonas o eritromicina.

Si hay algún motivo (por la toxicidad, alergia, etc.) por el que no se pueda usar vancomicina o teicoplanina, las alternativas no suelen ser tan efectivas. En estos casos se suelen administrar antibióticos asociados, como la rifampicina, fosfomicina o el ácido fusídico.

No obstante, hay gran preocupación de que esta bacteria, finalmente, se vuelva resistente a dichos medicamentos, ya que se utilizan con gran frecuencia.^4-5

Prevención y control del SARM:

Además de las precauciones universales habladas anteriormente, se realizará:

• Aseo paciente:
  • Jabón clorhexidina (Hibiscrub) o povidona yodada (Betadine jabón), de arriba abajo (de cabeza a pies).
  • Diario, especial hincapié con axilas e ingles. Cabello: al menos 3 veces/ semana.
• Visitas:
  • Restringidas, máximo de 2 en 2, han de ser breves, menores de 15: nunca.
  • Bata, lavado manos en la habitación. Mascarilla en aislamiento aéreo.
• Traslados:
  • Restringidos, siempre acompañado.
  • Mascarilla si aislamiento aéreo.
  • Enfermo con ropa limpia, sábana limpia encima de ropa de cama.
  • Todo personal implicado: bata, guantes e informado previamente.
• Superficies, suelos:
  • Limpieza a fondo, lejía al 10%.
  • Material de limpieza de uso exclusivo para cada habitación.
• Secreciones: estricta asepsia en su manipulación.
• Muestra de laboratorio: recipientes bien cerrados e identificados portados en una bolsa.
• Cama, pijama…: bolsa amarilla (en su interior, bolsa hidrosoluble).
• Vajilla: técnicas habituales (el calor del lavavajillas basta).
• Estetoscopio, Hª:
• ECG: aparato exclusivo (cables, electrodos) para ese paciente si no desinfectar.
• Broncoscopia, intubación: protector facial (mascarilla con visera, cubregafas), bata, guantes y gorro.
• Material contaminado: limpiar y desinfectar 10-20’ y valorar la esterilización.
• Desinfección terminal: limpieza minuciosa del techo hacia abajo. Detergente-desinfectante. No fumigación.
• Aislamiento de contacto: todo paciente con SARM.
• Aislamiento aéreo: paciente con SARM en vías respiratorias o grandes superficies cutáneas, equivale al aislamiento de contacto añadiendo la mascarilla.
• Sistema de control: frotis (habitualmente nasal) y cultivo, utilizando una torunda con medio de cultivo por individuo. Ocasionalmente frotis en otras localizaciones (boca, axilas, ingles, HQ).
• Ante un SARM en el medio hospitalario: avisar a medicina preventiva, aislamiento de contacto o aéreo, frotis de control al compañero de cuarto.
• Más de un SARM en el medio: listar todo el personal de la unidad, frotis de control a todo el personal antes de 24h y frotis de control a todos los ingresados.
• Tratamiento del trabajador sanitario portador: mupirocina nasal 3/día en ambas fosas nasales durante 5 días. 3 controles semanales: 1º a las 48h de terminar el ttº. Curación confirmada tras 3 controles negativos.
• Tratamiento del paciente portador: aislamiento + mismo y tratamiento del trabajador sanitario.
• Tratamiento en otras localizaciones: aislamiento, valorar tratamiento según localización y gravedad, realizar controles semanales en todas las localizaciones detectadas, retirar aislamiento según criterio individualizado.
• alta hospitalaria: lo antes que lo permita la situación clínica del paciente, no es preciso esperar hasta la eliminación confirmada de SARM, hacer constar el episodio en historia y en informe de alta.
• Reingreso: avisar a medicina preventiva, al margen del motivo de reingreso⁶.

 

Normas a seguir por parte de los visitantes del paciente:

Toda prevención es poca, así que se deberá explicar a los visitantes una serie de medidas imprescindibles que deben llevar a cabo:

• No más de 2 visitantes por paciente y por el bien mutuo permanecer el menor tiempo posible.
• No dejar entrar a niños, sobre todo aquellos que son menores de 12 años ya que el riesgo de infección es mayor que en un adulto.
• No permanecer, ni pasearse por los pasillos, de este modo, se evita la difusión de gérmenes.
• Mantener cerrada la puerta de la habitación.
• No comer en la habitación, ni traer alimentos/bebidas al paciente ya que la dieta forma parte del tratamiento.
• Evitar ruidos innecesarios.
• Preguntar cualquier duda que tenga al personal sanitario y seguir todas las indicaciones que ellos les indiquen.

 

Mantenimiento y medidas de higiene:

Se ha de tener en cuenta que todo personal encargado del área infectada está involucrado en la seguridad y prevención del proceso infeccioso, por lo que se ha de prestar atención en las actuaciones de todos ellos.

En el caso del personal de limpieza:

• Una vez establecido el aislamiento de contacto:
  • Útiles de limpieza: uso exclusivo de un juego completo, si no es posible se ha de limpiarse con lejía antes de sacarlo y utilizarlo en otra habitación.
  • Guantes y batas en la habitación que se renovarán cada día.
  • Antes de acceder se colocarán guantes y una bata cerrada por detrás.
  • Limpieza de la habitación normal con especial atención en rincones, fisuras y ranuras.
  • El desinfectante fundamental es la lejía mezclada con agua al 10%.
  • Proceder a retirar las medidas de protección individual de la forma correcta.
  • A la salida lavado de manos con jabón desinfectante y secado de ellas con toalla de papel y no de tela.
  • Limpiar el exterior de la habitación al menos 3 veces por turno, insistiendo en pomos y manillas de las puertas.
  • Los residuos han de ir en bolsas rojas directamente de la habitación al contenedor negro del cuarto de basuras.
• Si se establece aislamiento aéreo: completar lo anteriormente citado con mascarillas⁷.

 

CONCLUSIONES

La amplia patología de enfermedades infecciosas que se trata en un hospital obliga a la utilización de una serie de normas.

Se comenzará con el aislamiento como medida terapéutica desde su entrada en urgencias hasta su hospitalización. Se llevarán a cabo las precauciones universales como primera medida de aislamiento.

Los pacientes con enfermedades infecciosas necesitarán los mismos cuidados que el resto de los enfermos además de una atención mayor y más específica.

No se debe descuidar la actitud del personal sanitario frente a estos enfermos, pues el simple hecho de estar aislados les puede causar sentimientos de rechazo, culpabilidad o angustia. Se les explicará los motivos y características del aislamiento al paciente y familia, de forma que comprendan la finalidad del mismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Smelter SC, Bare BG. Brunner y Suddarth. Enfermería médico-quirúrgica. 10ª edición. México. McGraw Hill. 2009;70(2):2331.
2. Bella, A; Introducción a la instrumentación quirúrgica; 3º edición; Zaragoza 2011.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. Accessed April 17, 2011.
4. MedlinePlus. Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) [Sede web].
5. Massachusetts: MedlinePlus; [actualizado el 6 de Septiembre del 2011; acceso 10 de Febrero de 2012]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007261.htm
6. Que YA, Moreillon P. Staphylococcus aureus (including staphylococcal toxic shock). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009: chap 195.
7. Tratamiento del paciente con enfermedades infecciosas.En: Smeltzer SC, Bare BG. Brunner y Suddorth, editores.Enfermería médico-quirúrgica.10ª Ed. México: McGraw Hill; 2004. p 2323-2334.
8. Medicina Preventiva. Precauciones universales. Protocolo UCI Hospital. Royo Villanova, 2007.

 

ANEXO 1

Proceso de infección:

 

ANEXO 2

Normas de higiene personal:

ACCIÓN	OBJETIVOS	MOMENTO ADECUADO DE REALIZARLO	PROCEDIMIENTO
Lavado de manos	– Reducir el número de microorganismos de las manos. -Reducir el riego de transmisión.	-Tras tocar fluidos corporales, objetos contaminados (aunque se estén utilizando guantes). -Entre cambio de guantes. -Antes y después de estar con un paciente. -De manera rutinaria con jabón no antimicrobiano -En situaciones especiales (quirófano) con jabón antimicrobiano.	-Quitarse todo tipo de joyas de las manos antes de empezar. -Colocar las manos debajo del chorro de agua. Dejar que fluya de la zona más contaminada a la menos contaminada. (antebrazosyemas) -Enjuagarse bien las manos haciendo movimientos de fricción por todas las zonas de la mano. -Secarse bien las manos y los antebrazos sin frotar demasiado fuerte.
Recoger cabello largo	-Evitar la contaminación de microorganismos provenientes del cuero cabelludo. -Evitar el transporte de microorganismos adquiridos en pacientes infectados.	Siempre, dentro del ámbito sanitario.	El cabello se debe recoger para evitar que roce con cualquier superficie, colocándose por ejemplo un gorro o coleta.
Precauciones con objetos punzantes	-Evitar no cortarse/pincharse con objetos contaminados.	-Desecharlas siempre después de utilizarlas.	-Tener cuidado especial al usarlos, manipularlos tras su uso, limpiarlos o eliminarlos. -Desecharlas en contenedores específicos

 

Elementos de barrera:

ELEMENTO	OBJETIVO	MOMENTO DE COLOCARLO
Guantes	-Protección de las manos del profesional al realizar actividades con riesgo de infección. -Reduce la posibilidad de trasmisión de microorganismos a los pacientes.	-Para manipular un fluido corporal u objeto contaminado. -En el contacto de mucosas o piel no intacta. -Para realizar actividades rutinarias. – A la hora de recoger muestras biológicas.
Mascarillas	-Disminuir el riesgo de transmisión a través de gotículas respiratorias, así como salpicaduras de fluidos corporales.	-Si existen riesgo de salpicaduras o partículas aéreas de fluido orgánico.
Batas	– Evitar que los microorganismos presentes en el pijama pasen al paciente. -Evitar que el pijama de enfermería se manche.	-Cuando existe riesgo de salpicaduras o pulverizaciones de fluido orgánico. -Seleccionar el tipo según la actividad y cantidad de fluido. -Retirarla lo antes posible y lavar las manos enseguida