Plan de cuidados de enfermería: paciente con disnea en urgencias.

AUTORES

1. Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La disnea es definida como una sensación subjetiva de falta de aire o dificultad respiratoria. Es importante la valoración por parte de un equipo sanitario para encontrar la causa que provoca la aparición de la disnea y poder administrar el tratamiento pertinente. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que acude al servicio de urgencias por presentar disnea. Se han seleccionado los diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería junto las actividades haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC, necesarios para llevar a cabo el plan de cuidado individualizado.

PALABRAS CLAVE

Disnea, anciano de 80 o más años, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

INTRODUCCIÓN

La disnea es definida como una sensación subjetiva de falta de aire o dificultad respiratoria. Es un síntoma complejo de describir puesto que se puede manifestar con sensaciones diferentes, en pacientes con enfermedades respiratorias, en pacientes con enfermedades no respiratorias e incluso en personas sin patología. ¹

Es importante la valoración por parte de un equipo sanitario para encontrar la causa que provoca la aparición de la disnea y poder administrar el tratamiento pertinente. ¹

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que presenta disnea en el servicio de urgencias.

METODOLOGÍA

Se realiza la valoración de enfermería mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Para ello, se recogen los datos a través de entrevista al paciente, de un examen físico y de su historial clínico. Una vez comprendidas las necesidades del paciente, se han seleccionado los diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería junto las actividades haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC, necesarios para llevar a cabo el plan de cuidados individualizado.

 

DATOS GENERALES

– Nombre: Ulises (nombre ficticio)

– Sexo: varón

– Nacimiento: 14/03/1931

– Estado civil: viudo

– Situación laboral actual: jubilado

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Ulises, varón de 89 años, es llevado al servicio de Urgencias de su hospital de referencia, por presentar disnea y agitación. El paciente está institucionalizado en una residencia de la provincia, en la que ha avisado al personal de madrugada por nerviosismo y sensación de falta de aire que le ha despertado. Ulises visitó el servicio de Urgencias hace dos semanas por hematuria, y al alta se le pautó Cefuroxima por datos de infección en análisis de orina. En la actualidad, no clínica relacionada con infección urinaria.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

• Antecedentes médicos:
  • Exfumador.
  • Diabetes mellitus tipo 2, controlada con dieta.
  • Fibrilación auricular.
  • Estenosis aórtica severa.
  • Adenocarcinoma de próstata, portador de sondaje vesical permanente.
  • Múltiples episodios de retención aguda de orina.
  • Hemorragia digestiva alta secundaria a gastritis por AINES.
  • Úlcera duodenal.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • RTU de próstata desobstructiva en 2018.
  • Colecistectomía en 2003.

 

TRATAMIENTO HABITUAL

• Duodart 0.5/0.4 mg en desayuno.
• Furosemida 40 mg en desayuno.
• Bisoprolol 2.5 mg en desayuno y cena.
• Acenocumarol según pauta de hematología.

 

EXPLORACIÓN GENERAL

• Consciente y desorientado en tiempo.
• Palidez mucocutánea.
• Tensión Arterial: 117/67 mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 106 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 26 rpm
• Temperatura axilar: 36.1ºC
• Saturación de O2: 86% basal; 92% con cánulas nasales a 2 litros.
• Glucemia capilar: 125 mg/dl

 

EXPLORACIÓN FÍSICA

• AC: arrítmica, sin presencia de soplos ni extratonos audibles.
• AP: murmullo vesicular disminuido. Presencia de sibilancias y roncus dispersos en ambos hemitórax. Trabajo respiratorio con uso de musculatura accesoria, tiraje.
• Abdomen: peristaltismo conservado, abdomen poco depresible, no refiere dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal, no masas ni visceromeglias.
• Extremidades inferiores: edemas con fóvea hasta mitad de pierna y en zonas de declive hasta la raíz de los muslos. No signos de trombosis venosa profunda.
• No ingurgitación yugular.

 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• ECG: fibrilación auricular a 102 latidos por minuto, QRS estrecho, T negativas de V4 a V6 (presentes en ECG previos).
• Analítica sanguínea:
• Bioquímica: urea 43 mg/dl, creatinina 0,53 mg/dl, proteínas totales 6 g/dl, albúmina 2,55 g/dl, sodio 130 mmol/L, cloro 94 mmolL, calcio 7,7 mg/dl, PCR 11 mg/dl, BNP1799 pg/ml.
• Hemograma: hemoglobina 112 g/l, hematocrito 34%, VCM 89,1 fL, plaquetas 355.000, leucocitos 16.100 (15.300 neutrófilos, 400 linfocitos, 400 monocitos).
• Hemostasia: TO 15,6 seg, P 66%, fibrinógeno 640 mg/dl, resto de parámetros sin alteraciones.
• Gasometría arterial: pH 7.48, pCO2 42 mmHg, pO2 84 mmHg, HCO3 31.3 mmol/L.
• Rx de tórax: cardiomegalia. Derrame pleural bilateral. Infiltrados intersticiales bilaterales.
• Hemocultivos: pendientes de resultado.
• Antígenos de neumococo: pendientes de resultado.
• Frotis gripe: pendientes de resultado.
• Cultivo de esputo: pendientes de resultado.

 

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• Descompensación cardiaca secundaria a infección respiratoria.
• Neumonía viral.

 

TRATAMIENTO

• Cánulas nasales a 2 litros por minuto.
• Reposo en cama.
• Control de diuresis en sondaje vesical permanente.
• Administración en bolo de Furosemida 20 mg vía endovenosa.
• Administración mediante nebulización de Atrovent 500 mcg junto con Ventolin 2.5 mg.
• Administración en bolo de 3 mg de cloruro mórfico diluido en 3 cc de suero salino fisiológico vía endovenosa.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: Ulises presenta palidez mucocutánea, disnea en reposo, sibilancias y roncus, trabajo respiratorio con uso de musculatura accesoria, tiraje. Saturación de oxígeno basal 86%.
• D.C: Saturación de oxígeno mediante cánulas nasales de oxigenoterapia 93%.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

• M.I.: Autónomo en comer y beber. Lleva una dieta equilibrada.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

3. Eliminar por todas vías corporales.

• M.I.: Diuresis y deposiciones de aspecto y frecuencia normal.
• M.D.: No se observan.
• D.C: Portador de un sondaje vesical permanente debido a un adenocarcinoma de próstata.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

• M.I.: Ulises es independiente en movilización. Para la deambulación utiliza un bastón porque refiere sentirse más cómodo y con mayor seguridad.
• M.D.: Durante el ingreso hospitalario tiene prescripción de reposo en cama.
• D.C: No se observan.

5. Necesidad de dormir y descansar.

• M.I.: Refiere dormir 7h por la noche y una hora tras comida. Refiere sentirse descansado.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

• M.I.: Autónomo en vestirse y desvestirse. Elige la ropa de forma adecuada.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

• M.I.: Afebril.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

• M.I.: Piel íntegra. Normohidratado.
• M.D.: Habitualmente necesita ayuda parcial para la ducha, durante su estancia en el hospital precisará realización de higiene en cama con ayuda parcial por presencia de disnea y prescripción de reposo en cama.
• D.C: No se observan.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: Desorientado en tiempo y agitado.
• D.C: No se observan.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

• M.I.: No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.
• M.D.: No se observan.
• D.C: Portador de audífono en oído izquierdo.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: No se observan.
• D.C: Jubilado.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

• M.I.: No se observan.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

• M.I.: Muestra interés en conocer datos acerca de su diagnóstico y evolución.
• M.D.: No se observan.
• D.C: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ^{2, 3, 4}

00032 Patrón respiratorio ineficaz

• Factores relacionados: disminución de la energía.
• Características definitorias: disnea, falta de aliento.
• Resultados NOC:
• 403 Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
• 802 Estado de los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
• Intervenciones NIC:
• 3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
• Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
• Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
• Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
• Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
• Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
• Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
• Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
• 3350 Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas.
• Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
• Palpar para ver si le expansión pulmonar es igual.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

00010 Déficit de autocuidado, uso del WC.

• Factores relacionados: disnea.
• Características definitorias: Incapacidad para llegar hasta el WC.
• Resultados NOC
• 310 Cuidados personales: uso del inodoro: capacidad para utilizar el inodoro.
• Intervenciones NIC
•  1804 Ayuda con los autocuidados: aseo: ayudar a otra persona en las eliminaciones.
• Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
• Ayudar al paciente en el aseo / cuña / cuña de fractura / orinal a intervalos especificados.
• Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
• Disponer intimidad durante la eliminación.
• Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.

00092 Intolerancia a la actividad

• Factores relacionados: prescripción de reposo en cama.
• Características definitorias: disnea.
• Resultados NOC
• 5 Tolerancia de la actividad: respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
• Intervenciones NIC
• 180 Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
• Determinar las limitaciones físicas del paciente.
• Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente / ser querido.
• Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
• Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
• Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular.
• Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.

00108 Déficit de Autocuidado, baño / higiene

• Factores relacionados: debilidad, reposo en cama.
• Características definitorias: Incapacidad para llegar al baño, realización de higiene.
• Resultados NOC
• 301 Cuidados personales: baño: capacidad para limpiar el propio cuerpo.
• 305 Cuidados personales: higiene: capacidad para mantener la higiene personal.
• Intervenciones NIC
• 1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
• Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
• Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

00155 Riesgo de caídas

• Factores de riesgo: alteración del estado mental, agitación, enfermedad aguda.
• Resultados NOC:
• 1912 Caídas
• Intervenciones NIC:
• 6490 Prevención de caídas
• Colocar los objetos al alcance del paciente para evitar la realización de esfuerzos.
• Utilizar barandillas laterales para evitar caídas de la cama.
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
• 6654 Vigilancia: seguridad
• Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
• Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

CONCLUSIÓN

Tras la administración del tratamiento farmacológico el paciente se mantiene estable hemodinámicamente, aunque persiste cierto tiraje subcostal. Dada la sintomatología y los criterios de sospecha de neumonía viral que presenta se decide ingreso en planta de medicina interna, para continuar con tratamiento farmacológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nuevo González JA. Sánchez Sendín D. Segado Soriano A. Maganto Sancho A. Disnea. Insuficiencia respiratoria. Medicine Elsevier. 2015; 11 (88): 5229-5235.
2. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
3. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.