Protocolo de derivación y aplicación del tratamiento de puntos gatillo miofasciales mediante punción seca.

AUTORES

1. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
2. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
3. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
4. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.
5. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

La punción seca ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diversas patologías y síndromes que presentan dolor. El objetivo del presente trabajo es describir un protocolo de derivación y ejecución del tratamiento de punción seca. El tratamiento con punción seca y su protocolización permite que todos los profesionales realicen la técnica cumpliendo las mismas normas, consiguiendo que siempre se haga de forma segura, además contribuye a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes cumpliendo con las normativas que resguardan la seguridad de los mismos.

PALABRAS CLAVE

Punto gatillo miofascial, punción seca, respuesta de espasmo local.

ABSTRACT

Dry needling has proven to be effective in treating various pathologies and syndromes that present pain. The objective of this study is to describe a protocol for the derivation and execution of the dry needling treatment. The treatment with dry needling and its protocolization allows all professionals to carry out the technique complying with the same standards, ensuring that it is always done safely, it also contributes to improving the health status and quality of life of patients by complying with the regulations that protect their safety.

KEY WORDS

Myofascial trigger point, dry needling, local twitch response.

INTRODUCCIÓN

El dolor de origen musculoesquelético es el motivo más común en la consulta de rehabilitación. Aunque su prevalencia puede variar en función de la región y de la edad de los pacientes, esta se encuentra en torno a un 85-93%. Dentro de los cuadros dolorosos de origen miofascial, uno de los más frecuentes es el dolor proveniente de los puntos gatillo miofasciales (PGM) ^1-3.

El dolor de origen musculoesquelético es el motivo más común en la consulta de rehabilitación. Aunque su prevalencia puede variar en función de la región y de la edad de los pacientes, esta se encuentra en torno a un 85-93%. Dentro de los cuadros dolorosos de origen miofascial, uno de los más frecuentes es el dolor proveniente de los puntos gatillo miofasciales (PGM) ^1-3. Simons y cols en 1999 definieron los PGM como “zona hiperirritable localizada en una banda tensa de un músculo esquelético que genera dolor con la compresión, la distensión, la sobrecarga o la contracción del tejido, que generalmente responde con un dolor referido que es percibido en una zona alejada de la original” ⁴. Para la evaluación de estos PGM contamos con la elastografía ecográfica, la resonancia magnética y la palpación de la banda tensa que se puede hacer mediante palpación plana o palpación en pinza ^5,6. En el momento de palpar la banda tensa o realizar la punción seca (PS), el músculo puede sufrir una contracción rápida de las fibras musculares que conforman esa banda, a esta contracción se la denomina respuesta de espasmo local (REL) ^7,8.

Está aceptado el concepto de que el dolor no es obligatoriamente un problema del tejido, el dolor lo puede generar el cerebro cuando sospecha la existencia de un peligro⁹, por lo que se debe hacer un abordaje global del paciente, siendo la PS una técnica coadyuvante para el tratamiento de los PGM.

La PS está recogida dentro de los tratamientos de fisioterapia invasiva, ya que implica la introducción de una aguja con uso terapéutico.

El objetivo del presente artículo es describir un protocolo de derivación y ejecución del tratamiento de punción seca.

POBLACIÓN DIANA / EXCEPCIONES:

El objetivo de la PS es “inhibir” los síntomas que el PGM está generando a ese nivel o a distancia, para conseguir así, la relajación refleja de dicho músculo. Es una técnica levemente dolorosa en el momento y puede persistir dolor post-punción.

El objetivo es tratar esta zona de contractura máxima (PGM), mediante la introducción de una aguja, en ese PG. Esto hace que el sistema nervioso central comience un proceso de regeneración del músculo dañado de forma que llegan más nutrientes, y si la PS ha sido acertada, el músculo se relaja en su totalidad y desaparecen síntomas como el dolor local y el dolor referido.

No se emplea ningún agente químico y es importante distinguirla de otras técnicas invasivas en las que se infiltra alguna sustancia.

Se podría realizar en todos los pacientes que presenten PGM y el abordaje mediante el tratamiento conservador no ha sido efectivo.

Se puede tratar cualquier patología que curse con dolor miofascial tanto a nivel local como a distancia. Como, por ejemplo:

– Tendinopatías.

– Lesiones deportivas musculares.

– Dorsalgias.

– Lumbalgias.

– Cervicalgias.

– Artrosis.

– Lesiones de hombro.

– Dolores de cabeza y cráneo.

La técnica de la PS tiene algunos riesgos y complicaciones que debemos evitar a la hora de realizarla (tabla 1).

Además de estos riesgos, debemos tener en cuenta las contraindicaciones (relativas y absolutas) que presenta la técnica (tabla 2).

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES.

DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INDICACIÓN DE PUNCIÓN SECA.

Para el acceso de los pacientes que requieran este tratamiento, deberán contar previamente con la evaluación y el diagnóstico del médico rehabilitador, quién realizará la derivación al servicio de rehabilitación de la forma habitual, indicando en la pauta de tratamiento la prescripción de punción seca.

EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO (Véase Anexo I).

La PS consiste en la introducción en el cuerpo de una aguja a través de la piel, sin la inyección ni la extracción de ninguna sustancia o fluido, es decir, utilizando sólo el estímulo mecánico de la aguja y los efectos que este estímulo provoca en el sujeto, con el objetivo de tratar diferentes patologías. Aunque, a la técnica se le van descubriendo cada vez un mayor número de indicaciones, hasta ahora, su mayor desarrollo se está produciendo en el tratamiento del SDM, que constituye su principal campo de actuación.

El fisioterapeuta deberá contar con una formación específica en Punción Seca.

Existen diferentes modalidades de PS para el tratamiento de los PGM, que podrían clasificarse de diversas maneras atendiendo a diferentes criterios, sin embargo, el criterio clasificatorio que se utiliza más habitualmente es la profundidad de la punción o, mejor dicho, el hecho de que la aguja llegue al PGM o se quede en los tejidos suprayacentes.

Según este criterio, las diferentes modalidades de PS pueden clasificarse en dos categorías:

1. Técnicas de PSS, en las que la aguja no llega al PGM.

La técnica se inicia con la introducción de la aguja entre 5 y 10 mm en los tejidos suprayacentes al PGM para dejarla allí 30 segundos. Si cuando se retira la aguja, persiste la hiperalgesia del PGM, se vuelve a introducir, dejándola 2-3 minutos, y luego se comprueba la persistencia o la desaparición de la hiperalgesia.

La aplicación de la técnica distingue entre pacientes más o menos sensibles: poco respondedores, muy respondedores y extremadamente respondedores. Trata de evitar ser demasiado agresivos con los que responden bien a la técnica, ya que una estimulación demasiado intensa les podría hacer empeorar

Baldry recomienda hacer una sesión semanal, o en días alternos si el dolor es muy intenso. Habitualmente, cada vez deberían durar más los efectos de cada sesión, lo que permitirá, a partir de la tercera sesión, dar de alta al paciente o disminuir la frecuencia de los tratamientos. Se utiliza la misma dosificación en los casos de dolor crónico de larga evolución, pero es posible que se tenga que repetir el tratamiento cada 4-8 semanas, por un tiempo indefinido. Si el tratamiento no logra resultados satisfactorios en las primeras tres sesiones, se recomienda revisar tanto el diagnóstico como el método terapéutico empleado. Una de las ventajas de la PSS es la elevación inmediata del umbral de dolor, lo que permite la aplicación de tratamientos manuales mejor tolerados y, consecuentemente, con más posibilidades de éxito. Es decir, la PSS es una buena aliada de los tratamientos manuales, con los que es conveniente asociarla.

2. Técnicas de PSP en las que la aguja atraviesa el PGM.

Consiste en la entrada y salida rápida al PGM, produciendo una REL y evitando que la aguja no esté en la fibra muscular sino en el tejido celular subcutáneo cuando se produce el espasmo. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL. La respuesta de espasmo local es una contracción involuntaria de un músculo; suele considerarse indicativa de haber pinchado en una zona con PGM, por lo tanto, es de esperar que asegure el éxito en la punción.

En cuanto a los efectos de la PS encontramos varias consideraciones:

• La práctica de la PS profunda es más efectiva que la superficial para el tratamiento del dolor asociado a PGM¹⁰.
• La PS no solo reduce el dolor en la zona donde se realiza dicha técnica, sino que hay una reducción del dolor y sensibilidad generalizada ^11-13.
• Estudios consideran la posibilidad de una relación entre la PS y el sistema inhibitorio descendente y sistema límbico^14,15.
• La PS modifica el entorno químico de los PG activos, parece reducir la cantidad de sustancias algógenas como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P, la serotonina ^16-18.
• La provocación de la REL hace disminuir la cantidad de esas sustancias en el músculo y que disminuye el ruido electromiográfico en la placa motora¹⁹.
• La PS tiene un principal objetivo en cuanto a su aplicación para el dolor de PGM activados y es una función analgésica²⁰.

RECOMENDACIONES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El profesional deberá usar sus manos libres de joyas, anillos, pulseras, reloj y/o accesorios.

La higiene de manos se debe realizar siempre antes y después del procedimiento de punción según las recomendaciones de la OMS²¹ y como todo procedimiento con uso de material cortopunzante, se debe utilizar guantes.

Materiales necesarios:

• Agujas de punción seca (se sugiere contar con dos medidas 0,30×0,25 y 0,30×0,40).
• Guantes.
• Solución antiséptica (alcohol 70% o clorhexidina al 2%).
• Algodón y gasas estériles.
• Receptáculo para material cortopunzante.
• Cloruro de etilo.
• Lápiz dermográfico.

Pasos a seguir para una correcta ejecución (descripción de la técnica):

1. La punción seca se realizará tras la realización de la anamnesis, evaluación identificación de posibles banderas rojas o contraindicaciones relativas y la explicación del procedimiento al paciente que se certificará por la firma del consentimiento informado. El cual será archivado en conjunto con la ficha del paciente y podrá ser revocado en cualquier momento.
2. Se identificarán los puntos de punción, marcándolos con el lápiz dermográfico, con el paciente siempre en la posición seleccionada para la correcta realización del procedimiento. Se identificará el PGM con el dedo palpador, luego se trazarán 2 o 3 líneas perpendiculares entre ellas que permitan proyectarlas e identificar en su inserción al PGM.
3. Seleccione las agujas que se van a utilizar y colócalas sobre una superficie limpia y despejada.
4. Lávese las manos y colóquese guantes. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
5. Limpie la piel de la zona a puncionar. Aplique el alcohol en la gasa y describa 2-3 círculos excéntricos. Una vez se ha desinfectado la zona, no se puede volver a palpar para definir el sitio de punción.
6. Seleccione la aguja, abra el envase de manera que pueda sacar la aguja sin contaminarla.
7. Realice el procedimiento de punción con técnica aséptica y según condición del paciente.
8. Deseche la aguja de acuerdo con las recomendaciones para la manipulación de material corto punzante en un recipiente diseñado para ello según las recomendaciones de la autoridad sanitaria.

La PS está recogida dentro de los tratamientos de fisioterapia invasiva, ya que implica la introducción de una aguja con uso terapéutico. Por ello, para la práctica de la técnica es importante tener en cuenta ciertos aspectos entre los que destacan:

• El paciente tiene que saber los riesgos de la técnica, así como tener una educación por parte del terapeuta acerca de la técnica.
• El paciente debe firmar un documento donde declara que ha sido informado y accede al procedimiento.
• El clínico debe tener la formación necesaria para el empleo de ésta.
• El clínico debe tener en cuenta las contraindicaciones de ésta.
• El clínico debe respetar las medidas de higiene.

En conclusión, la PS es una herramienta muy útil para el tratamiento de los PGM, aunque no deja de ser otra opción terapéutica. Debemos tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de la técnica, ya que además ésta pertenece al grupo de las técnicas invasivas.

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